Proces, w którym pacjenci z chorobami serca są wspierani przez interdyscyplinarny zespół w celu odzyskania i utrzymania jak najlepszego indywidualnego zdrowia fizycznego i psychicznego oraz integracji społecznej.
Rehabilitacja kardiologiczna obejmuje cztery obszary:
obszar somatyczny: badanie wstępne i końcowe, farmakoterapia, terapia treningowa
obszar edukacyjny: edukacja i doradztwo, szkolenie i wsparcie w zakresie modyfikacji zachowań
obszar psychologiczny: przesiewowe diagnostyczne badania psychologiczne, usługi psychokardiologiczne
obszar społeczny: poradnictwo społeczno-medyczne, w razie potrzeby zaangażowanie krewnych
Cele i sprzeczne cele rehabilitacji kardiologicznej
Cele rehabilitacji kardiologicznej
Poprawa jakości życia poprzez:
poprawę funkcji fizycznych i wydajności
zmniejszenie liczby dolegliwości
stabilizację zdrowia psychicznego (radzenie sobie z chorobą, radzenie sobie z codziennością w obliczu choroby, radzenie sobie z lękiem i depresją itp.)
zapewnienie reintegracji społecznej i uczestnictwa w życiu społecznym (rodzina, praca, utrzymanie niezależności i autonomii)
unikanie przedwczesnej emerytury lub opieki
Poprawa przebiegu klinicznego i rokowania poprzez:
Należy jeszcze bardziej podkreślić rolę rehabilitacji jako środka opartego na dowodach4.
ICD-10
I20 Choroba niedokrwienna serca
I21 Ostry zawał mięśnia sercowego
I22 Ponowny zawał serca
I23 Niektóre powikłania występujące w czasie ostrego zawału mięśnia sercowego
I24 Inne ostre postacie choroby niedokrwiennej serca
I25 Przewlekła choroba niedokrwienna serca
wskazania
Rozkład częstości występowania
Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca stanowią ok. 50% i reprezentują największą grupę (zwłaszcza stan po OZW, stan po chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego).
Drugą co do wielkości grupę stanowią pacjenci po operacjach zastawek (interwencje cewnikowe lub chirurgiczne) z ok. 20 %.
Pacjenci z niewydolnością serca są niedostatecznie reprezentowaną grupą, biorąc pod uwagę znaczenie obrazu klinicznego.
Rehabilitację kardiologiczną po OZW należy rozpocząć możliwie najwcześniej, ale nie później niż 3 miesiące po wypisie ze szpitala.
Duże metaanalizy wykazały korzystny efekt prognostyczny rehabilitacji kardiologicznej po OZW i/lub operacji pomostowania aortalno-wieńcowego, nawet w okresie nowoczesnego leczenia rewaskularyzacją i statynami5,6.
w przypadku określonej korelacji ryzyka psychospołecznego (np. depresyjność)
przy specjalnych potrzebach szkoleniowych
w przypadku problemów z przestrzeganiem zaleceń (w odniesieniu do leków lub zmian w zachowaniu)
Przewlekły zespół wieńcowy (dawniej stabilna choroba wieńcowa): pacjentów należy zachęcać do udziału w długoterminowych programach obserwacyjnych (takich jak np. ambulatoryjna grupa kardiologiczna) z regularnym treningiem fizycznym lub indywidualnie dostosowanym programem treningowym.
Pacjenci z zatorowością tętnicy płucnej (LAE) z zakrzepicą żył głębokich (ZŻG) lub bez niej powinni brać udział w rehabilitacji kardiologicznej.
Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem płucnym i dusznością przy niewielkim wysiłku, którzy są optymalnie leczeni lekami, powinni uczestniczyć w ściśle nadzorowanym treningu fizycznym. Trening powinien odbywać się w warunkach szpitalnych w ramach rehabilitacji kardiologicznej i być prowadzony oraz nadzorowany przez lekarzy posiadających doświadczenie w leczeniu nadciśnienia płucnego.
