Informacje ogólne
Definicja
- Zespół autoimmunologiczny wielogruczołowy typu II (PAS II), zwany również zespołem Schmidta, jest połączeniem przewlekłej niewydolności kory nadnerczy (choroba Addisona) z autoimmunologiczną chorobą tarczycy i/lub cukrzycą typu 1 (cukrzyca autoimmunologiczna).1
- PAS II jest najczęstszym z tak zwanych wielogruczołowych zespołów autoimmunologicznych.
Epidemiologia
- Współczynnik chorobowości PAS II
- szacuje się na 1,4–2,0/100 0002
- Wiek i płeć
- Choroba może wystąpić we wszystkich grupach wiekowych, ale najczęściej występuje w wieku 30–40 lat.
- Kobiety chorują 2 do 3 razy częściej niż mężczyźni.3
Etiologia i patogeneza
- W wielogruczołowych zespołach autoimmunologicznych autoprzeciwciała tworzą się przeciwko tkance endokrynnej, rozwija się naciek limfatyczny i stan zapalny z niszczeniem komórek i utratą czynności wewnątrzwydzielniczej.
- W PAS II niewydolność nadnerczy występuje razem z autoimmunologiczną chorobą tarczycy, taką jak choroba Gravesa-Basedowa lub choroba Hashimoto i/lub cukrzyca.
- Możliwe jest współwystępowanie z innymi wielogruczołowymi zespołami autoimmunologicznymi – częściej występują w szczególności następujące powiązane zespoły:2
- przedwczesna niewydolność jajników
- Bielactwo
- przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka z niedokrwistością złośliwą lub bez niej
- hipergonadotropowy hipogonadyzm
- przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby
- łysienie
- Zapalenie przysadki
- Miastenia rzekomoporaźna
- reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS)
- zespół Sjögrena
- Małopłytkowość immunologiczna
- Celiakia.
czynniki predysponujące
- Predyspozycje genetyczne4
- Istnieje związek z haplotypami HLA klasy II DR3 (DQB*0201) i DR 4 (DQB1*0302)
ICD-10
- E31 Zaburzenia wielogruczołowe
- E31.0 Wielogruczołowa niewydolność autoimmunologiczna
- E31.8 Inne zaburzenia wielogruczołowe
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Objawy kliniczne odpowiednich zespołów niewydolności mogą być niespecyficzne.
- Choroby autoimmunologiczne tarczycy mogą objawiać się na początku zarówno nadczynnością tarczycy, jak i niedoczynnością tarczycy.
- W przypadku jakichkolwiek podejrzeń pomocne są badania laboratoryjne i oznaczenie poziomu hormonów.
- U około 50% pacjentów z niewydolnością nadnerczy występuje również autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy i powinni oni zostać poddani badaniom przesiewowym w tym kierunku.5
rozpoznaniach różnicowych
wywiadzie lekarskim
- Objawy (niewydolności kory nadnerczy):
- zmęczenie, spadek wydolności
- Wymioty, nudności, ból brzucha
- bóle mięśni
- Utrata masy ciała
- hipoglikemia, ew. z napadami drgawek
- odwodnienie
- zawroty głowy, niedociśnienie, tachykardia
- apetyt na sól;
- hiperpigmentacji
- spadek libido (wskutek niedoboru androgenów).
- Objawy choroby tarczycy mogą obejmować:
- wyczerpanie oraz zmęczenie, zespół przewlekłego zmęczenia
- Nietolerancja zimna
- Przyrost masy ciała
- Zaparcia
- ogólne spowolnienie
- zwiększona senność,
- wtórny brak miesiączki
- przy nadczynności tarczycy utrata masy ciała, tachykardia, niepokój.
- W przypadku cukrzycy typu 1 budzić podejrzenie mogą dodatkowo następujące objawy:
Badanie fizykalne
- Hiperpigmentacja skóry i błon śluzowych
- niedociśnienie
- W razie potrzeby wole
- Jako najcięższa forma niewydolności, może rozwinąć się przełom nadnerczowy lub śpiączka z obrzękiem śluzowatym z zaburzeniami czujności aż po śpiączkę włącznie.
Badanie uzupełniające
- sód, potas
- w przypadku niedoboru mineralokortykoidów hiponatremia i hiperkaliemia
- morfologia krwi z rozmazem
- możliweniedokrwistość, eozynofilia i limfocytoza3
- glukoza
- często hipoglikemia spowodowana niedoborem glukokortykosteroidów po dłuższym pozostawaniu na czczo
- HbA1c
- CRP i leukocyty
- wykluczenie infekcji jako czynnika wywołującego przełom nadnerczowy
- Podstawowe oznaczenie ACTH, kortyzolu, aldosteronu i reniny
- Badanie poziomu kortyzolu ze śliny
- TSH, ew. wolne T4,
- Badanie moczu: ketony? Glukoza?
