Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (HHT), choroba Rendu-Oslera-Webera

Streszczenie

  • Definicja: Autosomalnie dominująca choroba układowa z angiodysplazją i skłonnością do krwawień.
  • Częstość występowania: Współczynnik chorobowości w Europie: 1 na 5000–8000.
  • Objawy: Pierwszym objawem w wieku szkolnym jest samoistne i nawracające krwawienie z nosa, a następnie teleangiektazje i w niektórych wypadkach uszkodzenia narządów.
  • Wyniki badań: Teleangiektazje i objawy spowodowane przeciekami naczyniowymi w wątrobie, płucach i/lub mózgu.
  • Diagnostyka: Rozpoznanie na podstawie 4 kryteriów Curaçao: krwawienie z nosa, teleangiektazje, zmiany narządowe i dodatni wywiad rodzinny.
  • Leczenie: Badania przesiewowe w kierunku malformacji naczyniowych wątroby, płuc i mózgu oraz odpowiednie leczenie. Doustne podawanie kwasu traneksamowego w przypadku nawracających krwawień z nosa.

Informacje ogólne

Definicja

  • Synonimy:
    • dziedziczne, krwotoczne rozszerzenie naczyń włosowatych
    • wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (HHT)
  • Dziedziczona autosomalnie dominująco choroba naczyń krwionośnych prowadząca do dysplazji.
    • skłonność do krwawień z błon śluzowych nosa, przewodu pokarmowego, płuc lub dróg moczowych
  • Rozpoznanie na podstawie 4 kryteriów Curaçao1:
    1. Krwawienie z nosa
    2. teleangiektazje
    3. uszkodzenia narządów
    4. dodatni wywiad rodzinny
  • Na ogół dobre rokowanie2
    • zwiększona śmiertelność w przypadku malformacji tętniczo-żylnych w płucach, wątrobie lub mózgu3

Częstość występowania

  • Różny współczynnik chorobowości na świecie
    • Ameryka Północna bardzo rzadko, współczynnik chorobowości 1:100 0002
    • często na Karaibach, współczynnik chorobowości około 1:10004
      • stąd nazwa kryteriów — Curaçao
    • w Europie współczynnik chorobowości 1:5000–1:80002
  • Prawdopodobnie bardzo duża liczba niezgłoszonych przypadków z łagodnymi objawami
  • Nie ma różnicy między płciami5
  • Pierwsze ujawnienie choroby często w młodym wieku dorosłym

Etiologia i patogeneza

  • Choroba układowa z rozsianą angiodysplazją, charakteryzująca się teleangiektazjami i skłonnością do krwawień6
  • Dziedziczenie autosomalne dominujące z istotnymi różnicami fenotypowymi 
  • Dotychczas znane są 2 geny7:
    • HHT typ 1 (HHT1): w przypadku mutacji endogliny na chromosomie 9q34
    • HHT typ 2 (HHT2): w przypadku mutacji ALK-1 (activin receptor like kinase 1) na chromosomie 12q31
    • U wielu pacjentów nie występuje mutacja tych genów, więc odpowiedzialne muszą być inne loci genowe8.
  • Penetracja kliniczna 97%2
  • Wariant homozygotyczny śmiertelny

Patofizjologia

  • Rozwój teleangiektazji i tętniaków w odgraniczonych obszarach
  • Obszary niedotknięte chorobą wykazują normalną architekturę naczyniową.
  • Przypuszczalnie początkowe uszkodzenie naczynia krwionośnego, po którym następuje nieodpowiednia naprawa, prowadzi do typowych zmian w postaci ektazji naczyniowej.
  • Wada genetyczna prowadzi do zaburzeń tworzenia białek niezbędnych do naprawy śródbłonka9.
  • Skłonność do krwawień powstaje w wyniku miejscowego osłabienia ściany naczynia.
  • Malformacje tętniczo-żylne (arteriovenous malformations — AVM)
    • U 50% pacjentów z HHT występuje AVM w płucach10.
    • Ponad 1/3 ma AVM w wątrobie11. 

