Informacje ogólne
Definicja
- Sekcję opracowano na postawie tego źródła1
- Przewlekła choroba spowodowana nadmiernym wydzielaniem hormonu wzrostu (GH), głównie przez gruczolaki przysadki mózgowej.
- Stymulowana przez GH nadprodukcja insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF-1) prowadzi do rozwoju wieloukładowej choroby o wielu objawach klinicznych.
Częstość występowania
- Rzadka choroba
- Współczynnik chorobowości
- U ok. 5–10 pacjentów na 100 000 mieszkańców.
- Zapadalność
- Rocznie ok. 0,3-0,4 nowych przypadków na 100 000 mieszkańców
- wiek
- średni wiek w momencie rozpoznania: 40–45 lat
- Rozpoznanie jest jednak stawiane średnio z ok. 7–10-letnim opóźnieniem.2
- płeć
- Stosunek liczby kobiet do mężczyzn około 1:13
Etiologia i patogeneza
etiologii
- Najczęstszą przyczyną (> 95%) jest gruczolak przysadki wydzielający GH.1
- Gruczolaki wydzielające GH stanowią ok. 8–16% hormonalnie czynnych gruczolaków przysadki.
- Rzadsze przyczyny (łącznie < 5%) to:>1
- nadprodukcja hormonu uwalniającego GH (GH-RH) przez:
- guz podwzgórza
- guz neuroendokrynny (płuco, trzustka).
- ektopowa produkcja GH z powodu guza jamy brzusznej lub guza układu krwiotwórczego
- choroby dziedziczne
- mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza (MEN) typu 1
- zespół Carneya
- zespół McCune'a-Albrighta
- rodzinna akromegalia.
- nadprodukcja hormonu uwalniającego GH (GH-RH) przez:
Patogeneza
- GH jest odpowiedzialny za wzrost na długość w dzieciństwie, spadek wydzielania GH w wieku dorosłym z zachowanym efektem metabolicznym (wpływ anaboliczny na metabolizm białek i kości, wpływ lipolityczny).
- W oddziaływaniu GH pośredniczy polipeptyd IGF-1.4
- U ok. 80% syntezy IGF-1 w wątrobie
- również synteza w tkankach pozawątrobowych (kości, mięśnie, nerki)
- Receptory IGF-1 ulegają wszechobecnej ekspresji, w wyniku czego kompleksowe procesy proliferacyjne i metaboliczne są uruchamiane przez IGF-1.4
Obraz kliniczny
Wpływy ośrodkowe spowodowane gruczolakiem przysadki mózgowej
- Ośrodkowy układ nerwowy
- Ból głowy, utrata ostrości wzroku (hemianopsja dwuskroniowa), deficyty w obrębie nerwów czaszkowych (nerwy czaszkowe III, IV, VI)
- Czynności przysadki mózgowej
- niewydolność gonadotropowa (rzadkie miesiączkowanie/zatrzymanie miesiączki, uderzenia gorąca, zaburzenia erekcji, utrata libido)
- hiperprolaktynemia (mlekotok)
- niewydolność tyreotropowa i kortykotropowa możliwa, ale rzadka
Wpływ obwodowy spowodowane nadprodukcją GH/IGF-1
-
Tkanka łączna/skóra
Akromegalia, powiększone dłonie- Pogrubienie skóry, powiększone dłonie i stopy, pogrubione rysy twarzy, powiększenie nosa, wysokie czoło, pogrubienie warg, makroglosja, pogłębienie głosu, zespół cieśni nadgarstka, łojotok, nadpotliwość
- Zęby/szczęki
- Prognatyzm (wysunięcie dolnej szczęki) i makrognatyzm (powiększenie szczęki) z wadą zgryzu, zwiększony rozstaw zębów
Akromegalia, typowe powiększenie rozstawu zębów
- Prognatyzm (wysunięcie dolnej szczęki) i makrognatyzm (powiększenie szczęki) z wadą zgryzu, zwiększony rozstaw zębów
- Kości/stawy
- Gigantyzm w dzieciństwie (przed zamknięciem chrząstek nasadowych), bez zmian wzrostu u dorosłych, dolegliwości stawowe spowodowane artropatią przerostową (kolana, kostki, biodra, kręgosłup).