- W przypadku odpowiednich objawów oznaczenie przeciwciał przeciw transglutaminazie w klasie IgA (celiakia/enteropatia glutenozależna)
- Parametry wątrobowe (autoimmunologiczne zapalenie wątroby)
- Oznaczanie przeciwciał6
- Oznaczenia genetyczne7
- związek z regionem HLA-DR-3 i CTLA-4, PTPN22, CLEC16A (regiony genów biorące udział w immunomodulacji)
Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji
- W przypadku podejrzenia wielogruczołowego zespołu autoimmunologicznego należy skierować pacjenta do endokrynologa.
- W przypadku podejrzenia przełomu nadnerczowego lub śpiączki z obrzękiem śluzowatym wskazane jest skierowanie do szpitala w trybie nagłym.
leczenie
Cele terapii
- Wyrównać niedobór hormonów.
- Zapobiegać wystąpieniu przełomu nadnerczowego.
- Leczyć cukrzycę.
Ogólne informacje o leczeniu
- Niezależnie od tego, czy poszczególne choroby autoimmunologiczne występują samodzielnie czy w połączeniu z innymi, leczenie hormonalne poszczególnych składowych choroby jest takie samo.
- W przypadku PAS II i autoimmunologicznie uwarunkowanej niedoczynności tarczycy
- W tym przypadku przed wdrożeniem leczenia niedoczynności tarczycy należy zbadać czynność nadnerczy.
- Jeśli leczenie hormonami tarczycy zostanie rozpoczęte u pacjentów z nieleczoną niewydolnością kory nadnerczy, może dojść do zagrażającego życiu przełomu nadnerczowego, ponieważ tyroksyna stymuluje zwiększony metabolizm glikokortykosteroidów w wątrobie.4,8
- W przypadku podejrzenia ostrej niewydolności kory nadnerczy
- W takim przypadku nie należy zwlekać z leczeniem do czasu uzyskania wyników badań laboratoryjnych.
- Początkowym celem jest skorygowanie niedociśnienia i zaburzeń równowagi elektrolitowej oraz leczenie ew. wstrząsu.
- Bardziej szczegółowe informacje można znaleźć w artykule o ostrej niewydolności nadnerczy.
Edukacja pacjentów
- Edukacja ma ogromne znaczenie, ponieważ leki są niezbędne przez całe życie, a dawkę należy zwiększać w okresach zwiększonego stresu i choroby.
- Przydatne jest noszenie przy sobie karty zawierającej informacje o aktualnym leczeniu, a także zalecenia dotyczące leczenia w nagłych sytuacjach.
Leczenie farmakologiczne
- Zobacz leczenie poszczególnych chorób:
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Quellen
Literatur
- Majeroni BA, Patel P. Autoimmune polyglandular syndrome, type II. Am Fam Physician 2007; 75: 667-70. PubMed
- Betterle C, Dal Pra C, Mantero F, Zanchetta R. Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyendocrine syndromes: autoantibodies, autoantigens, and their applicability in diagnosis and disease prediction. Endocr Rev 2002; 23: 327-64. PubMed
- Schatz DA, Winter WE. Autoimmune polyglandular syndrome. II: Clinical syndrome and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am 2002; 31: 339-52. PubMed
- Graves L III, Klein RM, Walling AD. Addisonian crisis precipitated by thyroxine therapy: a complication of type 2 autoimmune polyglandular syndrome. South Med J 2003; 96: 824-7. PubMed
- Eisenbarth GS, Gottlieb PA. Autoimmune polyendocrine syndromes. N Engl J Med 2004; 350: 2068-79. New England Journal of Medicine
- Falorni A, Laurenti S, Santeusanio F. Autoantibodies in autoimmune polyendocrine syndrome type II. Endocrinol Metab Clin North Am 2002; 31: 369-89. PubMed
- Robles DT, Fain PR, Gottleib PA, Eisenbarth GS. The genetics of autoimmune polyendocrine syndrome type II. Endocrinol Metab Clin North Am 2002; 31: 353-68. PubMed
- Gumieniak O, Farwell AP. Schmidt's syndrome and severe hyponatremia: report of an unusual case and review of the related literature. Endocr Pract 2003; 9: 384-8. PubMed
- Husebye ES,Anderson MS,Kämpe O, Autoimmune Polyendocrine Syndromes. The New England journal of medicine. 2018 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
- Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge