Wielomocz jest zwykle definiowany jako regularne wydalanie >3 litrów moczu dziennie.1
W przeliczeniu na masę ciała wielomocz występuje u młodzieży i dorosłych przy diurezie >40–50 ml/kg/24 h (>150 ml/kg/24 h u noworodków, >100–120 ml/kg/24 h u małych dzieci).
Podstawy bilansu wodnego
Osmolalność surowicy: zrównoważony bilans wodny z osmolalnością 280–290 mmol/kg (280–290 mmol substancji rozpuszczonych na 1 kg wody)
Niebezpieczne odchylenia wynoszą >340 (hiperosmolalność) lub <250 mmol kg (hipoosmolalność).>
Osmolalność jest regulowana przez uczucie pragnienia i kontrolę wydalania wody przez hormon antydiuretyczny (ADH).
Inną nazwą ADH jest wazopresyna.
Normalna utrata wody to ok. 1700 ml/24 h (skóra i płuca ok. 800 ml, kał ok. 100 ml, mocz ok. 800 ml)
Zależność między stężeniem sodu w surowicy a osmolalnością surowicy
Pod warunkiem, że nie występują patologiczne stężenia nieelektrolitów: osmolalność = stężenie Na+ w surowicy x 2.
Hipernatremia oznacza hiperosmolalność, ale hiperosmolalność nie zawsze oznacza hipernatremię (np. w przypadku hiperglikemii).
Hipoosmolalność oznacza hiponatremię, ale hiponatremia nie zawsze oznacza hipoosmolalność (np. hiponatremia rzekoma w przypadku wyraźnej hiperlipidemii).
Osmolalność moczu
wysoka osmolalność moczu, np. przy pozanerkowej utracie wody (np. przez pocenie się) i prawidłowej czynności nerek: niewielka ilość maksymalnie zagęszczonego moczu (ok. 500 ml dziennie przy ponad 800 mOsmol/kg)
niska osmolalność moczu, np. w przypadku moczówki prostej (osmolalność <250 mosmol kg="astenuria)">
Etiologia
Wiele chorób i substancji może być przyczyną wielomoczu.
Przyczyny te występują z bardzo różną częstością w populacji.1
zmniejszenie uwalniania ADH z powodu zaburzeń działania osi podwzgórze – przysadka mózgowa
nabyta: choroba nowotworowa, krwotok, uraz, choroby autoimmunologiczne, choroby ogólnoustrojowe
dziedziczna: postać dziedziczona autosomalnie dominująco z ponad 50 opisanymi do tej pory mutacjami w genie wazopresyny-neurofizyny II oraz niezwykle rzadka postać dziedziczona recesywnie
idiopatyczna
Alkohol i kofeina powodują tymczasowe zmniejszenie uwalniania ADH.
W przypadku niskiej osmolalności moczu można rozważyć moczówkę prostą ośrodkową lub nerkową bądź pierwotną polidypsję.
Wartości sodu w surowicy w polidypsji zwykle mieszczą się w dolnej granicy normy, a w moczówce prostej zwykle mieszczą się w górnej granicy normy.
Osmolalność surowicy jest zwykle prawidłowa w polidypsji, natomiast podwyższona w moczówce prostej.1
Rozróżnienie pomiędzy polidypsją a moczówką prostą może być jednak trudne, ponieważ zdolność nerek do zagęszczania może zmniejszać się wraz z przewlekle zwiększonym spożyciem płynów, powodując częściową moczówkę prostą nerkową.
Prosty test odwodnieniowy w praktyce lekarza rodzinnego
Jeśli pacjent jest chętny do współpracy i nie występuje hipernatremia, można przeprowadzić nocny test odwodnieniowy.
Sposób wykonania
Wstrzymanie się od przyjmowania płynów od wieczora, pacjent odczuwa pragnienie w domu przez noc (8–10 godzin).
Pierwszą poranną porcję moczu należy wykluczyć.
w praktyce jednoczesne pobranie drugiego porannego moczu i surowicy, oznaczenie osmolalności w moczu i surowicy
Interpretacja:
osmolalność moczu >2,5 x osmolalność surowicy: brak istotnych zaburzeń układu antydiuretycznego
osmolalność moczu <300 mosm kg pomimo patologicznego wzrostu stężenia sodu w surowicy lub osmolalności surowicy (>300 mOsm/kg): ciężkie uszkodzenie układu antydiuretycznego (moczówka prosta ośrodkowa lub nerkowa, wskazany test odwodnieniowy w warunkach szpitalnych)
Diagnostyka specjalistyczna
Test odwodnieniowy w warunkach szpitalnych
Jeśli różnicowanie nie jest możliwe za pomocą środków dostępnych w gabinecie lekarza rodzinnego, test odwodnieniowy można przeprowadzić w warunkach szpitalnych.
