Definicja: Odmienna postać dławicy piersiowej, która nie jest spowodowana utrwalonymi zwężeniami miażdżycowymi, ale skurczami naczyń wieńcowych nasierdzia.
Częstość występowania: Chorobowość nie jest dokładnie znana. Prawdopodobnie częściej niż przypuszczano, ogółem choroba niedodiagnozowana.
Objawy: Dolegliwości dławicowe w spoczynku, szczególnie we wczesnych godzinach porannych.
Wyniki: Przejściowe uniesienia odcinka ST w EKG, ew. arytmie.
Diagnostyka: Ostatecznie chorobę rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych, zmian w EKG i koronarografii z testem wywołania reakcji acetylocholiną.
Leczenie: Zaprzestanie palenia papierosów jako najważniejszy środek ogólny. Leczenie farmakologiczne krótko działającymi azotanami podczas napadu, długotrwałe leczenie antagonistami wapnia i/lub długo działającymi azotanami.
Informacje ogólne
Definicja
Odmienna postać dławicy piersiowej, która nie jest spowodowana utrwalonymi zwężeniami miażdżycowymi, ale skurczami naczyń wieńcowych nasierdzia i ma następujące cechy kliniczne1:
powtarzające się epizody spoczynkowej dławicy piersiowej, często w godzinach porannych
przemijające uniesienie odcinka ST w EKG
szybkie ustępowanie po podjęzykowym podaniu azotanów
Częstość występowania
Chorobowość nie jest dokładnie znana i zależy od badanej populacji2.
Dławica naczynioskurczowa jest prawdopodobnie bardziej powszechna niż wcześniej sądzono i na ogół niedodiagnozowana2.
U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) bez wyraźnej przyczynowej zmiany naczyniowej, skurcz naczyń wieńcowych może być w około połowie przypadków wywołany przez wewnątrzwieńcową próbę wywołania reakcji
Wyższy współczynnik chorobowości w Azji Wschodniej (Japonia, Tajwan) w porównaniu z krajami zachodnimi3
beta-blokery, parasympatykomimetyki, alkaloidy sporyszu, tryptany, 5-FU i in.
środki odurzające: kokaina, amfetaminy, konopie indyjskie10
ICD-10
I20.1 Choroba niedokrwienna serca z potwierdzonym skurczem naczyń wieńcowych
I20.8 Inne postacie choroby niedokrwiennej serca
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
W 2017 r. międzynarodowa grupa robocza (Coronary Vasomotion Disorders International Study Group COVADIS) opublikowała ustandaryzowane kryteria diagnostyczne dławicy naczynioskurczowej. Uwzględniono w nich 3 główne elementy decydujące o rozpoznaniu choroby11:
klasyczne objawy kliniczne
dokumentacja EKG świadcząca o niedokrwieniu mięśnia sercowego podczas samoistnych epizodów
dławica reagująca dodatnio na azotany, występująca samoistnie i spełniająca co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
dławica w spoczynku, szczególnie w nocy i wcześnie rano
wyraźna zmienność tolerancji wysiłku w ciągu 24 godzin, zmniejszona szczególnie w godzinach porannych
Epizod może być wywołany hiperwentylacją.
Epizody ustępują po podaniu antagonistów wapnia (ale nie beta-blokerów).