Choroby układu krążenia w wieku dziecięcym i okresie dojrzewania
Prowadzenie rodzinie zorientowanej rehabilitacji dla dzieci i młodzieży lub specjalnej rehabilitacji dla młodzieży i młodych dorosłych
Prowadzenie rehabilitacji kardiologicznej
Podział na trzy fazy
Faza 1
wczesna mobilizacja w trakcie szpitalnego leczenia stanu ostrego
Faza 2
rehabilitacja po leczeniu stanu ostrego
leczenie uzupełniające lub rehabilitacja uzupełniająca
Mogą być prowadzone w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych.
Faza 3
rehabilitacja długoterminowa
dożywotnia opieka i wsparcie w miejscu zamieszkania
prowadzenie przez praktykujących w regionie lekarzy
Ewentualnie udział w programach zarządzania chorobami (DMP)
w razie potrzeby uzupełnione o grupy kardiologiczne (patrz poniżej)
Elementy składowe
Program rehabilitacji składa się z szeregu modułów obejmujących następujące podstawowe elementy1,8:
rodzaje treningów: sporty wytrzymałościowe, takie jak chodzenie, jogging, jazda na rowerze, pływanie
Częstotliwość: przez większość dni tygodnia, co najmniej 3 razy w tygodniu, a najlepiej 6 do 7 razy w tygodniu
Czas trwania: co najmniej 20–30 minut, najlepiej 45–60 minut
intensywność: 50–80% maks. częstości akcji serca, 10/20–14/20 w skali Borga
Uzupełniający dynamiczny trening siłowo-wytrzymałościowy dla odpowiednich pacjentów (12–15 powtórzeń z udziałem 30–60% maksymalnej siły, bez dokładania oddechu)
Dostosowany do wieku, współistniejących chorób, preferencji pacjenta
Trening na ergometrze
Określenie wydolności wysiłkowej za pomocą testu ograniczonego do objawów (ergometr rowerowy lub bieżnia)
Trening wytrzymałościowy z udziałem 40–80% maksymalnej wydajności (trening aerobowy) w zakresie wolnym od niedokrwienia
HbA1c ≤7,5% (w indywidualnych przypadkach uzgodnienie/kontrola indywidualnego celu HbA1c)
Ogólna edukacja zdrowotna
Życie z chorobą
Zmiana stylu życia
Motywacja do przestrzegania terapii
wpływ na czynniki psychospołeczne
Trzy główne cele interwencji psychospołecznych to:
Poprawa jakości życia
poprawa w zakresie współistniejących zaburzeń afektywnych i poznawczych (np. depresja, zaburzenia lękowe)
skuteczne samodzielne zarządzanie chorobą
Z wyznaczonych celów wynikają zadania i środki mające na celu poprawę stresu psychospołecznego:
systematyczna ocena jakości życia i stanu psychospołecznego, ocena współistniejących zaburzeń afektywnych i poznawczych
aktywne adresowanie i przekazywanie wiedzy i informacji (np. zarządzanie stresem, psychoterapia, aktywacja wsparcia społecznego)
budowanie motywacji do radzenia sobie z zespołami problemów psychospołecznych i zachowań prozdrowotnych
zaangażowanie członków rodziny
uwzględnienie wymagań określonych grup pacjentów (np. osób starszych, o niskim statusie społeczno-ekonomicznym, z barierą językową)
Reintegracja społeczna i zawodowa
Celem jest integracja społeczna i zawodowa z uwzględnieniem modelu bio-psycho-społecznego; możliwe środki obejmują:
interwencje związane z miejscem pracy, np. :
rozpoczęcie stopniowej reintegracji
motywowanie do uzyskiwania wyników pozwalających na uczestnictwo w życiu zawodowym
indywidualne konsultacje dotyczące konkretnych sytuacji w miejscu pracy
interwencje ukierunkowane na pacjenta, np. :
szkolenie dostosowane do indywidualnych warunków pracy
stabilizacja sprawności fizycznej poprzez programy opieki zakończeniu leczenia (np. ambulatoryjna grupa kardiologiczna)
interwencje psychologiczne przy pogorszeniu uczestnictwa z powodu lękowości i/lub depresji
Rehabilitacja szpitalna czy ambulatoryjna?