- organomegalia
- Tarczyca, serce, wątroba, płuca, nerki, prostata
- Zaburzenia sercowo-naczyniowe
- nadciśnienie tętnicze, przerost lewej komory, dysfunkcja rozkurczowa, zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca
- Drogi oddechowe
- Układ pokarmowy
- uchyłkowatość, polipy z możliwym zwiększonym ryzykiem raka jelita grubego
- Tarczyca
- rozlane wole wieloguzkowe (eutyreoza)
- Metaboliczne
- insulinooporność, cukrzyca, hipertriglicerydemia, hiperkalcuria, hiperfosfatemia
ICD-10
- E22 Nadczynność przysadki
- E22.0 Akromegalia i gigantyzm przysadkowy
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Podejrzenie akromegalii na podstawie objawów i obrazu klinicznego
- Postawienie rozpoznania na podstawie badań laboratoryjnych
- IGF-1 w surowicy (podwyższone w akromegalii)
- Test supresji GH poprzez doustne obciążenie glukozą (w akromegalii GH nie poddaje się supresji)
- Wykrywanie guzów za pomocą MRI przysadki mózgowej
rozpoznaniach różnicowych
- Uwarunkowany rodzinnie wysoki wzrost
- Konstytucyjnie pogrubiałe okolice akralne
wywiadzie lekarskim
- Objawy zwykle rozwijają się powoli, a okres utajenia do momentu rozpoznania wynosi kilka lat
- W ok. 40% pacjentów zostało zdiagnozowanych raczej przypadkowo przez lekarzy/dentystów lub podczas badań rentgenowskich
- Możliwe objawy akromegalii:
- powiększenie okolic akralnych (86%)
- zmiany w obrębie szczęki i twarzoczaszki (74%)
- nadpotliwość (48%)
- bóle stawów (46%)
- ból głowy (40%)
- cechy hipogonadyzmu (38%)
- zaburzenia widzenia (26%)
- zmęczenie (26%)
- przyrost masy ciała (18%)
- mlekotok (9%).
Badanie fizykalne
- ciśnienia krwi
- masa ciała
- przyrost
- Wygląd zewnętrzny
- Rysy twarzy: pogrubiałe, wysokie czoło, pogrubiałe usta
- Szczęka, pozycja zębów, język: wysunięta żuchwa z wadą zgryzu, przerwy między zębami, makroglosja
- Okolice akralne: wystające brwi i kości policzkowe, powiększony nos, powiększone palce dłoni i stóp.
- Skóra
- zgrubiała, nadpotliwość, łojotok
- Stawy
- Ograniczenia czynnościowe
- Oczy
- zwężenie pola widzenia
- Tarczyca
- powiększona
- neurologia
- Psychika
Uzupełniające badania lekarskie ogólne
Testy laboratoryjne
- Oznaczanie IGF-1 jako badanie przesiewowe1
- Wartości prawidłowe (biorąc pod uwagę odpowiednie dla wieku i zależne od matrycy zakresy referencyjne) wykluczają akromegalię z dużym stopniem pewności.
- podwyższone stężenia IGF-I są fizjologicznie zwłaszcza w okresie pokwitania i ciąży
- Jeśli poziom IGF-1 jest podwyższony, należy przeprowadzić test supresji GH poprzez doustne obciążenie glukozą
- Wartości prawidłowe (biorąc pod uwagę odpowiednie dla wieku i zależne od matrycy zakresy referencyjne) wykluczają akromegalię z dużym stopniem pewności.
- Glukoza, HbA1c
- cholesterol całkowity, LDL, trójglicerydy
EKG
- W razie potrzeby Cechy przerostu lewej komory serca, zaburzenia repolaryzacji (patrz też artykuł EKG: lista kontrolna, EKG: zmiany załamka P, zespołu QRS i odcinka ST-T)
Badanie Holter EKG
- Wykrywanie arytmii
RTG czaszki
- powiększenie siodła tureckiego w przebiegu dużego gruczolaka
- Pogrubienie kości
Diagnostyka specjalistyczna
Testy laboratoryjne
- Doustny test obciążenia glukozą z 75 g glukozy stanowi złoty standard potwierdzenia wzgl. wykluczenia akromegalii2
- Oznaczanie wartości GH co 30 minut przez 2 godziny po podaniu 75 g glukozy
- Wykluczenie przy poziomie GH < 1 μg/l1
- Inne parametry laboratoryjne do wstępnej diagnostyki guza przysadki5
Rezonans Magnetyczny
- Metoda z wyboru do wykrywania gruczolaka przysadki mózgowej
- MRI bardziej czuły niż TK6
Echokardiografia
- Dowody na przerost lewej komory serca, osłabionej czynności lewej komory
Polisomnografia
- Potwierdzenie zespołu bezdechu sennego
kolonoskopia
- Po postawieniu rozpoznania należy wykonać kolonoskopię.