Test na oddziale monitorującym umożliwia nie tylko inne monitorowanie, ale także wykluczenie potajemnego picia, co jest szczególnie ważne w różnicowaniu polidypsji.
Sposób wykonania
lekkie śniadanie, w tym picie (bez kawy/herbaty) na około 2 godziny przed rozpoczęciem testu
powstrzymanie się od spożywania płynów od początku testu (ok. 8 rano)
bez dostępu do bieżącej wody
cogodzinny pomiar masy ciała, porcji moczu, osmolalności moczu i surowicy, stężenia sodu w surowicy
po osiągnięciu osmolalności moczu >800 mOsm/kg i osmolalności osocza <300 mosm kg: >
wykluczenie moczówki prostej poprzez badanie
po 8 godzinach pragnienia lub po spełnieniu wyżej wymienionych kryteriów przerwania badania:
podanie 2 mcg desmopresyny dożylnie
dalsze cogodzinne pomiary przez kolejne 2 godziny
Interpretacja:
moczówka prosta ośrodkowa(centralna): zwiększenie osmolalności moczu o >50% po podaniu desmopresyny
moczówka prosta nerkopochodna: zwiększenie osmolalności moczu o <10% po podaniu desmopresyny>
Pomiar kopeptyny
Test odwodnieniowy jest obecnie nadal złotym standardem w diagnozowaniu moczówki prostej.
W nowym badaniu oznaczanie stężenia kopeptyny po podniesieniu poziomu sodu do >150 mmol/l (za pomocą wlewu soli fizjologicznej) pozwoliło zdiagnozować moczówkę prostą z większą dokładnością niż test odwodnieniowy.2
MRI
Wyjaśnienie patologicznego procesu w obszarze przysadki mózgowej: guz, zapalenie, naciek, krwawienie
Wskazania do skierowania
W przypadku niejednoznacznej klasyfikacji po przeprowadzeniu podstawowej diagnostyki
Przeprowadzenie testu odwodnieniowego w warunkach szpitalnych
Lista kontrolna przy skierowaniu
Wielomocz
Cel skierowania
Diagnostyka potwierdzająca? Terapia?
Wywiad
Subiektywne zwiększenie objętości moczu? W jakim stopniu?
Silne uczucie pragnienia? Dzienna ilość wypijanych płynów? Rodzaj napojów (również kawa i/lub napoje alkoholowe?)
Choroby współistniejące? (Cukrzyca? Choroby nerek? Nowotwór złośliwy? Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego? Choroby autoimmunologiczne? Choroby ogólnoustrojowe? Depresja, inne choroby psychiczne?
Ciąża?
Leki (diuretyki? lit?)
Badanie kliniczne
Ogólny stan pacjenta?
Zmniejszony turgor skóry? Suchość błon śluzowych?
Ciśnienie tętnicze/puls
Badanie uzupełniające
badanie ogólne moczu, stosunek albuminy do kreatyniny w próbce moczu, dobowa zbiórka moczu
Leczenie podstawowych chorób somatycznych, takich jak cukrzyca
W przypadku polidypsji psychogennej leczenie podstawowych chorób psychiatrycznych
Moczówka prosta ośrodkowa(centralna): podawanie desmopresyny (np. w postaci aerozolu do nosa)
W moczówce prostej nerkowej podawanie tiazydów w połączeniu z dietą o niskiej zawartości soli: łagodna hipowolemia z odpowiednio większą reabsorpcją wody i sodu proksymalnie do przewodów zbiorczych, a tym samym ogólne zmniejszenie objętości moczu
Niesteroidowe leki przeciwzapalne mają również korzystny wpływ na moczówkę prostą nerkową.
Jakes A, Bhandari S. Investigating polyuria. BMJ 2013; 347: f6772. doi:10.1136/bmj.f6772 DOI
Fenske W, Refardt J, Chifu I, et al. A Copeptin-Based Approach in the Diagnosis of Diabetes Insipidus. N Engl J Med 2018; 379: 428-439. doi:10.1056/NEJMoa1803760 DOI
Autoren
Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
Wielomocz jest zwykle definiowany jako regularne wydalanie >3 litrów moczu dziennie.1
W przeliczeniu na masę ciała wielomocz występuje u młodzieży i dorosłych przy diurezie >40–50 ml/kg/24 h (>150 ml/kg/24 h u noworodków, >100–120 ml/kg/24 h u małych dzieci).