Rehabilitacja kardiologiczna może być prowadzona na oddziale lub trybie pozaszpitalnym.
Na wybór formy rehabilitacji mają wpływ:
odległość od miejsca zamieszkania
mobilność
potrzeba nadzoru medycznego
sytuacja życiowa i zawodowa
Decyzja oparta na aspektach medycznych i psychospołecznych, preferencjach pacjenta i dostępności placówek rehabilitacyjnych
Zalety rehabilitacji na oddziale
mniej czynników stresogennych (domowych lub zawodowych)
kompleksowa opieka (szczególnie korzystna w przypadku osób samotnych), ścisłe monitorowanie pacjentów wysokiego ryzyka
możliwość bardziej intensywnego treningu dzięki stałemu nadzorowi
jednoczesne leczenie chorób współistniejących.
Zalety rehabilitacji ambulatoryjnej
znajome otoczenie
zaangażowanie partnera/rodziny w zmianę stylu życia
przyjęcie większej odpowiedzialności za siebie bez stałych zasad obowiązujących w placówce szpitalnej
przyzwyczajenie do regularnej aktywności fizycznej w znanym otoczeniu
Nowe formy rehabilitacji
Programy rehabilitacji domowej mogą prowadzić do wyższego wskaźnika uczestnictwa10.
Poprawa stanu klinicznego dzięki domowym programom rehabilitacji jest porównywalna z rehabilitacją szpitalną10.
Analiza Cochrane'a nie wykazała znaczących różnic m.in. dla
śmiertelność
wydolności fizycznej
jakości życia
Telemedycyna
Programy rehabilitacyjne mogą być wspierane przez telemedycynę.
potencjalne korzyści to integracja ze środowiskiem domowym i wsparcie dla wczesnej integracji zawodowej
Długoterminowa opieka lekarza rodzinnego
Opieka długoterminowa i koordynacja działań diagnostycznych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych, np. w ramach ustrukturyzowanego programu leczenia, są przeprowadzane przez lekarzy pierwszego kontaktu .
Regularne badania w gabinecie (np. co kwartał lub co pół roku w przypadku choroby wieńcowej) niezależnie od kontaktów, np. z powodu pogorszenia stanu
W przypadku pacjentów o szczególnie wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym odstępy między rutynowymi kontrolami kardiologicznymi są ustalane wspólnie przez lekarzy rodzinnych i kardiologów.
Opieka lekarza rodzinnego obejmuje:
informacje o rokowaniu, czynnikach ryzyka i znaczeniu modyfikacji stylu życia
monitorowanie objawów
badanie lekarskie: serce, płuca, kończyny (tętno obwodowe, obrzęki), masa ciała (albo BMI), ciśnienie tętnicze i tętno
promowanie przestrzegania zaleceń lekarskich
motywacja do aktywności fizycznej i społecznej
przekazywanie optymistycznego nastawienia i wsparcia w radzeniu sobie z chorobą
organizacja badań okresowych we własnym gabinecie
koordynacja między specjalistami zaangażowanymi w opiekę
Koordynacja diagnostyki i leczenia między lekarzami rodzinnymi a specjalistami
Bäck M, Hansen T, Frederix I. European Society of Cardiology. Rehabilitation and exercise training recommendations. Stand 30.06.17. Zugriff 08.06.18 www.escardio.org
Daly J, Sindone AP, Thompson DR, Hancock K, Chang E, Davidson P. Barriers to participation in and adherence to cardiac rehabilitation programs: a critical literature review. Prog Cardiovasc Nurs 2002; 17: 8-17. PubMed
Bjarnason-Wehrensa B, McGeeb H, Zwisler A, et al. Cardiac rehabilitation in Europe: results from the European Cardiac Rehabilitation Inventory Survey. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17: 410–418. doi:10.1097/HJR.0b013e328334f42d DOI
Karmali KN, Davies P, Taylor F, Beswick A, Martin N, Ebrahim S. Promoting patient uptake and adherence in cardiac rehabilitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No.: CD007131. DOI: 10.1002/14651858.CD007131.pub3. DOI
Rauch B, Davos C, 2, Doherty P, et al. The prognostic effect of cardiac rehabilitation in the era of acute revascularisation and statin therapy: A systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized studies – The Cardiac Rehabilitation Outcome Study (CROS). Eur J Prev Cardiol 2016; 23: 1914-1939. doi:10.1177/2047487316671181 DOI
