Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Makrocytoza

Informacje ogólne

Definicja

  • Makrocytoza oznacza powiększenie erytrocytów w stopniu przekraczającym prawidłową wartość. Takie erytrocyty nazywa się makrocytami.
  • O makrocytozie mówimy, gdy średnia objętość krwinki czerwonej (MCV) przekracza 100 fl (femtolitrów) przy prawie normalnym stężeniu hemoglobiny1.
  • Stężenie hemoglobiny może być również zmniejszone, wówczas mówimy o niedokrwistości makrocytarnej.
  • Przyczyny i częstość występowania makrocytozy są różne w zależności od populacji.
  • Chociaż makrocytoza jest często związana z niedokrwistością, najczęstszą przyczyną u osób starszych jest niedoczynność tarczycy1-2.

Częstość występowania

  • Uważa się, że współczynnik chorobowości wynosi około 3% w populacji ogólnej3.

Patofizjologia

  • Przyczyny makrocytozy można ogólnie podzielić na megaloblastyczne i niemegaloblastyczne3-4.
  • Mechanizmy powodujące makrocytozę nie są w pełni znane, a rozróżnienie między mechanizmami megaloblastycznymi i niemegaloblastycznymi może wydawać się nieco arbitralne. Na razie stanowi ono jednak pomocną koncepcję rozróżniania głównych przyczyn makrocytozy.
  • Procesy megaloblastyczne
    • Charakteryzują się makroowalocytami i hipersegmentowanymi neutrofilami w badaniu rozmazu krwi, które nie występują w niemegaloblastycznych procesach makrocytarnych.
    • Komórki prekursorowe erytrocytów (tj. retikulocyty) są większe niż dojrzałe erytrocyty, ponieważ niedobór kwasu foliowego i witaminy B12 powoduje nieprawidłowości syntezy RNA i DNA. To z kolei przyczynia się do wzrostu stężenia homocysteiny i kwasu metylomalonowego w surowicy5.
  • Procesy niemegaloblastyczne
    • Obecne są okrągłe makrocyty lub makroretikulocyty.
    • Przyczyną może być wiele różnych mechanizmów.

Rozważania diagnostyczne

Strategia diagnostyczna

  • Czy występuje niedokrwistość?
  • Ile wynosi MCV (średnia objętość krwinek czerwonych)?
  • Podwyższony poziom retikulocytów?
    • Makrocytoza ze zwiększoną liczbą retikulocytów wskazuje na utratę krwi lub hemolizę.
  • Jaki jest ogólny stan fizyczny pacjenta?

ICD-10

  • D75.8 Inne określone choroby krwi i narządów krwiotwórczych
  • R71 Nieprawidłowości dotyczące krwinek czerwonych

Diagnostyka różnicowa

Makrocytoza megaloblastyczna

Niedobór witaminy B12

  • Przy niedokrwistości złośliwej utrata komórek okładzinowych w żołądku prowadzi do zmniejszonego wydzielania czynnika wewnętrznego, a tym samym zmniejszonego wchłaniania witaminy B12.
  • Niedokrwistość złośliwa najczęściej powstaje wskutek autoimmunologicznego zanikowego zapalenia żołądka. Rzadsze przyczyny to zapalenie żołądka wywołane przez Helicobacter pylori lub zespół Zollingera-Ellisona.
  • Mogą występować parestezje w wyniku neuropatii obwodowej, ścisłej diety wegańskiej, zaniedbania społecznego lub z powodu gwałtownej biegunki.
  • W badaniu lekarskim można stwierdzić ataksję, zmniejszoną propriocepcję i upośledzone odczuwanie drgań. Może również występować zapalenie jamy ustnej lub zapalenie języka.
  • Tylko 10% pacjentów z niedoborem witaminy B12 ma niedokrwistość8.

Niedobór kwasu foliowego

  • Często spowodowany niedożywieniem lub zaburzeniem wchłaniania. Niedobór kwasu foliowego występuje ponadto u 35% pacjentów z alkoholizmem i niedokrwistością makrocytarną.
  • Niektóre leki mogą prowadzić do niedoboru kwasu foliowego: metotreksat, 5-fluorouracyl, hydroksymocznik, trimetoprim/sulfametoksazol, fenytoina9. Inne mogą utrudniać wchłanianie: metformina, cholestyramina10.
  • Oznaczanie kwasu foliowego w surowicy jest mniej wiarygodne niż oznaczanie zawartości kwasu foliowego w erytrocytach11.

