Ograniczona zdolność do prowadzenia zależnych od woli, ukierunkowanych działań
Przyczyną nie są niedowłady, deficyty czuciowe lub problemy z narządem ruchu.
Trudności z:
częściowymi ruchami sekwencji ruchowej lub
wykonaniem prawidłowej sekwencji poszczególnych elementów w sekwencji ruchów
Objawy kliniczne
tendencja do perseweracji (uporczywe powtarzanie jednego ruchu)
trudności w wykonaniu zadania
trudności w korzystaniu z narzędzi
problemy z używaniem przedmiotów
ograniczone dostosowanie siły chwytu do określonej czynności
niezdarne ruchy
Apraksja często związana z uszkodzeniem lewej półkuli mózgu
Często w tym samym czasie — afazja
Trudne do rozróżnienia w indywidualnych przypadkach: u pacjentów pojawia się w pewnych okolicznościach apraksja, ponieważ z powodu ograniczonego rozumienia języka prośby nie mogą zostać zrealizowane.
Badanie pod kątem apraksji
Należy zachęcić pacjenta do wykonania codziennych czynności, takich jak czesanie włosów czy mycie zębów.
Należy pokazać prawidłowe sekwencje ruchów i poprosić pacjenta o ich naśladowanie.
Badania pod kątem zespołu zaniedbywania są możliwe przy użyciu różnych procedur testowych.
Proste testy przyłóżkowe
zagadnięcie pacjenta z obu stron
ustawienie bodźca jednocześnie po obu stronach, np. dotyku: brak percepcji bodźca po stronie zaniedbania (zjawisko wygaszania)
Umiejętność równie dobrego czytania na początek i koniec linijki tekstu?
Używanie całego arkusza podczas pisania?
Opis zdjęcia: uchwycenie elementów zdjęcia po obu stronach?
Testy formalne
zaznaczenie środka różnych linii
zaznaczanie kółek i krzyżyków równomiernie rozmieszczonych na kartce papieru
Rysowanie obiektów, twarzy itp.: Niekompletność po stronie zaniedbywanej?
Rozmieszczenie obiektów na powierzchni: równomierne rozmieszczenie?
Anozognozja
Nierozpoznanie zmiany patologicznej, np. niedowładu
Deficyty są często maskowane przez konfabulacje.
Zjawisko utraty funkcji poznawczych należy odróżnić od bardziej psychologicznie uwarunkowanego zaprzeczania chorobie.
Zaburzenia pamięci i orientacji
Otępienie możliwe w kontekście choroby naczyniowo-mózgowej
Możliwe objawy u pacjentów po udarze, nawet jeśli nie spełniają kryteriów otępienia4:
osłabiona pamięć
zaburzenia uwagi
zaburzenia koncentracji
łatwe odwracanie uwagi
Niepełnosprawność jest często tak samo stresująca dla osób nią dotkniętych, jak niepełnosprawność ruchowa5.
Pacjenci z zaburzeniami pamięci od łagodnych do umiarkowanych powinni otrzymać specjalny trening funkcji poznawczych (np. w formie obrazkowej).
Skuteczność jest zależna od częstotliwości treningu (zaleca się co najmniej 10 sesji).
W dzisiejszych czasach w przypadku zainteresowania i gotowości ze strony pacjenta jako terapeutyczną strategię kompensacyjną należy wykorzystać elektroniczne gadżety pomagające w zapamiętywaniu (np. kalendarz w smartfonie).
Trudności w kontrolowaniu zachowania
Szczególnie wyraźne zaburzenia kontroli zachowania w przypadku uszkodzenia płatów czołowych
Objawy zależą od lokalizacji, stopnia zaawansowania i zasięgu uszkodzeń.
upośledzone myślenie analityczne
ograniczona wyobraźnia
zawężona świadomość
zredukowana elastyczność
zaburzenia pamięci i koncentracji
zmniejszony napęd
zmieniony charakter
zaburzone zachowania społeczne
Objawy często są również obciążające dla krewnych.
Ważna jest edukacja dotycząca przyczyn tych objawów.
Labilność emocjonalna
Warianty niewystarczającej kontroli zachowania
Na przykład gwałtowne napady płaczu podczas wydarzeń, które nie niosą prawie żadnego ładunku emocjonalnego lub mają niewielki ładunek emocjonalny.
Rzadsze przejawy emocjonalnego nietrzymania afektu poprzez głośny śmiech nieadekwatny do sytuacji
Objawy mogą być odczuwane jako niezwykle stresujące i prowadzić do braku poczucia bezpieczeństwa.
Ważne są szczegółowe informacje na temat cech i przyczyn.