Salzwedel A, Jensen K, Rauch B, et al. Effectiveness of comprehensive cardiac rehabilitation in coronary artery disease patients treated according to contemporary evidence based medicine: Update of the Cardiac Rehabilitation Outcome Study (CROS-II). Eur J Prev Cardiol 2020; 0(00): 1-19. doi:10.1177/2047487320905719 DOI
Hedbäck B, Perk J, Härnblad M, Ohlsson U. Cardiac rehabilitation after coronary artery bypass surgery: 10-year results on mortality, morbidity and readmissions to hospital. J Cardiovasc Risk 2001; 8: 153-8. PubMed
Piepoli M, Corra U, Benzer W, et al. Secondary prevention through cardiacrehabilitation: physical activity counselling and exercise training. Eur Heart J 2010; 31: 1967–1976. doi:10.1093/eurheartj/ehq236 DOI
Mach F, Baigent C, Catapano A, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2010; 41: 111-188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455 DOI
Servey J, Stephens M. Cardiac Rehabilitation: Improving Function and Reducing Risk. Am Fam Physician 2016; 94: 37-43. www.aafp.org
Wenger NK. Current status of cardiac rehabilitation. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1619-31. PubMed
Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ, for the ExTraMATCH Collaborative. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 2004; 328: 189-98. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Taylor RS, Sagar VA, Davies EJ, Briscoe S, Coats AJS, Dalal H, Lough F, Rees K, Singh S. Exercise-based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD003331. DOI: 10.1002/14651858.CD003331.pub4. DOI
Williams MA, Ades PA, Hamm LF, et al. Clinical evidence for a health benefit from cardiac rehabilitation: an update. Am Heart J 2006; 152: 835-41. PubMed
Heran BS, Chen JMH, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, Thompson DR, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD001800. DOI: 10.1002/14651858.CD001800.pub2. DOI
Milani RV, Lavie CJ. Impact of cardiac rehabilitation on depression and its associated mortality. Am J Med 2007; 120: 799-806. PubMed
Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Meta-analysis: secondary prevention programs for patients with coronary artery disease. Ann Intern Med 2005; 143: 659-72. www.ncbi.nlm.nih.gov
Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004; 116: 682-92. PubMed
Taylor RS, Unal B, Critchley JA, Capewell S. Mortality reductions in patients receiving exercise-based cardiac rehabilitation: how much can be attributed to cardiovascular risk factor improvements? Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006; 13: 369-74. PubMed
Kobashigawa JA, Leaf DA, Lee N, et al. A controlled trial of exercise rehabilitation after heart transplantation. N Engl J Med 1999; 340: 272-7. New England Journal of Medicine
Belardinelli R, Paolini I, Cianci G et al. Exercise training intervention after coronary angioplasty: the ETICA trial. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1891–900. www.ncbi.nlm.nih.gov
Anderson L, Thompson D, Oldridge N, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016; 1: 1-209. doi:10.1002/14651858.CD001800.pub3 DOI
Taylor RS, Dalal H, Jolly K, Zawada A, Dean SG, Cowie A, Norton RJ. Home-based versus centre-based cardiac rehabilitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8. Art. No.: CD007130. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
Proces, w którym pacjenci z chorobami serca są wspierani przez interdyscyplinarny zespół w celu odzyskania i utrzymania jak najlepszego indywidualnego zdrowia fizycznego i psychicznego oraz integracji społecznej.