Malformacje naczyniowe mózgu

  • W badaniu obrazowania czaszki metodą rezonansu magnetycznego przy początkowej diagnostyce 23% pacjentów z malformacjami naczyniowymi mózgu12
    • naczyniaki żylne, naczyniaki jamiste i malformacje tętniczo-żylne, często mnogie13
    • Niebezpieczne są przede wszystkim tętniaki (krwotok podpajęczynówkowy)14.

Malformacje naczyniowe płuc

  • Płucne przetoki tętniczo-żylne stwarzają ryzyko zatorów mózgu.
  • Małe skrzepliny żylne często powstają w warunkach fizjologicznych, są jednak zatrzymywane przez sieć naczyń włosowatych w płucach.
  • W przypadku przetoki tętniczo-żylnej zator może bez przeszkód przedostać się z tętnicy płucnej do żyły płucnej, ominąć sieć naczyń włosowatych i dotrzeć do tętnic mózgowych.
    • Następstwem jest zawał lub przemijający atak niedokrwienny (TIA).
  • Malformacja tętniczo-żylna sama w sobie może być również miejscem powstawania skrzeplin.
  • Możliwy jest też ropień mózgu z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych lub bez niego15.
    • Materiał zakaźny z pęcherzyków płucnych przedostaje się do naczyń mózgowych przez przetokę tętniczo-żylną.

Czynniki predysponujące

  • Dodatni wywiad rodzinny

ICD-10

  • I78 Choroby naczyń włosowatych
    • I78.0 Dziedziczne, krwotoczne rozszerzenie naczyń włosowatych

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Rozpoznanie na podstawie kryteriów Curaçao:
    • pewne przy spełnieniu co najmniej trzech kryteriów
    • możliwe, jeśli spełnione są dwa kryteria
    • mało prawdopodobne przy spełnieniu co najwyżej jednego kryterium1,16
  1. Krwawienie z nosa: samoistne i nawracające
  2. Teleangiektazje: mnogie w charakterystycznych miejscach, takich jak wargi, jama ustna, palce, nos
  3. Uszkodzenia narządów: np teleangiektazje w przewodzie pokarmowym lub malformacje tętniczo-żylne w płucach, wątrobie, mózgu, rdzeniu kręgowym
  4. Wywiad rodzinny: co najmniej jeden krewny 1. stopnia z HHT

Diagnostyka różnicowa

  • Inne postacie teleangiektazji
    • zespół CREST
    • łagodna dziedziczna teleangiektazja
    • zespół Louis-Bar (zespół ataksja-teleangiektazja)
  • Krwawienia bez towarzyszących teleangiektazji

Wywiad lekarski

  • U większości pacjentów pierwsze objawy pojawiają się w wieku szkolnym.
    • U 75% pacjentów objawy występują w wieku około 25 lat.
    • Prawie 100% ma objawy między 40. a 50. rokiem życia.
  • Najczęstszy objaw u dzieci to krwawienia z nosa — szczególnie podejrzane w nocy6
  • Pojawienie się teleangiektazji przeważnie jeden rok po pierwszym wyraźnym krwawieniu z nosa13
    • przede wszystkim twarz, usta, język, nozdrza, dłonie i stopy 
    • najczęściej mnogie
    • Teleangiektazje mogą być obciążeniem psychicznym z powodu swojego wyglądu.
  • Rzadko silne krwawienia, lecz przy nawracających niewielkich krwawieniach — przewlekła niedokrwistość 
  • Duże malformacje naczyniowe w płucach mogą powodować duszność i zwiększone zmęczenie.
  • Migrena
    • Do 50% pacjentów choruje na migrenę z aurą17.