W ciężkich przypadkach ew. próba terapii lekami przeciwdepresyjnymi z grupy SSRI
efekt również u pacjentów bez depresji klinicznej6
Umiejscowienie uszkodzenia i objawy
Złożona zależność między umiejscowieniem uszkodzenia mózgu a nasileniem objawów poznawczych
Warunkiem niezakłóconych funkcji poznawczych jest normalna aktywność anatomicznie odrębnych obszarów mózgu.
Podobne wzorce objawów mogą wynikać z uszkodzenia różnych obszarów mózgu.
Z drugiej strony, niektóre zespoły zaburzeń poznawczych występują częściej w pewnych lokalizacjach udaru, np.
problemy z percepcją przestrzenną i kierunkową przy uszkodzeniach tylnej części płata ciemieniowego
nieprawidłowości behawioralne i zaburzenia osądu, spowodowane uszkodzeniem płata czołowego
Niektóre deficyty poznawcze występują przeważnie przy uszkodzeniu prawej lub lewej półkuli.
wyraźne zespoły dysfunkcyjne po obustronnych udarach (rzadko) lub po dużych udarach przednich lub przyśrodkowych
Charakterystyczne objawy uszkodzenia lewej półkuli mózgu
Lewa półkula mózgu jest szczególnie ważna dla języka i sekwencji działań.
Dlatego afazja i apraksja są typowymi objawami poznawczymi uszkodzenia lewej półkuli mózgu.
Często spowolnienie, zmniejszenie impulsów, zachowanie samokrytyczne i przygnębienie
Ze względu na trudności językowe instrukcje słowne często nie są zbyt pomocne.
Bardziej korzystne jest demonstrowanie ruchów i działań.
Charakterystyczne objawy uszkodzenia prawej półkuli mózgu
Prawa półkula jest szczególnie ważna dla koordynacji i jednoczesnego postrzegania różnych bodźców.
Często w przypadku uszkodzenia:
problemy z percepcją przestrzenną i kierunkiem
Zespół zaniedbywania połowicznego (pomijania stronnego) - "neglect"
zaburzenia uwagi
zaburzony osąd
brak świadomości choroby
impulsywne i nieobliczalne zachowanie
Umiejętności językowe są często zachowane, a instrukcje słowne są postrzegane jako pomocne.
Po uszkodzeniu prawej półkuli (zwłaszcza okolicy ciemieniowej) zaleca się badanie przestrzennej orientacji uwagi.
Systematyzacja obserwacji behawioralnej w zaburzeniach uwagi za pomocą skal szacunkowych i kwestionariuszy
Badanie funkcji poznawczych
Zaleca się, aby ewentualne zaburzenia poznawcze były również rejestrowane jako część podstawowej oceny.
Orientacyjna ocena funkcji poznawczych przez lekarza rodzinnego
w razie potrzeby skierowanie do specjalisty
W przypadku podejrzenia problemów poznawczych, pacjent powinien zostać poddany diagnostyce różnicowej i w razie potrzeby poddany terapii (np. ergoterapia, neuropsychologia).
Ważne ustalenia w codziennej praktyce poprzez obserwację pacjenta podczas codziennych czynności w połączeniu z prostymi, ukierunkowanymi badaniami
Badanie orientacyjne po udarze, np. możliwe badanie Mini Mental State (MMS)
Jest ono jednak mniej odpowiednie do rejestrowania zaburzeń poznawczych po udarze niż do identyfikacji otępienia.
W razie potrzeby Pomocna jest współpraca z terapeutą zajęciowym.
kompetencje związane z oceną funkcji poznawczych
Wskazane jest zbadanie zdolności poznawczych
przed powrotem do pracy
przed wznowieniem prowadzenia pojazdów
Badanie neuropsychologiczne
optymalna ocena funkcji poznawczych
jest uważana za złoty standard
jest jednak złożona
Trening i rehabilitacja deficytów poznawczych
Różnice w postrzeganiu przez pacjentów konsekwencji udaru
Mogą to być na przykład niedowład zwykle natychmiast rozpoznawalny i zrozumiały dla pacjentów
W przypadku zaburzeń poznawczych zrozumienie i akceptacja są często trudniejsze do osiągnięcia.
Rehabilitacja neuropsychologiczna ma na celu poprawę deficytów poznawczych.
Jednak jednoznaczne dowody naukowe są nadal ograniczone.
