Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Wszczepialny kardiowerter-defibrylator

Komorowe zaburzenia rytmu serca i nagły zgon sercowy

Częstość występowania

  • Nagły zgon sercowy to jedna z najczęstszych przyczyn zgonów, odpowiadająca za 50% wszystkich zgonów związanych z układem krążenia na całym świecie.
  • Według niemieckich badań rocznie ok. 120 przypadków zatrzymania akcji serca na 100 000 populacji1
    • U ok. 65–80% z powodu arytmii komorowych1
  • Roczna zapadalność nagłego zgonu sercowego ok. 80/100.0002
    • 34% przypadków w wieku <65 lat>2
  • Ryzyko nagłego zgonu sercowego jest wyższe u mężczyzn niż u kobiet.
    • U ok. 75% przypadków wśród mężczyzn

Etiologia i patogeneza

  • Ryzyko nagłego zgonu sercowego rośnie wraz z wiekiem3
  • Najczęstsza kaskada patofizjologiczna nagłego zgonu sercowego4
    • częstoskurcz komorowy przechodzący w migotanie komór i ostatecznie asystolię
  • U 70–80% osób dotkniętych tą chorobą występuje choroba wieńcowa3,5.
  • Pierwsze zdarzenie jest często śmiertelne, tylko w 10–15% przypadków nagłego zgonu sercowego wcześniej wystąpiły arytmie6.
  • Identyfikacja przyczyny nagłego zgonu sercowego jest ważna dla oceny ryzyka w rodzinie.

Diagnostyka przy podejrzeniu komorowych zaburzeń rytmu serca lub udokumentowanych komorowych zaburzeń rytmu serca

  • Sekcję opracowano na postawie tego źródła3
  • Metody nieinwazyjne
    • 12-odprowadzeniowe badanie EKG
    • Badanie Holter EKG
    • rejestrator zdarzeń lub implantowany rejestrator pętlowy
      • w przypadku sporadycznych objawów
    • Próba wysiłkowa (próba kaszlowa)
    • Diagnostyka obrazowa
      • echokardiografia przezklatkowa u wszystkich pacjentów
      • Rezonans magnetyczny serca: w obecnych wytycznych znacznie rozszerzono zakres stosowania RM.
    • Diagnostyka genetyczna: w aktualnych wytycznych mocno wzrosło również znaczenie diagnostyki genetycznej — także jako elementu stratyfikacji ryzyka w odniesieniu do wskazań do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora.
    • testy wywołania reakcji: np. test z ajmaliną w przypadku podejrzenia m.in. zespołu Brugadów
    • przesiewowe badania toksykologiczne: przede wszystkim u młodych pacjentów po przeżyciu nagłego zgonu sercowego
  • Metody inwazyjne
    • koronarografia w przypadku podejrzenia istotnej choroby niedokrwiennej serca
    • badanie elektrofizjologiczne u wybranych pacjentów

czynniki predysponujące

  • Choroba wieńcowa
  • Zmniejszona czynność skurczowa lewej komory
  • Predyspozycje genetyczne

Wskazania do implantacji wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora

  • Wszczepialny kardiowerter-defibrylator (ICD) umożliwia zakończenie częstoskurczu komorowego i migotania komór, a tym samym zapobiega nagłemu zgonowi sercowemu.
    • Działanie ICD jako rozrusznik serca polega również na leczeniu zaburzeń rytmu serca o charakterze bradykardii7.
  • Wtórne wskazanie profilaktyczne w przypadku stanu po migotaniu komór lub niestabilnym hemodynamicznie częstoskurczu komorowym
  • Wskazanie implantacji ICD w ramach profilaktyki pierwotnej prowadzi do zmniejszenia śmiertelności u pacjentów z grupy ryzyka.
  • Ważnym kryterium zwiększonego ryzyka jest upośledzona funkcja lewej komory (EF ≤35%).
    • Zmniejszenie śmiertelności zostało wykazane w przypadku:
      • kardiomiopatii niedokrwiennej
      • kardiomiopatii o innym podłożu niż niedokrwienie
  • Jeśli wskazany jest ICD, to należy ocenić, czy pacjent mógłby odnieść korzyść z jednoczesnej CRT (terapii resynchronizującej serca) (system ICD-CRT)53.

Wytyczna: wskazania do leczenia ICD3

Profilaktyka wtórna

  • Implantacja ICD jest zalecana u pacjentów z udokumentowanym migotaniem komór lub niestabilnym hemodynamicznie częstoskurczem komorowym przy braku odwracalnych przyczyn.

