Terminem cukrzycy typu 2 określa się postać cukrzycy, którą wyróżnia insulinooporność w połączeniu z bardziej względnym niż bezwzględnym niedoborem insuliny.
Z punktu widzenia lekarza rodzinnego oprócz opcji terapeutycznych pojawia się również kwestia możliwej profilaktyki cukrzycy i jej makro- i mikronaczyniowych chorób wtórnych.
Wcześnie zdiagnozowana cukrzyca typu 2 może zostać poddana długotrwałej remisji dzięki konsekwentnym interwencjom dotyczącym stylu życia, takim jak zwiększona aktywność fizyczna i zmiany w diecie.
W ostatnich 30 latach częstość występowania wzrosła wielokrotnie.
Prawdopodobnie jest to spowodowane postępującym starzeniem się społeczeństwa, spadkiem aktywności fizycznej oraz coraz częściej występującą nadwagą.
Częściowo przyczynę stanowią też zmienione od 1997 roku wartości referencyjne.
Wartość graniczna poziomu glukozy na czczo do zdiagnozowania cukrzycy została obniżona z 140 mg/dl (7,8 mmol/l) do 126 mg/dl (7,0 mmol/l).
W ostatnim czasie współczynnik chorobowości wydaje się zmniejszać3.
W skali świata w 1980 roku chorowało około 108 milionów ludzi, w 2014 już 422 miliony dorosłych na cukrzycę typu 2.4
Status społeczny
Ta choroba występuje rzadziej u osób z wysokim statusem socioekonomicznym.
Sytuacja w zakresie danych
Badania interwencyjne dotyczące zmian stylu życia
Kluczowa kwestia korzyści płynących nie tylko z wykrywania wczesnych postaci cukrzycy, ale także z działań profilaktycznych została zbadana w kilku badaniach 20 lat temu, które są nadal aktualne:
fiński artykuł opublikowany w 2001 roku wykazał, że zapadalność na cukrzycę w grupie ryzyka można zmniejszyć o 58% w ciągu 4 lat poprzez intensywną interwencję dotyczącą stylu życia.5
U osób z nadwagą w średnim wieku z upośledzoną tolerancją glukozy zalecenia dotyczące znaczącej zmiany stylu życia spowodowały zmniejszenie skumulowanej zapadalności na cukrzycę z 23% (grupa kontrolna) do 11% (grupa interwencyjna) po 4 latach.
Wyniki te zostały potwierdzone w badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych (Diabetes Prevention Program).6
Porównano intensywne zalecenia dotyczące stylu życia z profilaktycznym stosowaniem metforminy (2 x 850 mg).
Po 2,8 roku odnotowano o 58% mniej przypadków cukrzycy przy modyfikacji stylu życia w porównaniu z placebo.
Leczenie metforminą również zmniejszyło częstość występowania cukrzycy, ale z gorszą skutecznością.
Wpływ na choroby wtórne do cukrzycy
Wyżej wymienione badania pokazują, że w pierwszej kolejności można osiągnąć odroczenie cukrzycy.
W badaniu Look-AHEAD przeanalizowano korzyści wynikające z utraty masy ciała i zwiększonej aktywności fizycznej – nawet przy skutecznej utracie masy ciała poprawiły się tylko parametry metaboliczne.7
Badanie przerwano po 9,6 roku z powodu braku jakichkolwiek zmian w częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych. Jednak mniej pacjentów w grupie interwencyjnej wymagało leków obniżających poziom glukozy.
Nie udowodniono dotychczas, że zmiana stylu życia może zredukować choroby wywołane przez cukrzycę.
Jest ona jednak zalecana, ponieważ dzięki niej można uniknąć przyjmowania leków przeciwcukrzycowych lub zredukować ich ilość.
Środki zapobiegawcze
Informacje ogólne
WHO wymienia następujące interwencje dotyczące stylu życia jako skuteczne w zapobieganiu wzgl. opóźnieniu wystąpienia cukrzycy typu 2:4
osiągnięcie i utrzymanie zalecanej masy ciała
aktywność fizyczna: co najmniej 30 minut umiarkowanej aktywności fizycznej przez większość dni
większa aktywność fizyczna, jeśli celem jest utrata masy ciała
zdrowa dieta z unikaniem cukru i nasyconych kwasów tłuszczowych
Nie ma jednak dowodów na korzyści z interwencji żywieniowej w odniesieniu do punktów końcowych związanych z cukrzycą.
Osoby chorujące na cukrzycę nie muszą przestrzegać specjalnej diety.