Próba zminimalizowania szkód następczych, zwłaszcza w ciągu 6 miesięcy po udarze, poprzez trening dostosowany do osoby dotkniętej udarem
Mechanizmy rehabilitacji neuropsychologicznej
restytucja
przywrócenie upośledzonych funkcji poznawczych
Mogą to być na przykład z powodu przejęcia zaburzonej funkcji przez nieuszkodzone obszary mózgu
kompensacja
adaptacja i kompensacja zachowań i wyników poprzez inne mechanizmy poznawcze
Pomimo różnych mechanizmów poznawczych, dla otoczenia widoczne są podobne zachowania.
adaptacja
adaptacja sytuacyjna w przypadku trwałych deficytów poznawczych dotyczących:
czynności zawodowych
relacji społecznych
korzystania z pomocy
Metody szkoleniowe
nieswoista stymulacja
ogólna stymulacja sensoryczna w celu poprawy ogólnej wydajności
swoista stymulacja np.
procedury wspomagane komputerowo poprawiające uwagę i pamięć
korzystanie ze środków pomocniczych, np. dziennika w przypadku zaburzeń pamięci
ćwiczenie ukierunkowanych strategii mentalnych
testy obciążeniowe, np. przed powrotem na rynek pracy
sesje psychoterapeutyczne
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg choroby i rokowanie
z reguły w pierwszej fazie po udarze szybsza poprawa, wolniejszy postęp w miarę upływu czasu
U znacznej części pacjentów po udarze mózgu (około 15–20%) występują pozajęzykowe zaburzenia funkcji poznawczych.
Źródła
Literatur
Levine DA, Galecki AT, Langa KM, et al. Trajectory of cognitive decline after incident stroke. JAMA 2015;314(1):41-51 . doi:10.1001/jama.2015.6968 DOI
Bowen A, McKenna K, Tallis RC. Reasons for variability in the reported rate of occurrence of unilateral spatial neglect after stroke. Stroke 1999; 30: 1196 - 202. PubMed
Stone SP, Halligan PW, Greenwood RJ. The incidence of neglect phenomena and related disorders in patients with an acute right or left hemisphere stroke. Age Ageing 1993; 22: 46 - 52. PubMed
Kase CS, Wolf PA, Kelly-Hayes M, Kannel WB, Beiser A, D'Agostino RB. Intellectual decline after stroke. The Framingham Study. Stroke 1998; 29: 805 - 12. PubMed
Wyller TB, Kirkevold M. How does a cerebral stroke affect quality of life? Towards an adequate theoretical account. Disabil Rehabil 1999; 21: 152 - 61. PubMed
Andersen G. Treatment of uncontrolled crying after stroke. Drugs Ageing 1995; 6: 105-11. link.springer.com
Tatemichi TK, Desmond DW, Stern Y, Paik M, Sano M, Bagiella E. Cognitive impairment after stroke: frequency, patterns, and relationship to functional abilities. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 202 - 7. PubMed
Douiri A, Rudd AG, Wolfe CD. Prevalence of poststroke cognitive impairment: South London Stroke Register 1995–2010. Stroke. 2013;44(1):138–45. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Feigin VL, Barker-Collo S, Parag V, Senior H, Lawes CM, Ratnasabapathy Y, et al. Auckland Stroke Outcomes Study. Part 1: Gender, stroke types, ethnicity, and functional outcomes 5 years poststroke. Neurology. 2010;75(18):1597–607. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Mendis S. Stroke disability and rehabilitation of stroke: World Health Organization perspective. Intern J Stroke. 2013;8(1):3–4. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Lees R, Selvarajah J, Fenton C, Pendlebury ST, Langhorne P, Stott DJ, et al. Test accuracy of cognitive screening tests for diagnosis of dementia and multidomain cognitive impairment in stroke. Stroke. 2014;45(10):3008–18. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Stone SP, Wilson B, Wroot A, Halligan PW, Lange LS, Marshall JC et al. The assessment of visuo-spatial neglect after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54: 345 - 50. PubMed
Jehkonen M, Ahonen J-P, Dastidar P, Koivisto A-M, Laippala P, Vilkki J. How to detect visual neglect in acute stroke. Lancet 1998; 351: 727 - 8. PubMed
Bowen A, Hazelton C, Pollock A, et al. Cognitive rehabilitation for spatial neglect following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 1;7. PMID: 23813503. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Loetscher T, Lincoln NB. Cognitive rehabilitation for attention deficits following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5. PMID: 23728639. PubMed
Gillespie D, Bowen A, Chung C, et al. Rehabilitation for post-stroke cognitive impairment: an overview of recommendations arising from systematic reviews of current evidence. Clini Rehabil 2014. journals.sagepub.com
Autor*innen
Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
objawy poznawcze neglect apraksję agnozję
Zespół zaniedbania; Apraksja; Agnozja; Anozognozja; Zaburzenia pamięci; Zaburzenia orientacji; Udar mózgu; Mózg czołowy; Nietrzymanie afektu; Prawa półkula; Lewa półkula; Funkcje poznawcze; Deficyty poznawcze
Częste występowanie objawów poznawczych po udarze Zarówno ostre pogorszenie po udarze, jak i utrzymujące się deficyty kognitywne po kilku latach1 Ważne jest, aby rozpoznawać deficyty poznawcze w ramach pierwszej oceny po udarze, ponieważ często występują jednostronnie jako objawy ruchowe.