- Nieznacznie wyższe ryzyko polipów jelita grubego i raka jelita grubego7
Badanie elektrofizjologiczne
- przy podejrzeniu zespół cieśni nadgarstka
Badanie okulistyczne
- W ubytkach pola widzenia
Badanie stomatologiczne/ortodontyczne
- W przypadku zmian w szczęce, wad zgryzu
Wskazania do skierowania
- W przypadku podejrzenia choroby
leczenie
Cele terapii
- Celami terapii są:
- kontrola autonomicznego wydzielania GH i wzrostu guza przysadki mózgowej
- Zachowanie funkcji przysadki mózgowej
- Leczenie chorób powiązanych
Ogólne informacje o leczeniu
- W diagnostyce pierwotnej lekarze rodzinni wyznaczają kierunek dalszego zaopatrzenia interdyscyplinarnego.5
- Planowanie terapii powinno być wówczas prowadzone przez interdyscyplinarny zespół posiadający doświadczenie z chorobami przysadki.5
- obowiązkowo endokrynologia, (neuro-)radiologia, neurochirurgia
- w zależności od wielkości guza lub planowanej interwencji dodatkowo okulistyka, (neuro)patologia, radioterapia
- Możliwości leczenia to:
- chirurgia (adenektomia przezklinowa)
- leczenie farmakologiczne
- radioterapia.
Specjalne formy leczenia
operacja
- U większości pacjentów zaleca się jako leczenie pierwotne resekcję gruczolaka.1
- Najważniejszym czynnikiem decydującym o powodzeniu operacji jest doświadczenie neurochirurga.1
- Zabieg można wykonać techniką mikrochirurgiczną lub endoskopowo.5
- Wskaźnik powodzenia (kontrola biochemiczna) wynosi 80–90% w przypadku mikrogruczolaków i 20–50% w przypadku makrogruczolaków.
Leczenie farmakologiczne
- Leczenie farmakologiczne jest stosowane u pacjentów, którzy nie mogą być operowani lub w przypadku pooperacyjnie niekontrolowanej akromegalii (podwyższony poziom IGF-1).
- W leczeniu farmakologicznym stosuje się następujące leki:
- analogi somatostatyny
- Agonisty dopaminy
- antagonista GH.
Analogi somatostatyny
- Somatostatyna jest fizjologicznym inhibitorem hormonu wzrostu
- Do tej pory stosowano klinicznie głównie następujące analogi somatostatyny:
- Lanreotyd 60–120 mg 1 x/miesiąc głęboko s.c.
- Oktreotyd 20–40 mg 1 x/miesiąc i. m.
- Istnieje również nowszy analog somatostatyny:
- Pasyreotyd 20–60 mg 1 x/miesiąc i. m.
- Podawanie analogów somatostatyny prowadzi do zahamowania uwalniania hormonu wzrostu u 80–95% pacjentów.
- Można łączyć analogi somatostatyny i agonistów dopaminy.
Agoniści dopaminy
- Opcja zwłaszcza przy łagodnej aktywności biochemicznej
- Kabergolina 0,25–2 mg/tydzień p.o.
- Normalizacja IGF-1 w ok. 30% przypadków
Antagonista GH
- Działa poprzez konkurencyjne wypieranie GH.
- Pegvisomant 10–20 mg (zastosowanie off label do 50 mg) 1 x/d s.c.
- Normalizacja IGF-I u 80–95% pacjentów
Radioterapia
- Obecnie uważana za terapię trzeciego rzutu.
- Przed radioterapią należy sprawdzić, czy choroba nie może być leczona wyłącznie za pomocą leków.
- Radioterapia może być stosowana w postaci:
- radioterapii frakcjonowanej
- radiochirurgii stereotaktycznej (np. nóż gamma).
- Wybór między tymi dwiema metodami zależy od:
- rozległości zmiany
- odległości od drogi wzrokowej.