Badanie fizykalne

  • Teleangiektazje = nieodwracalnie rozszerzone naczynia włosowate
    • typowo <5 mm>
      IMG_20161222_091902.jpg
      Pałeczkowatość palców
    • można zlikwidować, przyciskając szklaną szpatułką
    • zlokalizowane bezpośrednio pod skórą lub w błonie śluzowej przewodu pokarmowego, oddechowego lub moczowego
    • barwa od jasnoczerwonej do fioletowej
    • przede wszystkim na twarzy, dłoniach i stopach
      Morbus_Osler_01.jpg
      Teleangiektazje w chorobie Rendu-Oslera-Webera
  • Oznaki niedokrwistości, takie jak bladość lub duszność?
  • Sinica, palce pałeczkowate i czerwienica 
    • w przypadku malformacji naczyniowych z przetokami w płucach

Badanie uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

Diagnostyka specjalistyczna

  • Dalsza diagnostyka zależy od stopnia zaawansowania choroby.
  • Ponieważ pacjenci są często bardzo młodzi, należy zwrócić szczególną uwagę na narażenie na promieniowanie.
  • Zalecenia do badań przesiewowych w przypadku potwierdzonego lub podejrzewanego rozpoznania18
  • Badania przesiewowe w kierunku AVM płuc 
    • echokardiografia „pęcherzykowa“
      • test do wykrywania przecieku za pomocą wstrzyknięcia mieszaniny soli fizjologicznej z maleńkimi pęcherzykami
    • w przypadku wyniku dodatniego zalecane TK klatki piersiowej
  • Badania przesiewowe w kierunku AVM mózgu
    • obrazowanie czaszki metodą rezonansu magnetycznego u każdego pacjenta
  • Badania przesiewowe w kierunku AVM wątroby
    • badanie USG Doppler
  • Jeśli wszystkie badania przesiewowe dadzą wynik prawidłowy, należy je powtórzyć za 5 lat.
  • Badanie genetyczne
    • mutacja u 80% pacjentów, w genie endogliny lub w genie Alk1
  • Zajęcie układu pokarmowego
    • od 35. roku życia co najmniej 1 raz w roku oznaczanie Hb
    • Jeśli poziom Hb nie odpowiada nasileniu krwawienia z nosa, zalecane jest badanie endoskopowe przewodu pokarmowego pod kątem krwawień utajonych.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku podejrzenia lub rozpoznania HHT skierowanie na wstępne badania przesiewowe

Leczenie

Cele terapii

  • Informacja o obrazie klinicznym
    • możliwe tylko leczenie objawowe
  • Ew. zwalczanie niedokrwistości
  • Ew. zabieg chirurgiczny, w celu uniknięcia poważnych powikłań

Ogólne informacje o leczeniu

  • U wielu chorych nie ma potrzeby leczenia.
  • Spowodowana krwawieniem niedokrwistość występuje często; niektórzy pacjenci wymagają uzupełniania żelaza i/lub przetaczania krwi.
  • AVM płucne stwarzają ryzyko trwałych deficytów neurologicznych w wyniku zatorów paradoksalnych, a AVM czaszkowe zagrażają krwotokami, co wymaga wczesnego rozpoznania i interwencji13.
  • W rzadkich, ale poważnych przypadkach może być wymagany zabieg chirurgiczny.

Leczenie farmakologiczne

  •  Kwas traneksamowy
    • hamuje fibrynolizę

Leczenie chirurgiczne

Krwawienie z nosa

  • Zapobieganie poprzez nawilżające maści do nosa
  • Przeciwdziałanie tradycyjnym sposobem poprzez ucisk, ew. tamponadę, ew. elektrokoagulację, ew. ablację laserową
    • w ciężkich przypadkach dermoplastyka (zastąpienie błony śluzowej nosa błoną śluzową jamy ustnej) lub całkowite zamknięcie jamy nosowej metodą Younga

Teleangiektazje

  • W przypadku nawracających krwawień lub stygmatyzującego oddziaływania — leczenie metodą chirurgii laserowej

Większe malformacje naczyniowe

  • Wskazania do zabiegu zależą od umiejscowienia i wielkości malformacji.
    • Leczeniem z wyboru jest zwykle embolizacja przy użyciu cewnika.
    • w przewodzie pokarmowym preferowane leczenie farmakologiczne (estrogeny i gestageny) 

Malformacje naczyniowe w wątrobie

  • Zachowawcze leczenie farmakologiczne możliwego nadciśnienia wrotnego lub niewydolności serca z wysokim rzutem
  • Leczenie chirurgiczne z wysokim odsetkiem powikłań
    • embolizacja naczyń krwionośnych: m.in. zawał wątroby
    • przeszczep wątroby: m.in. odrzucenie narządu

Inne aspekty

  • Ciąża
    • Kobiety z HHT mogą normalnie przechodzić ciążę i poród.
    • Przez zajściem w ciążę należy koniecznie wykonać badania przesiewowe w kierunku AVM płuc i w razie potrzeby zastosować leczenie18.
  • Leczenie przeciwkrzepliwe
    • To leczenie niemal zawsze prowadzi do cięższych i częstszych krwawień z nosa i z przewodu pokarmowego.
    • konieczna dokładna ocena ryzyka i korzyści
    • Choroba Rendu-Oslera-Webera nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia przeciwkrzepliwego w postaci doustnej.
  • Profilaktyka przy użyciu antybiotyków
    • Jest zalecana u wszystkich pacjentów z malformacją tętniczo-żylną płuc ze względu na ryzyko zatorowości paradoksalnej i ropni mózgu.
      • Wskazana przed wszystkimi zabiegami, w których może wystąpić bakteriemia, zwłaszcza zabiegami stomatologicznymi19.
      • zalecenie zgodne z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia: amoksycylina + kwas klawulanowy, w przypadku alergii na penicylinę — klindamycyna19
  • Aktywność sportowa
    • Pacjenci z HHT mogą uprawiać sport jak wszyscy inni, należy jednak unikać nurkowania ze względu na ryzyko krwawienia z nosa.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Skłonność do krwawień często nasila się z wiekiem. Dotyczy to krwawienia z nosa oraz krwawień z innych układów narządów13.
  • U 1/3 pacjentów objawy ograniczają wykonywanie codziennych czynności.

Powikłania

  • Krwawienia
  • Ropnie mózgu
  • Udar
  • Niewydolność serca z wysokim rzutem w przypadku przecieku wątrobowego
  • Nadciśnienie płucne

Rokowanie

  • Bez badań przesiewowych i leczenia mediana oczekiwanej długości życia skraca się o 3–7 lat18.
  • Dzięki badaniom przesiewowym i odpowiedniemu leczeniu normalna długość życia18

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Illustrationen

IMG_20161222_091902.jpg
Trommelschlegelfinger (mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Erich Ramstöck)
Typical_Skin_Telangiegtasia_in_Adult_HHT_Patient2.jpg
Typische Teleangiektasien bei einem Patienten mit M. Osler (Quelle: Wikimedia).
Morbus_Osler_01.jpg
Teleangiektasien bei M. Osler (Quelle: Sand M, Sand D, Thrandorf C. Cutaneous lesions of the nose. Head Face Med 2010).