Profilaktyka pierwotna

  • Choroba niedokrwienna serca z obniżoną czynnością skurczową lewej komory
    • Implantacja ICD jest zalecana u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, objawową niewydolnością serca (NYHA II–III) i LVEF ≤35% pomimo ≥3 miesięcy optymalnego leczenia farmakologicznego.
  • Kardiomiopatia rozstrzeniowa, kardiomiopatia hipokinetyczna
    • Implantację ICD należy rozważyć u pacjentów z kardiomiopatią, objawową niewydolnością serca (NYHA II–III) i LVEF ≤35% pomimo ≥3 miesięcy optymalnego leczenia farmakologicznego.
  • Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory (ARVC)
    • Implantację ICD należy rozważyć u pacjentów z hemodynamicznie stabilnym utrwalonym monomorficznym częstoskurczem komorowym.
  • Kardiomiopatia przerostowa
    • Wszczepienie ICD należy rozważyć u pacjentów w wieku ≥16 lat i z szacowanym 5-letnim ryzykiem nagłego zgonu sercowego ≥6%.

Zastosowanie ICD

Ogólne informacje o leczeniu

  • Pierwsza implantacja ICD w 1980 r.8
  • ICD: wszczepialny kardiowerter-defibrylator
    ICD: wszczepialny kardiowerter-defibrylator
    Zasada leczenia
    • jednoczesna depolaryzacja komórek mięśnia sercowego przez impuls elektryczny, a tym samym zakończenie częstoskurczu komorowego lub migotania komór
  • Elementy
    • Podobnie jak rozrusznik serca ICD składa się z urządzenia i co najmniej jednej sondy (sondy prawokomorowej z elektrodą (elektrodami) defibrylującą(-ymi) i elektrodą stymulującą/detekcyjną).
      • Systemy dwujamowe mają dodatkowo sondę w prawym przedsionku.
      • Systemy trójjamowe mają dodatkowo trzecią sondę w żyle wieńcowej do terapii resynchronizującej serca (ICD-CRT).
    • Urządzenia ICD są nieco większe niż zwykłe rozruszniki serca.
      • Trend w kierunku coraz mniejszych urządzeń jest połączony z dobrymi efektami kosmetycznymi.
  • Implantacja
    • wykonywana w znieczuleniu miejscowym i sedacji
    • umieszczenie urządzenia zwykle poniżej lewego obojczyka
      • W przypadku wszczepienia lewostronnie występuje korzystniejsze ustawienie przepływu prądu dla skutecznej defibrylacji.
    • wprowadzenie sondy przez żyłę podobojczykową lub żyłę odpromieniową
    • do niedawna rutynowe testowanie skuteczności ICD poprzez wywoływanie migotania komór na zakończenie implantacji
      • Nowsze dane wskazują na równie dobrą skuteczność także bez testu śródoperacyjnego9.

Formy leczenia i opieki pooperacyjnej

  • Stymulacja przeciwczęstoskurczowa
    • po wykryciu częstoskurczu komorowego pierwsza próba przerwania za pomocą stymulacji przeciwczęstoskurczowej
    • szybkie dostarczanie impulsów w celu wytworzenia opornego mięśnia sercowego, w celu przerywania w ten sposób obwodu pobudzenia
    • dwie formy stymulacji
      • stymulacja typu burst: stały odstęp między stymulacjami
      • stymulacja typu ramp: zmniejszający się odstęp między stymulacjami
    • Skuteczna stymulacja przeciwczęstoskurczowa pozwala uniknąć konieczności wykonania obciążającej defibrylacji, która w przeciwnym razie byłaby konieczna dla pacjenta.
  • Defibrylacja
    • defibrylacja konieczna w przypadku wykrycia migotania komór lub nieskutecznej stymulacji przeciwczęstoskurczowej częstoskurczu komorowego
    • najpierw naładowanie kondensatora
      • czas trwania ok. 7–10 sekund
    • dostarczenie wyładowania dwufazowego o energii 30–40 J
  • Obserwacja kontrolna
    • Po wstępnym ustawieniu ICD są zwykle sprawdzane co 6 miesięcy.

powikłań

Powikłania okołooperacyjne

  • Odma opłucnowa
  • Krwiak opłucnej
  • Krwiak loży urządzenia
  • Zakażenie loży urządzenia
  • Zakrzepice
  • Przemieszczenie sondy
  • zapalenia osierdzia
  • Perforacja mięśnia sercowego

