Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Choroba związana z IgG4

Streszczenie

  • Definicja: Przewlekłe zaburzenie autoimmunologiczne, które może dotyczyć różnych narządów. W wyniku choroby dochodzi do postępującego zwłóknienia i stwardnienia zaatakowanych narządów.
  • Częstość występowania: Rzadko. Dokładna chorobowość nie jest znana.
  • Objawy: Zależnie od zajętych narządów. Często zajęty jest pęcherzyk żółciowy. Częsta (bezobjawowa) limfadenopatia, u 40% objawy astmy i alergii. W dalszym przebiegu możliwa znaczna utrata masy ciała.
  • Wyniki: W zależności od zajętych narządów.
  • Diagnostyka: Połączenie typowych wyników badań histopatologicznych, klinicznych, serologicznych i radiologicznych. Podwyższony poziom IgG4 w surowicy.
  • Leczenie: W zależności od dotkniętego narządu, wczesne leczenie glikokortykoidami (ewentualnie rytuksymab), aby zapobiec postępującemu włóknieniu i nieodwracalnemu zanikaniu czynności narządu. W niektórych przypadkach (np. bezobjawowa limfadenopatia) możliwa jest obserwacja wyczekująca.

Informacje ogólne

Definicja

  • Choroba związana z podklasą 4 immunoglobuliny G (IgG4-Related Disease — IgG4-RD) jest chorobą ogólnoustrojową o podłożu immunologicznym, charakteryzującą się stanem zapalnym i postępującym włóknieniem, które może wystąpić w różnych narządach.
  • Choroba może wpływać na prawie wszystkie narządy ciała.
  • Bardzo różne objawy kliniczne, dlatego prawdopodobnie jest rozpoznawana znacznie za rzadko.
    • poza tym choroba stosunkowo „nowa“
  • Częste postacie1
    • autoimmunologiczne zapalenie trzustki typu 1 lub autoimmunologiczne zapalenie trzustki związane z IgG4
    • stwardniające zapalenie dróg żółciowych związane z IgG4
    • powiększona ślinianka lub stwardniające zapalenie ślinianki
    • orbitopatia
    • zwłóknienie zaotrzewnowe
  • Zazwyczaj początkowo dobra reakcja na glikokortykosteroidy.

Częstość występowania

  • Chorobowość nie jest dokładnie znana.
  • Dotąd bardzo rzadko diagnozowana, ale prawdopodobnie również nierozpoznawana w wielu przypadkach.
  • Zdaje się dotykać nieco częściej mężczyzn w średnim wieku.
    • Dotyczy to zwłaszcza autoimmunologicznego zapalenia trzustki typu 1, zwłóknienia zaotrzewnowego i cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek związanego z IgG4.
    • Zapalenie ślinianki, zapalenie gruczołu łzowego i zapalenie tarczycy występują nieco częściej u kobiet.
  • Może występować również u dzieci2.
    • U dzieci częściej występują orbitopatie.

Etiologia i patogeneza

  • etiologii
    • Istnieje coraz więcej dowodów na to, że jest to zaburzenie autoimmunologiczne.
    • Ważną rolę w rozwoju choroby odgrywają przypuszczalnie cytotoksyczne limfocyty T z grupy CD4+.
  • Prawdopodobnie istnieją genetyczne czynniki ryzyka, takie jak określone podtypy HLA3.
  • Palenie tytoniu wydaje się być czynnikiem ryzyka rozwoju choroby1. 
  • Nie wiadomo jeszcze, czy nasilenie choroby jest takie samo u mężczyzn i kobiet.
  • Patologie
    • Wspólne cechy chorych narządów to guzowata opuchlizna, naciek limfoplazmocytarny bogaty w IgG4-dodatnie komórki plazmatyczne, mniej lub bardziej wyraźne włóknienie o typowym kolistym kształcie i podwyższona liczba eozynofili.
    • Masywne nasączanie miąższu i żył przez komórki odpornościowe może prowadzić do powstawania guzów lub zarostowego zapalenia żył w narządach dotkniętych chorobą1,3.
  • Immunoglobulina (G4)
    • Podwyższony poziom IgG4 występuje również w populacji ogólnej (u 5%); w zdecydowanej większości przypadków osoby te są zdrowe4.
    • IgG4 u osób zdrowych stanowi jedynie około 5% całkowitego stężenia IgG.
    • Podwyższone wartości IgG4 w surowicy są wykrywalne u około 60% pacjentów z chorobą związaną z IgG4. Jest to wynik nieswoisty, ponieważ podwyższony poziom IgG4 w surowicy występuje również w innych chorobach5.
  • Patogeneza nie jest w pełni wyjaśniona.
    • prawdopodobnie wieloczynnikowa i złożona
    • W patogenezie biorą udział zarówno limfocyty B, jak i limfocyty T.
    • Limfocyty T zdają się odgrywać ważną rolę, zwłaszcza limfocyty CD4+ i pęcherzykowe limfocyty T pomocnicze.
    • Prawdopodobnie obecnych jest kilka autoantygenów.

Choroby sklasyfikowane jako choroby związane z IgG4

  • Autoimmunologiczne zapalenie trzustki (typ 1)
  • Przerostowe zapalenie opony twardej
  • Idiopatyczne cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek z hipokomplementemią
  • Zapalny guz rzekomy (obejmujący oczodoły, płuca, nerki lub inne narządy)
  • Zapalny tętniak aorty
  • Zespół Mikulicza (dacryosialoadenopathia atrophicans)
  • Wieloogniskowa fibroskleroza
  • Choroba Ormonda (idiopatyczne zwłóknienie zaotrzewnowe)
  • Zapalenie tkanki przyaortalnej
  • Zapalenie tarczycy Riedla
  • Stwardniające zapalenie krezki

Czynniki predysponujące

  • Zakażenia
    • Przypuszczalnie u osób z predyspozycją genetyczną zakażenie wywołuje zaburzenie tolerancji immunologicznej, a w konsekwencji trwałą odpowiedź immunologiczną.
  • Czynniki genetyczne
    • dotąd prawie niezbadane
    • Wydaje się, że niektóre podtypy HLA występują częściej u pacjentów3.

ICD-10

  • Na razie choroba nie ma własnego kodu ICD-10
  •  
  • K83.8 Inne określone choroby dróg żółciowych
  • K86.9 Choroba trzustki, nieokreślona
  • E06.5 Zapalenie tarczycy przewlekłe, inne
  • K11.8 Inne choroby gruczołów ślinowych (w tym choroba Mikulicza)

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Chorobę rozpoznaje się na podstawie połączenia typowych wyników badań histopatologicznych, klinicznych i serologicznych1,3:
    • opuchlizna narządów lub masa
    • podwyższony poziom IgG4
      • Dwie trzecie pacjentów ma podwyższony poziom IgG4 w surowicy.
        Niewielki odsetek pacjentów pomimo typowych zmian histologicznych ma prawidłowy poziom IgG46.
    • Wyniki badania histopatologicznego
      • W tkance dotkniętej chorobą występuje naciek limfoplazmocytarny, głównie przez komórki plazmatyczne IgG4. W większości przypadków rozpoznawalne jest jednoczesne włóknienie.
  • W celu ostatecznego rozpoznania choroby dostępne powinny być wszystkie trzy wyniki.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Choroba może obejmować jeden lub więcej narządów5.
  • Objawy zależą od chorego narządu. 
    • Choroba może dotyczyć niemal każdego narządu.
  • U pacjentów występuje często podostra guzowata opuchlizna chorych narządów lub rozlane powiększenie narządu (np. trzustki)3.
  • U 60–90% pacjentów choroba obejmuje kilka narządów.
  • Często występuje limfadenopatia.
  • 40% pacjentów ma astmę i objawy alergii1.
  • Ogólny stan fizyczny we wczesnej fazie jest zazwyczaj dobry.
  • W przebiegu choroby może dojść do znacznej utraty masy ciała (9–14 kg), zanim zostanie ona rozpoznana.
    • Utrata masy ciała jest często spowodowana zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki (w wyniku autoimmunologicznego zapalenia trzustki): chorzy nie mogą już odpowiednio wchłaniać pokarmu, a tym samym nie mogą przyjmują wystarczającej ilości składników odżywczych i kalorii1.
  • Rozpoznanie w wielu wypadkach następuje przypadkowo, na podstawie wyników badań radiologicznych lub histologicznych.
  • Zidentyfikowano 4 główne typy kliniczne:
    1. choroba trzustki, wątroby i dróg żółciowych
    2. zwłóknienie zaotrzewnowe i/lub zapalenie aorty
    3. choroba ograniczona do głowy i szyi
    4. klasyczny zespół Mikulicza z ogólnoustrojowym ujawnieniem choroby