Bilans kaloryczny
Osoby z nadwagą (BMI > 25) powinny ograniczyć ilość przyjmowanych kalorii i zwiększyć zużycie energii, dzięki czemu wskaźnik BMI będzie się znajdował w zalecanym zakresie (wskaźnik BMI dla osób dorosłych: 18,5–24,9 kg/m2).
Zalecenie ograniczenia przyjmowania kalorycznych produktów spożywczych, zwłaszcza zawierających tłuszcze nasycone i cukry proste, zazwyczaj wspomaga proces redukcji masy ciała bez konieczności określania dokładnych wartości kalorycznych.
Tłuszcze
Nasycone kwasy tłuszczowe i nienasycone kwasy tłuszczowe typu trans powinny dostarczać poniżej 10% łącznej dziennej liczby kalorii.
Dobrym źródłem tłuszczy są oleje bogate w proste, nienasycone kwasy tłuszczowe.
Białka
Pacjenci bez cech nefropatii mogą przyjmować 10–20% dziennej dawki kalorii w postaci białka.
W przypadku osób z cukrzycą typu 2, u których występuje ujawniona nefropatia lub pierwsze objawy tej choroby, brak jest wystarczających dowodów, by można było określić dokładne zalecenia dotyczące ograniczenia ilości spożywanego białka.
Węglowodany
Zaleca się spożywanie pokarmów bogatych w błonnik i o niskim indeksie glikemicznym (IG).
IG to wartość oznaczająca wzrost stężenia glukozy we krwi po dostarczeniu do organizmu 50 g przyswajalnych węglowodanów wraz z pożywieniem.
Dane są określane w procentach i odnoszą się do powierzchni poniżej krzywej stężenia glukozy we krwi dla substancji referencyjnej, która odpowiada spożyciu 50 g węglowodanów w postaci glukozy lub białego pieczywa.
Sól
Osobom z cukrzycą typu 2 – a także w populacji ogólnej – należy zalecić ograniczenie spożycia soli do poniżej 6 g/d.
alkohol
Dopuszcza się umiarkowane spożywanie alkoholu w ilości nieprzekraczającej 10 g dziennie dla kobiet i 20 g dziennie dla mężczyzn.
Pacjenci leczeni insuliną powinni, z uwagi na potencjalne ryzyko ciężkiej i długotrwałej hipoglikemii spożywać alkohol wraz z posiłkiem zawierającym węglowodany.
Błonnik
Osoby chorujące na cukrzycę typu 2 należy zachęcać do spożywania naturalnych produktów spożywczych będących źródłem błonnika.
Włączenie do diety większej ilości błonnika z pożywienia wpływa na lepszą kontrolę cukrzycy, uzyskanie poprawy lipidogramu oraz zmniejsza ryzyko przedwczesnego zgonu9.
Osobom palącym należy zalecić zmianę nawyków w tym zakresie, zaproponować pomoc w rzuceniu palenia oraz systematycznie kontrolować postępy.
uwaga: W pierwszym roku po rzuceniu palenia wartość HbA1c wzrasta niezależnie od ewentualnego przyrostu masy ciała o średnio 0,21% i normalizuje się w ciągu 3 lat.10
Aktywność fizyczna pozwala poprawić wrażliwość na insulinę. Ten efekt utrzymuje się niekiedy nawet przez wiele godzin po zakończeniu aktywności.
U pacjentów przyjmujących leki hipoglikemizujące przed treningiem, może zaistnieć konieczność spożycia szybko wchłaniających się węglowodanów w trakcie treningu oraz po zakończeniu .
Dlatego podczas aktywności sportowej zawsze należy zawsze mieć przy sobie szybko dostępne węglowodany, np. w postaci cukru trzcinowego.
Prewencja pierwotna chorób sercowo-naczyniowych w cukrzycy
W ramach pierwotnej profilaktyki bezwzględne ryzyko chorób sercowo-naczyniowych powinno być głównym czynnikiem wpływającym na podejmowaną decyzję.
Do jego obliczenia należy zastosować algorytm oceny ryzyka.
Zalecenia dotyczące cukrzycy
Nie należy przeprowadzać ogólnych badań przesiewowych w kierunku cukrzycy.
Jeśli jednak należy zbadać pacjenta pod kątem wystąpienia cukrzycy, można zastosować odstęp 2 lat od ukończenia 35. roku życia.
OGTT nie powinien być wykonywany rutynowo w gabinecie lekarza rodzinnego.
Ryzyko chorób sercowo-naczyniowych należy obliczyć u pacjentów chorujących na cukrzycę.