Leki na HIV

  • Leczenie zakażenia HIV inhibitorami odwrotnej transkryptazy prowadzi niekiedy do makrocytozy, ponieważ wpływają one na wytwarzanie DNA, co może wywołać zmiany megaloblastyczne.
  • U większości pacjentów przyjmujących takie leki występuje makrocytoza bez niedokrwistości. Leczenie nie jest konieczne12.

Retikulocytoza

  • Ostra lub przewlekła utrata krwi może prowadzić do retikulocytozy.
  • Czy w rodzinie występują zaburzenia hematologiczne, np. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, dziedziczna sferocytoza, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej?
  • U biegaczy wytrzymałościowych makrocytoza może wystąpić w wyniku hemolizy13.
  • W przypadku wystąpienia hemolizy może dojść do hepatosplenomegalii lub innych objawów fizycznych.
  • W badaniu rozmazu krwi są wykrywalne zhemolizowane erytrocyty.

Inne przyczyny

  • Zanikowe zapalenie żołądka
  • Zaburzenie wchłaniania jelitowego
  • Leki przeciwpadaczkowe — w przypadku niedoboru kwasu foliowego
  • Pierwotne zaburzenia szpiku kostnego
  • Nadużywanie tlenku azotu (gaz rozweselający)
    • inaktywowana witamina B1214
  • Zaburzenia dziedziczne

Makrocytoza niemegaloblastyczna

Nadużywanie alkoholu

  • Nierzadko jest przyczyną makrocytozy.
  • W tym przypadku makrocytoza jest częściej spowodowana toksycznym działaniem alkoholu niż wtórnym niedoborem kwasu foliowego spowodowanym alkoholizmem.
  • Abstynencja od alkoholu prowadzi do szybkiej normalizacji MCV15.

Dysfunkcja szpiku kostnego

  • U osób starszych zaburzenia mieloproliferacyjne są częstszymi przyczynami makrocytozy i niedokrwistości niż u osób młodszych.
  • Chociaż przyczyn można domyślać się już na podstawie badania rozmazu krwi obwodowej, rozpoznanie wymaga również biopsji szpiku kostnego.

Inne przyczyny

Przyczyny błędnego rozpoznania

  • Zimne aglutyniny
    • Erytrocyty skupiają się razem, przez co wydają się powiększone w morfologii krwi16.
  • hiperglikemia
    • Krew hiperglikemiczna jest bardziej stężona, a gdy zostanie rozcieńczona w celu oznaczenia MCV, komórki pęcznieją bardziej niż przeciętnie, co sprawia, że wynik jest fałszywie podwyższony17.
  • Znaczna leukocytoza
    • Może prowadzić do przeszacowania wielkości komórek18.

Wywiad lekarski

Ważne pytania

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

Badania specjalistyczne

  • Deficyty neurologiczne (niedokrwistość złośliwa)
    • ataksja?
    • propriocepcja?
    • odczuwanie drgań?

Badanie uzupełniające

W gabinecie lekarza rodzinnego

U specjalisty

  • Aspirat szpiku kostnego?

