O ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na tych źródłach literaturowych.
Definicja
Nykturia jest definiowana jako budzenie się w nocy w celu oddania moczu, niezależnie od liczby nocnych mikcji.
Objaw ten występuje niezależnie lub wraz z innymi objawami ze strony układu moczowego.
Nykturia jest uciążliwa dla chorego, wpływa na jakość jego życia i wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością.
Częstość występowania
Według badań przeprowadzonych w USA nawet 30% osób w wieku od 20 do 40 lat zgłasza co najmniej jedną nocną mikcję.1
Zgodnie z metaanalizą2 nykturia (co najmniej jedna mikcja w ciągu nocy) występuje u ponad 70% osób w wieku powyżej 70 lat. Chorobowość zwiększa się wraz z wiekiem.
W grupie wiekowej od 20 do 50 lat nykturia wydaje się występować nieco częściej u kobiet niż u osób starszych. Różnica wieku wyrównuje się wraz z wiekiem. Począwszy od około 70 roku życia, mężczyźni i kobiety wydają się być w równym stopniu dotknięci tą chorobą.1
Rozważania diagnostyczne
Kategorie możliwych przyczyn
behawioralne (niekorzystne zachowania związane z piciem)
zaburzenia snu (zwracanie większej uwagi na wypełnienie pęcherza)
choroba narządowa
ogólnoustrojowa, ze wzmożonym wydalaniem wody, soli lub metabolitów (wielomocz)
choroby dolnych dróg moczowych ze zmniejszoną pojemnością pęcherza (częstomocz)
Często występuje kilka przyczyn jednocześnie.
Konsekwencje nykturii
Nykturia jest głównym czynnikiem ryzyka upadków u mobilnych osób starszych. Nawet 10% złamań szyjki kości udowej u osób starszych jest związanych z nykturią.
Często przerywany sen jest również znanym czynnikiem ryzyka wpływającym na zwiększoną zachorowalność i śmiertelność u osób starszych.
Wielomocz nocny w połączeniu ze związanym z wiekiem zmniejszeniem czynnościowej objętości pęcherza i niestabilnością mięśnia wypieracza może czasami prowadzić do nietrzymania moczu u osób starszych.
Patogeneza
U zdrowych osób dobowa produkcja moczu wynosi od 1000 do 1500 ml, a pojemność pęcherza waha się od około 400 do 750 ml.
Normalna częstość oddawania moczu wynosi od 4 do 5 razy u mężczyzn i od 5 do 6 razy u kobiet, przy braku lub niewielkiej liczbie mikcji podczas normalnego okresu snu.
Częstość oddawania moczu wzrasta wraz z wiekiem.
Zwiększoną częstość oddawania moczu i nykturię mogą powodować różne choroby:
U 1/3 pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym z powodu BPH, nykturia utrzymuje się po operacji, co sugeruje, że powinna być ona traktowana jako oddzielny objaw kliniczny w tych przypadkach.
Nagłe parcie na mocz jest często spowodowane niestabilnością mięśnia wypieracza, a częstość jego występowania wzrasta u osób starszych.
Niewielkie ilości moczu powodują wówczas uczucie pełnego pęcherza i rosnącą liczbę mikcji.
Hormon antydiuretyczny (ADH)
synonimy: wazopresyna, wazopresyna argininowa
Jest uwalniany z tylnego płata przysadki mózgowej i zwiększa wchłanianie zwrotne wody z kanalików nerkowych.
ADH jest zwykle uwalniany w większej ilości podczas snu, dzięki czemu wytwarzana jest mniejsza objętość skoncentrowanego moczu.
U osób starszych uwalniana jest mniejsza ilość tego hormonu.
Alkohol i kofeina hamują wydzielanie ADH i zwiększają nerkowy przepływ krwi. Mają działanie moczopędne.
U osób dorosłych około 25% lub mniej całkowitej ilości moczu jest wytwarzane w nocy.
Od 60. roku życia większa część dobowej produkcji moczu odbywa się w nocy.
Wraz z wiekiem układ moczowy ulega fizjologicznym zmianom, które prowadzą do zmniejszenia zdolności nerek do koncentracji i retencji sodu, utraty rytmu dobowego uwalniania ADH, zahamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron i zwiększonego wydzielania przedsionkowego polipeptydu natriuretycznego.
Efektem netto jest zwiększona produkcja moczu w nocy, znana jako wielomocz nocny.
Przyczyna konsultacji
Wiele starszych osób postrzega nykturię jako naturalną część starzenia się i dlatego nie szuka pomocy medycznej.
Niektórzy szukają pomocy medycznej, ponieważ nykturia jest dla nich uciążliwa.
W innych przypadkach powodem konsultacji są między innymi inne objawy choroby powodującej nykturię.
N39.4 Inne określone nietrzymanie moczu Do określenia związanej z tym nadreaktywności pęcherza lub nadreaktywności wypieracza pęcherza należy użyć dodatkowego numeru (N32.8).
N39.8 Inne określone zaburzenia układu moczowego
N39.9 Zaburzenie układu moczowego, nieokreślone
F45.34 Somatoformiczna dysfunkcja autonomiczna układu moczowo-płciowego
wzmożona diureza, rozcieńczony mocz (o niskim ciężarze właściwym), nadmierne pragnienie, potencjalnie zagrażające życiu z powodu braku równowagi elektrolitowej i odwodnienia
O ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na tych źródłach literaturowych.3-4
Oddawanie moczu i przyjmowanie płynów
Zmiany w porównaniu do przeszłości?
Jak często dana osoba musi wstawać w nocy, aby oddać mocz?
Nie należy wliczać w to porannego oddawania moczu po wstaniu z łóżka.
Czy dana osoba dużo pije wieczorem?
Kalendarz mikcji (dzienniczek mikcji)
Prowadzenie dzienniczka toalety/picia płynów przez 2 do 5 dni może dostarczyć przydatnych informacji i jest zalecane w celu wyjaśnienia nadaktywności wypieracza.
utrata czucia w okolicy wewnętrznej strony uda, osłabienie napięcia i odruchu zwieracza odbytu: Zespół stożka rdzeniowego i ogona końskiego? Układowa choroba neurologiczna?
Problemy z oddawaniem moczu jako oznaka niestabilności mięśnia wypieracza lub niedrożności gruczołu krokowego?
trudności z rozpoczęciem mikcji, słaby strumień moczu, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza, przerywany strumień moczu, potrzeba parcia, kropelkowe wyciekanie moczu po zakończeniu mikcji, pieczenie lub ból podczas mikcji
u mężczyzn z objawami niedrożności: Należy zastosować skalę IPSS. Wynik ten wzrasta wraz z wiekiem.
Leki
Leki przeciwnadciśnieniowe?
Diuretyki?
Lit?
Naturalne środki lecznicze, np. fitoterapeutyki o działaniu moczopędnym?
u mężczyzn: badanie per rectum (digital rectal examination – DRE) prostaty
orientacyjne badanie neurologiczne
obejmuje: testy wrażliwości w okolicy wewnętrznej strony uda, zwłaszcza przy towarzyszących bólach kręgosłupa lędźwiowego lub innych objawach mogących wskazywać na zajęcie nerwów rdzeniowych.
Badanie uzupełniające
O ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na tych źródłach literaturowych.3-4
Antygen ten powinien być oznaczany w przypadku objawów ze strony dolnych dróg moczowych, po dokładnym poinformowaniu pacjenta o znaczeniu wartości PSA.
Nie ma znaczenia dla badań przesiewowych u bezobjawowych pacjentów.
Połowa wszystkich podwyższonych wyników normalizuje się ponownie w okresie obserwacji trwającej od roku do 4 lat bez konieczności stosowania zabiegów medycznych lub chirurgicznych.
Mężczyźni, którzy z własnej woli proszą o wykonanie badania w kierunku wczesnego wykrywania — z oznaczeniem wartości PSA lub bez — powinni zostać poinformowani o zaletach i wadach tego postępowania.
Mężczyzn w ramach badania w kierunku wczesnego wykrywania nie należy aktywnie namawiać do oznaczania wartości PSA.
Przedstawić korzyści i zagrożenia (nadwykrywalność i niepotrzebne leczenie) w liczbach naturalnych, a także graficznie.
Wyjaśnić znaczenie dodatnich i ujemnych wyników badań.
Dowody na korzyści wynikające z badania per rectumnie są wystarczające, aby móc zalecać to badanie wszystkim pacjentom.
USG dolnych dróg moczowych i w razie potrzeby nerek
guz, kamień, ciało obce?
mocz zalegający?
Postępowanie i zalecenia
O ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na tych źródłach literaturowych.3-4
celem leczenia objawowego nadreaktywności pęcherza moczowego: od 2 lub więcej nocnych mikcji i w zależności od stopnia nasilenia dolegliwości u pacjenta
Skierowanie do neurologa/neurochirurga, np. w przypadku zespółu stożka rdzeniowego i ogona końskiego, objawów choroby ośrodkowego układu nerwowego, polineuropatii
Skierowanie do endokrynologa, np. jeśli występują oznaki moczówki prostej
Skierowanie do kardiologa, np. jeśli objawy wskazują na niewydolność serca
problemy z oddawaniem moczu? Dolegliwości podczas mikcji? Silne, nagłe parcie na mocz? Nocne dolegliwości? Wyciek moczu? Krwiomocz? Krew w spermie? Zatrzymanie moczu? Inne?
Ew. próba leczenia - odpowiedź?
Inne istotne choroby współwystępujące? leki przyjmowane regularnie?
Nadaktywność wypieracza pęcherza: w razie potrzeby lek antymuskarynowy (lek antycholinergiczny)
Więcej informacji na temat tej grupy substancji i alternatywnych metod leczenia nadreaktywności wypieracza można znaleźć w artykule Nadreaktywność pęcherza moczowego.
Zatwierdzone substancje stosowane doustnie to daryfenacyna, fezoterodyna, oksybutynina, propiweryna, solifenacyna i tolterodyna oraz chlorek trospiowy. Oksybutynina jest również dostępna w postaci plastra do podawania przezskórnego.
Skuteczność została potwierdzona w randomizowanych badaniach kontrolowanych.7
Należy zwrócić uwagę na przeciwwskazania.
Leki antycholinergiczne mogą dodatkowo ograniczać funkcje poznawcze u pacjentów z otępieniem, dlatego tolterodyna może być bardziej odpowiednia niż inne leki antycholinergiczne.
Istnieją wstępne dowody na to, że inhibitory cholinoesterazy stosowane w leczeniu otępienia mogą wchodzić w interakcje z lekami antycholinergicznymi i wywoływać lub nasilać nadreaktywność wypieracza pęcherza4.
Kupelian V, Fitzgerald M, Kaplan S, Norgaard J, Chiu G, et al. Association of nocturia and mortality: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. J Urol 2011 Feb; 185(2): 571-7. pmid:21168875 PubMed
Bosch JL, Weiss JP. The prevalence and causes of nocturia. J Urol 2010; 184: 440-6. PMID: 20620395 PubMed
European Association of Urology. Non-Oncology Guidelines. Management of Non-neurogenic Male LUTS. Stand 2020, Zugriff 12.10.2021 uroweb.org
Corcos J, Przydacz M, Campeau L et al. CUA guideline on adult overactive bladder. Can Urol Assoc J 2017; 11: E142-E173. PMID: 28503229 PubMed
Gulur DM, Mevcha AM, Drake MJ. Nocturia as a manifestation of systemic disease. BJU Int 2011; 107: 702–13. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Han J, Jung JH, Bakker CJ, Ebell MH, Dahm P. Desmopressin for treating nocturia in men. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 10. Art. No.: CD012059. DOI: 10.1002/14651858 DOI
Roxburgh C, Cook J, Dublin N. Anticholinergic drugs versus other medications for overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003190. DOI: 10.1002/14651858.CD003190.pub4 DOI
Prince D, Pedler K, Rashid P. Nocturia. A guide to assessment and management. Australian Family Physician 2012 2012 Jun; 41(6): 399-402. pmid:22675680 PubMed
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
O ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na tych źródłach literaturowych. Nykturia jest definiowana jako budzenie się w nocy w celu oddania moczu, niezależnie od liczby nocnych mikcji.