Cukrzyca nie zawsze wiąże się jednak z takim ryzykiem.
W obliczeniach należy uwzględnić średnią wartość = HbA1c z ostatnich kilku lat.
Badania przesiewowe stężenia mikroalbuminy nie powinny być wykonywane u pacjentów z cukrzycą typu 2 ze względu na słabe dowody.
W przypadku cukrzycy typu 1 stężenie mikroalbuminy powinno być oznaczane co roku.
W przypadku cukrzycy typu 1 i mikroalbuminurii ryzyko obliczone dla tej samej osoby bez cukrzycy można oszacować na trzykrotnie wyższe.
Należy przy tym uwzględnić czynniki społeczne i psychologiczne, a także status socjoekonomiczny.
Wszystkich pacjentów należy zachęcać do regularnej aktywności fizycznej (efektów można się spodziewać już po 15 minutach ćwiczeń o umiarkowanej intensywności dziennie lub 90 minutach takich ćwiczeń na tydzień).
Zaleca się całkowitego rzucenie palenia papierosów.
Warto zadbać o zróżnicowane odżywianie, wprowadzając elementy diety śródziemnomorskiej. Trzeba przy tym w miarę możliwości ograniczyć ilość spożywanych tłuszczów nasyconych. Dzienne spożycie soli kuchennej nie powinno przekraczać 6 g. Zaleca się także ograniczenie ilości spożywanego alkoholu.
NCD Risk factor collaboration. Worldwide trends in diabetes since 1980: a pooled analysis of 751 population-based studies with 4.4 million participants. Lancet 2016;387:1513-30 thelancet.com
Moebus S, Hanisch JU, Aidelsburger P, Bramlage P,Wasem J, JöckelK-H: Impact of four different definitions used for assessment of theprevalence of metabolic syndrome in a primary health care setting. The German Metabolic and Cardiovascular Risk Project (GEMCAS). Cardiovasc Diabetol 2007; 6: 22. www.ncbi.nlm.nih.gov
Paprott R, Mensink G, Schulze M et al. Temporal changes in predicted risk of type 2 diabetes in Germany: findings from the German Health Interview and Examination Surveys 1997–1999 and 2008–2011. BMJ Open 2017;7:e013058. bmjopen.bmj.com
13. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson J, Valle T, Hämäläinen H, Ilanne-Parikka P et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343 - 50. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group. The Diabetes Prevention Program (DPP): description of lifestyle intervention. Diabetes Care. 2002 Dec;25(12):2165-71. doi: 10.2337/diacare.25.12.2165. PMID: 12453955. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Look AHEAD Research Group, Wing RR. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the Look AHEAD trial. Arch Intern Med 2010; 170: 1566-1575 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Nield L, Moore H, Hooper L, Cruickshank K, Vyas A, Whittaker V, Summerbell CD. Dietary advice for treatment of type 2 diabetes mellitus in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004097. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Reynolds AN, Akerman AP, Mann J. Dietary fibre and whole grains in diabetes management: Systematic review and meta-analyses. PLoS Med. 2020 Mar 6;17(3):e1003053. PMID: 32142510 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Lycett D, Nichols L, Ryan R, et al. The association between smoking cessation and glycaemic control in patients with type 2 diabetes: a THIN database cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 6: 423-30. doi:10.1016/S2213-8587(15)00082-0 DOI
Avery L, Flynn D, van Wersch A, et al. Changing Physical Activity Behavior in Type 2 Diabetes: A systematic review and meta-analysis of behavioral interventions. Diabetes Care 2012; 35: 2681-9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1212914. www.nejm.org
Autor*innen
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Allgemeinmedizin, Frankfurt
Günther Egidi, Dr. med., Arzt für Allgemeinmedizin, Bremen (Review)
Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
Terminem cukrzycy typu 2 określa się postać cukrzycy, którą wyróżnia insulinooporność w połączeniu z bardziej względnym niż bezwzględnym niedoborem insuliny. Z punktu widzenia lekarza rodzinnego oprócz opcji terapeutycznych pojawia się również kwestia możliwej profilaktyki cukrzycy i jej makro- i mikronaczyniowych chorób wtórnych.
Wcześnie zdiagnozowana cukrzyca typu 2 może zostać poddana długotrwałej remisji dzięki konsekwentnym interwencjom dotyczącym stylu życia, takim jak zwiększona aktywność fizyczna i zmiany w diecie.
Zobacz także artykuł Pierwotna profilaktyka chorób układu sercowo-naczyniowych.