- Działanie rozpoczyna się z opóźnieniem, dlatego kontynuacja farmakoterapii w pierwszych miesiącach lub nawet latach po radioterapii
Przebieg, powikłania i rokowanie
powikłań
- Częste choroby współistniejące związane z akromegalią
- nadciśnienie tętnicze (30%)
- zaburzenia sercowo-naczyniowe (20%)
- cukrzyca (20-30%)
- Powikłania pooperacyjne
- Krwotok, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, przetoka płynu mózgowo-rdzeniowego każdorazowo < 1%
- Uszkodzenie dużych naczyń zaopatrujących mózg, moczówka prosta, niewydolność przedniego płata przysadki bardzo rzadko
Przebieg i rokowanie
- Akromegalia, która nie jest odpowiednio leczona, wiąże się z:
- skróceniem oczekiwanej długości życia z powodu chorób współistniejących o ok. 10 lat
- ograniczeniem jakości życia.
- Zwiększona śmiertelność głównie z powodu kardiomiopatii z niewydolności serca i zaburzeń rytmu serca
- Po operacyjnym usunięciu gruczolaka > 90% pacjentów odczuwa poprawę w zakresie objawów.
- Śmiertelność w wyniku operacji wykonanej przez doświadczonych operatorów wyraźnie < 0,5%.>
- Remisję można potwierdzić poprzez oznaczenie poziomu IGF-1 6 tygodni po zabiegu.8
Dalsze postępowanie
- Pacjenci z akromegalią wymagają obserwacji przez całe życie.
- Laboratoryjna kontrola poziomu IGF-1 i hormonów osi przysadka-organ docelowy
- Diagnostyka obrazowa: MRI 3-4 miesiące po operacji, dalsze kontrole w zależności od skuteczności leczenia
- Dalsze kontrole przebiegu w odniesieniu do:
- układu sercowo-naczyniowego (ciśnienie tętnicze, EKG, echokardiografia)
- metabolizmu glukozy, metabolizmu lipidów
- bezdech senny
- czynności tarczycy:
- nowotworów złośliwych (kolonoskopia po rozpoznaniu, tarczyca)
- aparatu ruchu (czynności stawów, zapobieganie osteoporozie)
- zaburzeń neuropsychiatrycznych.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Illustrationen
Prognathie und Makrognathie bei Akromegalie (Quelle: Wikipedia, https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/1a/Acromegaly_prognathism.JPEG)
Im Vergleich mit einer gesunden Person durch Weichteilverdickung vergrößerte Hand eines Patienten mit Akromegalie (Quelle: Wikipedia, https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/47/Acromegaly_hands.JPEG)
Unterkiefer mit typischer Vergrößerung der Zahnabstände bei Akromegalie (Quelle: Wikipedia, https://en.wikipedia.org/wiki/Acromegaly#/media/File:Acromegalyteethgapping.jpg)
Quellen
Literatur
- Endocrine Society. Acromegaly Clinical Practice Guideline. Stand 2014. www.endocrine.org
- Zahr R, Fleseriu M. Updates in Diagnosis and Treatment of Acromegaly. European Endocrinology 2018; 14: 57-61. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Chanson P, Salenave S. Acromegaly. Orphanet J Rare Dis 2008; 3: 17. doi:10.1186/1750-1172-3-17 DOI
- Melmed S. Acromegaly pathogenesis and treatment. J Clin Invest 2009; 119: 3189-3202. doi:10.1172/JCI39375 DOI
- Jaursch-Hancke C, Deutschbein T, Knappe U, et al. The interdisciplinary management of newly diagnosed pituitary tumors. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 237-243. doi:10.3238/arztebl.m2021.0015 DOI
- Schwartz R. Gigantism and Acromegaly. Medscape, updated Jul 09,2020. Zugriff 12.03.22. emedicine.medscape.com
- Kauppinen-Mäkelin R, Sane T, Reunanen A, et al. Increased cancer incidence in acromegaly – a nationwide survey. Clin Endocrinol (Oxf) 2010; 72: 278-279. PubMed
- Fleseriu M, Biller B, Freda P, et al. A Pituitary Society update to acromegaly management guidelines. Pituitary 2021; 24: 1-13. doi:10.1007/s11102-020-01091-7 DOI
Autor*innen
- Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i.Br.