Badanie fizykalne

  • Limfadenopatia1
    • Bezobjawowa limfadenopatia występuje np. u 80% pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem trzustki.
    • Może to być początkowe lub jedyne ujawnienie się choroby.
    • Z reguły występuje w kilku miejscach. Węzły chłonne nie są tkliwe i gumowate w dotyku.
  • Astma lub objawy alergii u ok. 40% chorych
  • W większości przypadków gorączka nie występuje. 
  • Autoimmunologiczne zapalenie trzustki7
  • stwardniające zapalenie dróg żółciowych związane z IgG4
    • Występuje u ponad 70% pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem trzustki.
    • możliwe pomylenie z rakiem przewodów żółciowych
  • Zajęcie gruczołów ślinowych i łzowych
    • zwłaszcza ślinianki przyuszne i podżuchwowe
    • dość częste w chorobach związanych z IgG4, zwłaszcza w autoimmunologicznym zapaleniu trzustki
    • obrzęk gruczołów ślinowych
    • W przeciwieństwie do zespołu Sjögrena, pacjenci z zajęciem gruczołów związanym z IgG4 rzadziej doświadczają objawu suchości (np. suchość oczu, suchość w ustach).
  • Zapalenie gruczołu łzowego oraz zapalna orbitopatia
    • często obustronne zajęcie gruczołów łzowych
    • Często przybiera postać guza rzekomego oczodołu.
  • Zwłóknienie zaotrzewnowe
    • najczęstsza postać IgG4-RD
    • prawdopodobnie najczęstsza przyczyna „idiopatycznego“ zwłóknienia zaotrzewnowego
    • częsta infestacja aorty
  • Zapalenie aorty i zapalenie okołoaortalne
    • IgG4-RD może spowodować niezakaźne zapalenie aorty.
  • Zajęcie naczyń krwionośnych u 15–25% pacjentów
  • Zaburzenie tarczycy
  • Choroby płuc i opłucnej
    • Mogą przebiegać bezobjawowo lub z objawami takimi jak kaszel, krwioplucie, duszność, zapalenie opłucnej i ból w klatce piersiowej.
    • Objawy mogą przypominać sarkoidozę.
  • Choroba nerek
    • Jest rzadsza niż inne wyżej wymienione ujawnienia choroby.
    • Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek jest najczęstszym wewnątrznerkowym ujawnieniem choroby związanej z IgG4, choć często przebiega bezobjawowo.
  • Możliwy jest również udział innych narządów, np. skóry, wątroby, OUN i innych1. 

Badanie uzupełniające

  • IgG4 w surowicy
    • Podwyższone stężenie IgG4 w surowicy jest wykrywalne u 60–70% pacjentów z IgG4-RD, ale nie jest swoiste dla IgG4-RD8.
    • wartość graniczna: IgG4 w surowicy powyżej 135 mg/dl9
  • CRP i OB
    • Białko C-reaktywne i szybkość opadania erytrocytów u pacjentów mogą być stale podwyższone lub utrzymywać się w normie5.

Diagnostyka specjalistyczna

  • Diagnostyka obrazowa1,3,6
    • Badania obrazowe są przydatne nie tylko do odróżnienia choroby związanej z IgG4 od rozpoznań różnicowych, takich jak nowotwory złośliwe.
    • Badanie PET może być uzasadnione, gdy trzeba ocenić rozprzestrzenianie się choroby i odpowiedź na leczenie8.
  • Biopsja
    • Badanie histopatologiczne wykazuje zapalenie limfoplazmocytarne, a badanie immunohistochemiczne ujawnia znaczny odsetek IgG4-dodatnich komórek plazmatycznych3.
    • Inne typowe wyniki badań to zwłóknienie o kształcie wirowatym (przypominające plecionkę) i zarostowe zapalenie żył, w którym naciekające komórki plazmatyczne zamykają światło żyły9.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Potrzebne doprecyzowanie rozpoznania przez specjalistę
  • Specjalizacja zależy od obrazu klinicznego.