Powikłania w dalszym przebiegu

  • Powikłania i nieprawidłowe działanie urządzenia w dalszym przebiegu po wszczepieniu ICD są stosunkowo częste10.
  • Nieodpowiednie wyładowania (dostarczenie wyładowań bez obecności częstoskurczu komorowego)
    • Przyczyny11
      • błędna interpretacja częstoskurczu nadkomorowego przez algorytmy do wykrywania
      • wady sondy
      • nadmierna czułość załamka T
      • zakłócenia elektromagnetyczne
    • 12-letnia zapadalność 20%12
  • Zakażenia
    • 12-letnia zapadalność 6%12
  • usterki elektrody 
    • 12-letnia zapadalność 17%12
  • Zaburzenia psychosomatyczne, zaburzenia lękowe1,13
    • opieka w ramach konsultacji lub w grupach wsparcia o tematyce z zakresu arytmii1
    • ew. opieka psychokardiologiczna
  • Wielokrotne odpowiednie wyładowania („burza elektryczna”)
    • odpowiednie leczenie za pomocą ICD ze wznowieniem zaburzeń rytmu serca w krótkim czasie
    • stan nagły, natychmiastowe skierowanie do szpitala
    • ew. leczenie przeciwarytmiczne amiodaronem
    • sedacja, ewentualnie znieczulenie z intubacją i wentylacją mechaniczną

Operacje niekardiologiczne

  • Sygnały zakłócające spowodowane elektrokauteryzacją mogą wywołać nieodpowiednią terapię ICD.
  • Okołooperacyjna dezaktywacja funkcji terapii ICD
    • Monitorowanie rytmu i gotowość do defibrylacji tak długo, jak terapia ICD jest dezaktywowana.

Badania RM

  • RM przez długi czas był uważany za absolutnie przeciwwskazany u pacjentów z ICD.
  • Wiele systemów dostępnych obecnie na rynku jest uważanych za „warunkowo bezpieczne w warunkach RM”.
  • Jednak przeprowadzenie badania powinno nastąpić dopiero po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka14.
    • większa podatność uszkodzonego strukturalnie mięśnia sercowego per se
    • wyższe ryzyko nieodwracalnego zaburzenia działania ICD niż w przypadku prostych rozruszników serca
  • Przeprogramowanie przed badaniem do specjalnego trybu RM, funkcja defibrylacji ICD jest dezaktywowana podczas badania.

Postępowanie pod koniec życia

  • Celem powinno być uniknięcie bezcelowych lub niepożądanych terapii wstrząsami15.
  • W razie potrzeby dezaktywacja ICD15
    • przez wykwalifikowany personel
    • po odpowiedniej konsultacji z pacjentem
    • w porozumieniu z prowadzącymi kardiologami/elektrofizjologami.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Illustrationen

ICD: implantierbarer Kardioverter-Defibrillator
ICD: implantierbarer Kardioverter-Defibrillator

Quellen

Leitlinien

  • European Society of Cardiology. Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Stand 2022. www.escardio.org
  • European Society of Cardiology. Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Stand 2021. www.escardio.org