Quellen

Literatur

  1. Shovlin CL, Guttmacher AE, Buscarini E, et al: Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu- Osler-Weber syndrome). Am J Med Genet 2000 Mar 6; 91(1): 66-7. PubMed
  2. Lessnau KD. Osler-Weber-Rendu Disease (Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia). Medscape, last updated Mar 26, 2018. emedicine.medscape.com
  3. Giordano P, Lenato GM, Suppressa P, et al. Hereditary hemorrhagic telangiectasia: arteriovenous malformations in children. J Pediatr Health CareOrthop B 2013; 163(1): 179-86. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Westermann CJ, Rosina AF, De Vries V, et al. The prevalence and manifestations of hereditary hemorrhagic telangiectasia in the Afro-Caribbean population of the Netherlands Antilles: a family screening. Am J Med Genet A 2003; 116(4): 324-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 9th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2015.
  6. Shovlin CL, Guttmacher AE, Buscarini E, Faughnan ME, Hyland RH, Westermann CJJ et al. Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber syndrome). Am J Med Genet 2000; 91: 66 - 7. PubMed
  7. Letteboer TG, Mager JJ, Snijder RJ et al. Genotype-phenotype relationship in hereditary haemorrhagic telangiectasia. J Med Genet 2006; 43: 371-7. PubMed
  8. Richards-Yutz J, Grant K, Chao EC, et al. Update on molecular diagnosis of hereditary hemorrhagic telangiectasia. Hum Genet 2010; 128(1): 61-77. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Govani FS, Shovlin CL. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: a clinical and scientific review. Eur J Hum Genet 2009; 17: 860-71. PubMed
  10. van Gent MW, Post MC, Snijder RJ, et al. Real prevalence of pulmonary right-to-left shunt according to genotype in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia: a transthoracic contrast echocardiography study. Chest 2010; 138:833. PubMed
  11. McDonald JE, Miller FJ, Hallam SE, et al. Clinical manifestations in a large hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT) type 2 kindred. Am J Med Genet 2000; 93:320. PubMed
  12. Fulbright RK, Chaloupka JC, Putman CM, Sze GK, Merriam MM, Lee GK et al. MR of hereditary hemorrhagic telangiectasia: prevalence and spectrum of cerebrovascular malformations. Am J Neuroradiol 1998; 19: 477 - 84. PubMed
  13. Shovlin C, Ganesan V. Hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu syndrome). UpToDate, last updated Oct 08, 2014. UpToDate
  14. Román G, Fisher M, Perl DP, Poser CM. Neurological manifestations of hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber disease): report of 2 cases and review of the literature. Ann Neurol 1978; 4: 130 - 44. PubMed
  15. Dong SL, Reynolds SF, Steiner IP. Brain abscess in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia: case report and literature review. J Emerg Med 2001; 20: 247 - 51. PubMed
  16. Shovlin CL, Jackson JE, Bamford KB, et al. Primary determinants of ischaemic stroke/brain abscess risks are independent of severity of pulmonary arteriovenous malformations in hereditary haemorrhagic telangiectasia. Thorax 2008; 63:259. PubMed
  17. Steele JS, Nath PU, Burn J, Porteous MEM. An association between migrainous aura and hereditary haemorrhagic telangiectasia. Headache 1993; 33: 145 - 8. PubMed
  18. Kroon S, Snijder RJ, Faughnan ME, et al. Systematic screening in hereditary hemorrhagic telangiectasia: a review. Curr Opin Pulm Med 2018; 24(3): 260-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  19. Shovlin C, Bamford K, Wray D. Post-NICE 2008: Antibiotic prophylaxis prior to dental procedures for patients with pulmonary arteriovenous malformations (PAVMs) and hereditary haemorrhagic telangiectasia.. Br Dent J 2008; 205(10): 531-3. www.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Fuchizaki U, Miyamori H, Kitagawa S, Kaneko S, Kobayashi K. Hereditary haemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler- Wber disease). Lancet 2003; 362: 1490-4. PubMed
  21. Pick A, Deschamps C, Stanson AW. Pulmonary arteriovenous fistula: presentation, diagnosis and treatment. World J Surg 1999; 23: 1118 - 22. PubMed
  22. Faughnan ME, Palda VA, Garcia-Tsao G et al. International Guidelines for the Diagnosis and Management of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. J Med Genet 2009, 29. juni (Epub ahead of print). www.ncbi.nlm.nih.gov
  23. Kjeldsen AD, Vase P, Green A. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: a population-based study of prevalence and mortality in Danish patients. J Intern Med 1999; 245: 31-9. PubMed

Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
I78; I780
Oslers sykdom; osler; hereditær hemoragisk telangiektasi; telangiektasi; teleangiektasi; mb osler; hereditær hemoragisk telangiektasi (hht), oslers sykdom
Osler-Weber-Rendu; Morbus Osler; Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie; Teleangieektasien; Angiodysplasien; arteriovenöse Malformationen; Epistaxis
Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (HHT), choroba Rendu-Oslera-Webera
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Autosomalnie dominująca choroba układowa z angiodysplazją i skłonnością do krwawień. Częstość występowania: Współczynnik chorobowości w Europie: 1 na 5000–8000.
Medibas Polska (staging)
Choroba Rendu-Oslera-Webera
/link/80005bd75630446aa83a7e2af59c4ddb.aspx
/link/80005bd75630446aa83a7e2af59c4ddb.aspx
choroba-rendu-oslera-webera
SiteDisease
Choroba Rendu-Oslera-Webera
K.Reinhardt@gesinform.de
j.mroz@konsylium24.pl
pl
pl
pl