Leczenie

Cele terapii

  • Złagodzenie objawów
  • Zahamowanie postępu choroby

Ogólne informacje o leczeniu

  • Dotychczas nie ma prawie żadnych randomizowanych badań kontrolowanych dotyczących leczenia IgG4-RD5-6.
  • Nie wszystkie objawy wymagają natychmiastowego leczenia.
    • Limfadenopatia jest np. często bezobjawowa, wystarczy obserwacja. 
  • Glikokortykosteroidy jako opcja leczenia
    • np. 0,6 mg prednizolonu/kg m.c./dobę przez 2–4 tygodnie, a następnie stopniowe zmniejszanie dawki przez 2 miesiące do dawki podtrzymującej 2,5-5 mg/d3.
    • Czas trwania terapii podtrzymującej nie jest dokładnie określony.
    • Większość pacjentów dobrze reaguje na glikokortykosteroidy, przynajmniej początkowo.
    • Dobra odpowiedź oznacza złagodzenie objawów, zmniejszenie guza lub powiększenia narządu, usprawnienie czynności narządu i często obniżenie poziomu IgG4 w surowicy.
    • Po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu glikokortykosteroidów często zdarzają się nawroty.
  • Leczenie rytuksymabem: powoduje spadek stężenia IgG43.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Do tej pory jest tylko niewiele doniesień na temat przebiegu choroby.

Powikłania

  • Nasilające się zapalenie może prowadzić do dalszego włóknienia dotkniętych narządów, a w konsekwencji do dalszego pogorszenia ich czynności.

Rokowanie

  • Możliwa jest samoistna poprawa.
  • Często jednak zdarzają się nawroty. 
    • w przypadku wcześniejszej terapii steroidowej: nawroty u 24% pacjentów
    • bez wcześniejszej terapii steroidowej: nawroty u 42% pacjentów
    • W zależności od narządu dotkniętego chorobą, wskaźnik nawrotów może być wyższy nawet po leczeniu, np. w przypadku autoimmunologicznego zapalenia trzustki.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Quellen

Literatur

  1. Moutsopoulos HM, Fragoulis GE, Stone JH. Diagnosis and differential diagnosis of IgG4-related disease. UpToDate, last updated August 18, 2022. www.uptodate.com
  2. Karim F, Loeffen J, Bramer W, et al. IgG4-related disease: a systematic review of this unrecognized disease in pediatrics. Pediatr Rheumatol Online J. 2016;14(1):18. Published 2016 Mar 25. doi:10.1186/s12969-016-0079-3 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Stone JH, Zen Y, Deshpande V. IgG4-related disease. N Engl J Med 2012; 366:539-551. DOI: 10.1056/NEJMra1104650. www.nejm.org
  4. Sah RP, Chari ST. Serologic issues in IgG4-related systemic disease and autoimmune pancreatitis. Curr Opin Rheumatol. 2011 Jan;23(1):108-13. PMID: 21124093 PubMed
  5. Kubo K, Yamamoto K. IgG4-related disease. Int J Rheum Dis. 2016;19(8):747-62. doi:10.1111/1756-185X.12586 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, et al. International Consensus Guidance Statement on the Management and Treatment of IgG4-Related Disease. Arthritis Rheumatol. 2015;67(7):1688-1699. doi:10.1002/art.39132 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Kamisawa T, Funata N, Hayashi Y, et al. A new clinicopathological entity of IgG4-related autoimmune disease. J Gastroenterol. 2003;38(10):982-984. doi:10.1007/s00535-003-1175-y pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH. IgG4-related disease. Lancet 2015; 385:1460. PubMed
  9. Hisanori U, Kazuichi O, Shigeyuki K, Hiroki T, Hiroshi G, et al. The Research Program for Intractable Disease by the Ministry of Health, Labor and Welfare (MHLW) Japan. (2021) The 2020 revised comprehensive diagnostic (RCD) criteria for IgG4-RD, Modern Rheumatology, 31:3, 529-533, DOI: 10.1080/14397595.2020.1859710 www.tandfonline.com
  10. Wang L, Zhang P, Zhang X, et al. Sex disparities in clinical characteristics and prognosis of immunoglobulin G4-related disease: a prospective study of 403 patients. Rheumatology (Oxford). 2019;58(5):820-830. doi:10.1093/rheumatology/key397 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autor

  • Laura Morshäuser, dr n. med., lekarz, Karlsruhe
E065; K118; K838; K869
Choroba związana z IgG4
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Przewlekłe zaburzenie autoimmunologiczne, które może dotyczyć różnych narządów. W wyniku choroby dochodzi do postępującego zwłóknienia i stwardnienia zaatakowanych narządów.
Medibas Polska (staging)
Choroba związana z IgG4
/link/548cd6526437407bb65f769ce63272f8.aspx
/link/548cd6526437407bb65f769ce63272f8.aspx
choroba-zwiazana-z-igg4
SiteDisease
Choroba związana z IgG4
K.Reinhardt@gesinform.de
j.mroz@konsylium24.pl
pl
pl
pl