Przemijające zmiany niedokrwienne w EKG podczas spontanicznych epizodów z jedną z następujących zmian w co najmniej dwóch sąsiednich odprowadzeniach:
uniesienie odcinka ≥ 0,1 mV
obniżenie odcina ≥ 0,1 mV
nowe ujemne fale U
Skurcz tętnic wieńcowych — definiowany jako przemijająca całkowita lub subtotalna okluzja — z dławicą piersiową i zmianami niedokrwiennymi w EKG, następujący samoistnie lub poprzez wywołanie (acetylocholina, hiperwentylacja)
Nie stwierdza się żadnych swoistych wyników badań poza epizodami skurczów naczyń
W trakcie napadu ew. objawy niedokrwienia: arytmia, tachykardia lub bradykardia, niedociśnienie, zastój w krążeniu płucnym, rytm galopujący, niedomykalność zastawki mitralnej
Badanie uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
EKG
Jeżeli możliwy jest zapis EKG podczas epizodu objawów dławicowych, obserwuje się zmiany, które szybko ustępują po podaniu azotanu11:
uniesienia odcinka ST
obniżenia odcinka ST
ujemne fale U
W niektórych przypadkach objawy kliniczne mogą również występować bez zmian w EKG12.
EKG metodą Holtera
Rejestrowanie zmian w EKG (uniesienia i/lub obniżenia odcinka ST, ew. arytmie) podczas epizodów klinicznych z dławicą piersiową12
U pacjentów z dławicą naczynioskurczową zmiany w EKG są czasami dokumentowane również w fazach bezobjawowych12.
Próba wysiłkowa EKG
Zazwyczaj bez zmian, chyba że jednocześnie występuje zwężająca choroba niedokrwienna serca.
podawanie czynnika prowokującego, zazwyczaj acetylocholiny, do tętnic wieńcowych13
Próbę wywołania reakcji uznaje się za dodatnią, jeśli spełnione są wszystkie 3 z poniższych kryteriów11:
odtwarzalność znanego wcześniej uczucia dyskomfortu w piersi
zmiany w EKG o charakterze niedokrwiennym
angiograficznie >90-procentowy skurcz naczyń.
TK serca
Nieinwazyjne wykluczenie lub potwierdzenie choroby wieńcowej
Wytyczna: Zalecana diagnostyka u pacjentów z podejrzeniem dławicy naczynioskurczowej14
Zaleca się wykonanie EKG podczas napadu dławicy, jeśli to możliwe.
Aby ocenić zakres choroby wieńcowej, zalecana jest inwazyjna angiografia lub angiografia TK u pacjentów z typowymi epizodami dławicy piersiowej w spoczynku i zmianami odcinka ST, które ustępują po podaniu azotanów i/lub antagonistów Ca.
Należy rozważyć ambulatoryjne monitorowanie odcinka ST w celu wykrycia zmian odcinka ST, gdy częstość akcji serca nie jest przyspieszona.
Należy rozważyć wykonanie testu wywołania reakcji wewnątrzwieńcowej w celu identyfikacji skurczów naczyń wieńcowych u pacjentów z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi lub nieobturacyjną chorobą wieńcową i obrazem klinicznym dławicy naczynioskurczowej oraz w celu zlokalizowania skurczu.
Wskazania do skierowania do specjalisty
W przypadku podejrzenia dławicy naczynioskurczowej
Leczenie
Cele leczenia
Usunięcie lub złagodzenie objawów
Poprawa jakości życia
Unikanie i leczenie powikłań niedokrwiennych spowodowanych skurczami naczyń wieńcowych
unikanie czynników predysponujących, w szczególności palenia tytoniu
leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne
Podczas napadu podanie podjęzykowe krótko działających azotanów1
W leczeniu długoterminowym środkami pierwszego wyboru są antagoniści Ca10,14.
Biorąc pod uwagę choroby współistniejące i przeciwwskazania, można stosować dihydropirydyny (np. nifedypina, amlodypina) lub leki niedihydropirydynowe (werapamil, diltiazem). 10
Alternatywnie można podawać azotany o długotrwałym działaniu10,14.
Jeśli monoterapia nie jest wystarczająco skuteczna, można zastosować połączenie antagonistów Ca i azotanów10.
Inną opcją farmakologiczną jest bloker kanału potasowego nikorandyl1.
Inne możliwości leczenia
Po przeżyciu nagłego zgonu sercowego lub złośliwych arytmii komorowych należy rozważyć wszczepienie ICD4.