Literatur

  1. Trappe HJ, Gummert J. Current pacemaker and defibrillator therapy. Dtsch Arztebl Int 2011; 108: 372-380. doi:10.3238/arztebl.2011.0372 DOI
  2. Martens E, Sinner M, Siebermair J, et al. Incidence of sudden cardiac death in Germany: results from an emergency medical service registry in Lower Saxony. Europace 2014; 16: 1752-1758. doi:10.1093/europace/euu153 DOI
  3. European Society of Cardiology: Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death, Stand 2022. www.escardio.org
  4. Huikuri HV, Castellanos A, Myerburg RJ. Sudden death due to cardiac arrhythmias. N Engl J Med 2001; 345: 1473-82. New England Journal of Medicine
  5. Fox C, Evans J, Larson M, et al. Temporal trends in coronary heart disease mortality and sudden cardiac death from 1950 to 1999: the Framingham Heart Study. Circulation 2004; 110: 522-527. doi:10.1161/01.CIR.0000136993.34344.41 DOI
  6. Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. Sudden cardiac death. Structure, function, and time-dependence of risk. Circulation 1992; 85(1 suppl): I2-I10. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. European Society of Cardiology. Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy, Stand 2021. www.escardio.org
  8. Mirowski M, Reid PR, Mower MM, et al. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings. N Engl J Med 1980; 303:322. PubMed
  9. Bänsch D, Bonnemeier H, Brandt J, et al. Intra-operative defibrillation testing and clinical shock efficacy in patients with implantable cardioverter-defibrillators: the NORDIC ICD randomized clinical trial. Eur Heart J 2015; 36: 2500-2507. doi:10.1093/eurheartj/ehv292 DOI
  10. Alter P, Waldhans S, Plachta E, Moosdorf R, Grimm W. Complications of implantable cardioverter defibrillator therapy in 440 consecutive patients. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28: 926-32. PubMed
  11. Gehi AK, Mehta D, Gomes JA. Evaluation and management of patients after implantable cardioverter-defibrillator shock. JAMA 2006; 296: 2839-47. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  12. van der Heijden A, Borleffs C, Buiten M, et al. The clinical course of patients with implantable cardioverter-defibrillators: Extended experience on clinical outcome, device replacements, and device-related complications.. Heart Rhythm 2015; 12: 1169-1176. doi:10.1016/j.hrthm.2015.02.035 DOI
  13. Ladwig KH, Baumert J, Marten-Mittag B, Kolb C, Zrenner B, Schmitt C. Posttraumatic stress symptoms and predicted mortality in patients with implantable cardioverter-defibrillators: results from the prospective living with an implanted cardioverter-defibrillator study. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 1324-30. PubMed
  14. Bovenschulte H, Schlüter-Brust K, Liebig T. MRI in patients with pacemakers—overview and procedural management. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 270-75. doi:10.3238/arztebl.2012.0270 DOI
  15. Carlsson J, Paul N, Dann M, et al. The deactivation of implantable cardioverter-defibrillators:medical, ethical, practical, and legal considerations. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 535-541. doi:10.3238/arztebl.2012.0535 DOI
  16. Seidl K, Senges J. Worldwide utilization of implantable cardioverter/defibrillators now and in the future. Card Electrophysiol Rev 2003; 7: 5-13. PubMed
  17. Zipes DP, Wellens HJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998; 98: 2334-51. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, et al. DINAMIT Investigators. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2004; 351: 2481-8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  19. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 225-37. New England Journal of Medicine
  20. Ezekowitz JA, Rowe BH, Dryden DM, et al. Systematic review: implantable cardioverter defibrillators for adults with left ventricular systolic dysfunction. Ann Intern Med 2007; 147: 251-62. PubMed
  21. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997;337: 1576 – 1583. doi:10.1056/NEJM199711273372202 DOI
  22. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, et al. Canadian implantable defibrillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation 2000;101:1297–1302. doi:10.1161/01.CIR.101.11.1297 DOI
  23. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, et al. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation 2000;102: 748-754. www.ahajournals.org
  24. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study. Cardiac Arrest Study Hamburg. Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J 2000;21:2071–2078. doi:10.1053/euhj.2000.2476 DOI
  25. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II Investigators: prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346: 877–83.doi:10.1056/NEJMoa013474 DOI
  26. Bardy GH, Lee KL, Mark DB. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 225–37. doi:10.1056/NEJMoa043399 DOI
  27. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, et al. Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation Investigators. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004;350:2151–2158. doi:10.1056/NEJMoa033088 DOI
  28. Desai AS, Fang JC, Maisel WH, et al. Implantable defibrillators for the prevention of mortality in patients with nonischemic cardiomyopathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2004;292:2874 – 2879. doi:10.1001/jama.292.23.2874 DOI

Autor*innen

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
ICD defibrylator, defibrylator arytmi
Wszczepialny kardiowerter-defibrylator ICD; Rozrusznik serca; Nagły zgon sercowy; Zaburzenia rytmu serca; Arytmie komorowe; Częstoskurcz komorowy; Migotanie komór; Funkcja skurczowa lewej komory
Wszczepialny kardiowerter-defibrylator
document-disease document-nav document-tools document-theme
Nagły zgon sercowy to jedna z najczęstszych przyczyn zgonów, odpowiadająca za 50% wszystkich zgonów związanych z układem krążenia na całym świecie. 2/3 przypadków nagłego zgonu sercowego jest spowodowanych migotaniem komór.
Medibas Polska (staging)
Kardiowerter-defibrylator, wszczepialny
/link/43410e58218e4a8cbfa799993353b394.aspx
/link/43410e58218e4a8cbfa799993353b394.aspx
kardiowerter-defibrylator-wszczepialny
SiteDisease
Kardiowerter-defibrylator, wszczepialny
K.Reinhardt@gesinform.de
j.mroz@konsylium24.pl
pl
pl
pl