Definicja: Ostre zaburzenie ukrwienia tętniczego lub żylnego w jelicie z tymczasowym lub trwałym uszkodzeniem tkanki w dolnym lub górnym odcinku jelita.
Częstość występowania:Około 1% pacjentów z ostrym brzuchem.
Objawy: Głównym objawem jest ból brzucha o ostrym początku. Często towarzyszą mu nudności, wymioty.
Wyniki: Początkowo brak klinicznych objawów niedrożności jelit lub zapalenia otrzewnej, rozwój dopiero w dalszym przebiegu.
Diagnostyka: Potwierdzenie rozpoznania za pomocą angiografii TK.
Leczenie: Intensywne leczenie, jak najszybsza rewaskularyzacja poprzez wprowadzenie cewnika lub zabieg chirurgiczny. W przypadku zakrzepicy żył krezkowych stosuje się głównie leczenie przeciwkrzepliwe.
Informacje ogólne
Definicja
Ostre początek tętniczego lub żylnego zaburzenia ukrwienia jelita z tymczasowym lub trwałym uszkodzeniem tkanki w dolnym lub górnym odcinku jelita.
Ostra postać niedokrwienia krezki może być wywołana przez cztery patofizjologicznie różne obrazy kliniczne:
ostry zator krezki
ostra zakrzepica tętnicy krezkowej
nieokluzyjne niedokrwienie krezki (NOMI)
ostra zakrzepica żył krezkowych.
Częstość występowania
Niewiele danych epidemiologicznych, starsze analizy szacują zapadalność w ok. 13/100 000.
Choroba jest odpowiedzialna za ok. 1 na 1000 hospitalizacji1.
do 10% przypadków ostrego brzucha u osób powyżej 70. roku życia2
Niedrożność tętnicy krezkowej górnej jest najczęstszą postacią niedokrwienia krezki.
Etiologia i patogeneza
etiologii
Ostra niedrożność tętnicza w ok. 70% przypadków
zator częstszy niż zakrzepica (stosunek ok. 1,4:1)
Zator jest najczęstszą przyczyną, odpowiadającą za 40–50% przypadków. Ze względu na ostry kąt odejścia tętnicy krezkowej górnej od aorty jest to naczynie najbardziej podatne na embolizację.
Nieokluzyjne niedokrwienie krezki (NOMI) w ok. 15% przypadków
Ostra zakrzepica żył krezkowych w ok. 15% przypadków
Patogeneza
Dopływ krwi tętniczej do narządów układu pokarmowego zapewniają trzy duże naczynia aortalne: pień trzewny, tętnica krezkowa górna, tętnica krezkowa dolna.
W przypadku nagłego zamknięcia jednego z trzech głównych naczyń krwionośnych dochodzi do ciężkiego niedokrwienia jelit.
Pewna kompensacja jest możliwa przez naczynia kolateralne.
Jednak ostra niedrożność tętnicy krezkowej górnej prawie zawsze prowadzi do zawału krezki.
Niedokrwienie rozpoczyna się w świetle błony śluzowej i rozprzestrzenia się w sposób pełnościenny na stronę surowiczą.
W zależności od czasu trwania i kolateryzacji powstają:
przejściowe zapalenie błony śluzowej jelit z przywróceniem stanu początkowego
głębsze, przejściowe uszkodzenie ściany jelita z naprawą uszkodzeń (np. zwężenia)
pełnościenny zawał ze zgorzelą/perforacją jelit
Ostre, całkowite zaburzenie ukrwienia prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia tkanek w ciągu 6 godzin2.
W przypadku zakrzepicy żył krezkowych zakres uszkodzenia narządów zależy od wielkości zakrzepicy i szybkości jej progresji.
Brak dostępnych określonych parametrów laboratoryjnych umożliwiających wczesne rozpoznanie1
W dalszym przebiegu leukocytoza, wzrost stężenia mleczanów, kwasica metaboliczna
Badania obrazowe
W przypadku podejrzenia na podstawie danych klinicznych oraz z wywiadu lekarskiego, decydujące jest natychmiastowe rozpoczęcie badań obrazowych.
RTG jamy brzusznej
Nie jest odpowiednie do wstępnej diagnostyki
Dopiero w przypadku zaawansowanego niedokrwienia oznaki niedrożności jelit lub perforacji (wolne powietrze)
USG duplex Doppler
W sprzyjających warunkach w badaniu echokardiograficznym możliwe jest szybkie i swoiste rozpoznanie niedrożności tętnicy krezkowej.
Jednak czułość jest ograniczona. Jeśli wyniki są niejasne, należy również wykonać angiografię TK.
Angiografia TK
W dzisiejszych czasach złoty standard w diagnostyce obrazowej
Wizualizacja niedrożności tętnic i żył
Wykrywanie niedostatecznej perfuzji miąższu
wykluczenie/wykrycie w diagnostyce różnicowej
Angiografia RM
Słabsza rozdzielczość obrazu w porównaniu z TK
Opcja w przypadku przeciwwskazań do zastosowania środka kontrastowego w TK
Inwazyjna angiografia
Dawniej złoty standard, w dzisiejszych czasach nie jest już metodą pierwszego wyboru w diagnostyce.
Wskazania do skierowania do szpitala
W przypadku podejrzenia ostrego niedokrwienia krezki, natychmiastowe skierowanie do szpitala, pilność skierowania porównywalna z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) lub udarem2
leczenie
Cele leczenia
Przeżycie pacjentów poprzez jak najszybszą rewaskularyzację
Ogólne informacje o leczeniu
Opcje leczenia:
stabilizacja na oddziale intensywnej opieki medycznej
rewaskularyzacja poprzez:
zabiegi interwencyjne z użyciem cewnika
chirurgiczną reaskularyzację
Leczenie podstawowe na oddziale intensywnej opieki medycznej
European Society for Trauma and Emergency Surgery (ESTES). Acute mesenteric ischaemia. Stand 2016. www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Literatur
Tilsed J, Casamassima A, Kurihara H, et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg 2016; 42: 253-270. doi:10.1007/s00068-016-0634-0 DOI
Klar E, Rahmanian P, Bücker A, et al. Acute mesenteric ischemia: a vascular emergency. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 249-256. doi:10.3238/arztebl.2012.0249 DOI
Cudnik M, Darbha S, Jones J, et al. The Diagnosis of Acute Mesenteric Ischemia: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med 2013; 20: 1087-1100. doi:10.1111/acem.12254 DOI
Russell C, Wadhera R, Piazza G. Mesenteric Venous Thrombosis. Circulation 2015; 18: 1599-1603. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012871 DOI
Autorzy
prof. Michael Handke dr n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski
Definicja: Ostre zaburzenie ukrwienia tętniczego lub żylnego w jelicie z tymczasowym lub trwałym uszkodzeniem tkanki w dolnym lub górnym odcinku jelita. Częstość występowania:Około 1% pacjentów z ostrym brzuchem.