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku niejasnego rozpoznania

Quellen

Literatur

  1. Kaferle J, Strzoda CE. Evaluation of macrocytosis. Am Fam Physician 2009; 79: 203-8. www.aafp.org
  2. Colon-Otero G, Menke D, Hook CC. A practical approach to the differential diagnosis and evaluation of the adult patient with macrocytic anemia. Med Clin North Am 1992; 76: 581-97. PubMed
  3. Seppä K, Heinilä K, Sillanaukee P, Saarni M. Evaluation of macrocytosis by general practitioners. J Stud Alcohol 1996; 57: 97-100. PubMed
  4. Savage DG, Ogundipe A, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Etiology and diagnostic evaluation of macrocytosis. Am J Med Sci 2000; 319: 343-52. PubMed
  5. Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine determinations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies. Am J Med 1994; 96: 239-46. PubMed
  6. Seppä K, Laippala P, Saarni M. Macrocytosis as a consequence of alcohol abuse among patients in general practice. Alcohol Clin Exp Res 1991; 15: 871-6. PubMed
  7. Kaptan K, Beyan C, Ural AU, et al. Helicobacter pylori-is it a novel causative agent in Vitamin B12 deficiency? Arch Intern Med 2000; 160: 1349-53. PubMed
  8. Chui CH, Lau FY, Wong R, et al. Vitamin B12 deficiency-need for a new guideline. Nutrition 2001; 17: 917-20. PubMed
  9. Moran RG, Keyomarsi K. Biochemical rationale for the synergism of 5-fluorouracil and folinic acid. NCI Monogr 1987; 5: 159-63. PubMed
  10. Ortiz Z, Shea B, Suarez Almazor M, Moher D, Wells G, Tugwell P. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev, issue 2, 2000. The Cochrane Library
  11. Phekoo K, Williams Y, Schey SA, Andrews VE, Dudley JM, Hoffbrand AV. Folate assays: serum or red cell? J R Coll Physicians Lond 1997; 31: 291-5. PubMed
  12. Geené D, Sudre P, Anwar D, Goehring C, Saaïdia A, Hirschel B. Causes of macrocytosis in HIV-infected patients not treated with zidovudine. Swiss HIV Cohort Study. J Infect 2000; 40: 160-3. PubMed
  13. Dang CV. Runner's anemia. JAMA 2001; 286: 714-6. Journal of the American Medical Association
  14. Miller MA, Martinez V, McCarthy R, Patel MM. Nitrous oxide "whippit" abuse presenting as clinical B12 deficiency and ataxia. Am J Emerg Med 2004; 22: 124. American Journal of Emergency Medicine
  15. Maruyama S, Hirayama C, Yamamoto S, et al. Red blood cell status in alcoholic and non-alcoholic liver disease. J Lab Clin Med 2001; 138: 332-7. PubMed
  16. Gloster ES, Strauss RA. More on spurious red blood cell parameters. Am J Clin Pathol 1985; 84: 775-6. PubMed
  17. van Duijnhoven HL, Treskes M. Marked interference of hyperglycemia in measurements of mean (red) cell volume by Technicon H analyzers. Clin Chem 1996; 42: 76-80. PubMed
  18. Francis DA, Francis JL, Roath OS. Improved assessment of haemoglobin and red cell indices in blood samples with high white cell counts. Med Lab Sci 1985; 42: 285-6. PubMed
  19. Chui CH, Lau FY, Wong R, et al. Vitamin B12 deficiency-need for a new guideline. Nutrition 2001; 17: 917-20. PubMed
  20. Mahmoud MY, Lugon M, Anderson CC. Unexplained macrocytosis in elderly patients. Age Ageing 1996; 25: 310-2. PubMed
  21. Suh JR, Herbig AK, Stover PJ. New perspectives on folate catabolism. Annu Rev Nutr 2001; 21: 255-82. PubMed

Autoren

  • Heidrun Bahle, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
D758 Inne; R71
Makrocytose; Vergrößerung der Erythrozyten; Mittleres korpuskuläres Volumen; MCV; Megaloblastäre Makrozytose; Vitamin-B12-Mangel; Folsäuremangel; Alkoholabusus; Alkoholismus
Makrocytoza
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Makrocytoza oznacza powiększenie erytrocytów w stopniu przekraczającym prawidłową wartość. Takie erytrocyty nazywa się makrocytami. O makrocytozie mówimy, gdy średnia objętość krwinki czerwonej (MCV) przekracza 100 fl (femtolitrów) przy prawie normalnym stężeniu hemoglobiny1.
Medibas Polska (staging)
Makrocytoza
/link/d2ddc034e071492db478028d6ba5c9f0.aspx
/link/d2ddc034e071492db478028d6ba5c9f0.aspx
makrocytoza
SiteProfessional
Makrocytoza
K.Reinhardt@gesinform.de
ja.mroz@konsylium24kardymowicz@bonnierhealthcare.pl
pl
pl
pl