European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Stand 2019. www.escardio.org
Japanese Circulation Society. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina). Stand 2013. www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Literatur
Beltrame J. Variant angina. European Society of Cardiology - e-Journal of Cardiology Practice; Vol 11, 08 Jan 2013. Zugriff 22.01.21 www.escardio.org
Picard F, Sayah N, Spagnoli V, et al. Vasospastic angina: A literature review of current evidence. Arch Cardiovasc Dis 2019; 112: 44-55. doi:10.1016/j.acvd.2018.08.002 DOI
Japanese Circulation Society. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) . Circ J 2014; 78: 2779-801. doi:10.1253/circj.cj-66-0098 DOI
Kundu A, Vase A, Sardar P, et al. Variant Angina and Aborted Sudden Cardiac Death. Current Cardiology Reports 2018; 20: 26. doi:10.1007/s11886-018-0963-1 DOI
Jefferies J, Treistman B. Prinzmetal Angina in a Teenage Girl. Pediatr Cardiol 2005; 26: 486-487. doi:10.1007/s00246-004-0811-5 DOI
Kusama Y, Kodani E, Nakagomi A, et al. Variant Angina and Coronary Artery Spasm: The Clinical Spectrum, Pathophysiology, and Management. J Nippon Med Sch 2011; 78: 4-12. doi:10.1272/jnms.78.4 DOI
Hung M, Hu P, Hung M. Coronary Artery Spasm: Review and Update. Int J Med Sci 2014; 11: 1161-1171. doi:10.7150/ijms.9623 DOI
Guo H, Cheng J, Lee J, et al. Relationship between the Degree of Intracellular Magnesium Deficiency and the Frequency of Chest Pain in Women with Variant Angina. Herz 2004; 29: 299–303. doi:10.1007/s00059-003-2471-2 DOI
Lanza G, Careri G, Crea F. Mechanism of coronary spasm. Circulation 2011; 124: 1774-1782. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.037283 DOI
Harris J, Hale G, Dasari T, et al. Pharmacotherapy of Vasospastic Angina. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2016; 21: 439-51. doi:10.1177/1074248416640161 DOI
Beltrame J, Crea F, Kaski J, et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J 2017; 38: 2565–2568. doi:10.1093/eurheartj/ehv351 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Bayes de Luna A, Cygankiewicz I, Baranchuk A, et al. Prinzmetal Angina: ECG Changes and Clinical Considerations: A Consensus Paper. Ann Noninvasive Electrocardiol 2014; 19: 442–453. doi:10.1111/anec.12194 DOI
Ong P, Athanasiadis A, Hill S et al. Coronary Artery Spasm as Frequent Cause of Acute Coronary Syndrome. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 523–527. doi:10.1016/j.jacc.2008.04.050 DOI
Knuuti J, Wijns W, Saraste A. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41: 407-477. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Wang S. Coronary artery vasospasm. Medscape, updated Nov 14, 2018. Zugriff 23.01.21. emedicine.medscape.com
Autor
prof. Michael Handke dr n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski
I201; I208
Prinzmetal; Dławica Prinzmetala; Dławica naczynioskurczowa; Dławica; Dławica piersiowa; Skurcz wieńcowy; Skurcze wieńcowe; Skurcz; Skurcze; Dławica spoczynkowa; Uniesienie odcinka ST; Obniżenie odcinka ST; Koronarografia; Próba wywołania reakcji Acetylocholina Antagonista Ca Azotan Nikorandyl; Tachykardie komorowe; Nagły zgon sercowy; Palenie tytoniu
Definicja: Odmienna postać dławicy piersiowej, która nie jest spowodowana utrwalonymi zwężeniami miażdżycowymi, ale skurczami naczyń wieńcowych nasierdzia. Częstość występowania: Chorobowość nie jest dokładnie znana. Prawdopodobnie częściej niż przypuszczano, ogółem choroba niedodiagnozowana.