Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Szmery w sercu u dorosłych

Informacje ogólne

Definicja

  • Odgłos pochodzący z obszaru serca lub wychodzących z niego dużych naczyń krwionośnych
  • Oznaka turbulentnego przepływu krwi
  • Słyszalny z zewnątrz przez klatkę piersiową, zwykle za pomocą stetoskopu, w rzadkich przypadkach również na odległość.

Znaczenie w praktyce lekarza rodzinnego

  • Szmery w sercu są często wykrywanymi wynikami w praktyce lekarza rodzinnego.
  • Najczęściej przy osłuchiwaniu wykrywany jest szmer skurczowy.
    • często bez organicznego zaburzenia serca, zwłaszcza u młodszych pacjentów
  • Szmery skurczowe u 29–60% pacjentów ambulatoryjnych w starszym wieku wieku1
  • Szczególnie ważne jest odróżnienie szmerów czynnościowych od zmian patologicznych.
    • Nie każdemu pacjentowi z szmerem w sercu można zlecić badanie echokardiograficzne.
  • Dostępnych jest niewiele danych dotyczących dokładności diagnostycznej osłuchiwania przez osoby niebędące kardiologami1.
    • W szwajcarskim badaniu kohortowym pacjentów oddziałów ratunkowych z szmerem skurczowym: osłuchowe odróżnianie szmerów „niewinnych“ od patologicznych przez osoby niebędące kardiologami z czułością 82% i swoistością 69% (w porównaniu z echokardiografią)2
  • W połączeniu z inną metodą stosowaną powszechnie w praktyce lekarza ogólnego (wywiad lekarski, inne badanie lekarskie, EKG), czynnościowe szmery skurczowe dają się często odróżnić od szmerów skurczowych spowodowanych zmianami organicznymi3.
    • Szmery patologiczne są zwykle związane z jedną lub kilkoma dodatkowymi nieprawidłowościami klinicznymi.
    • Gdy szmer skurczowy w badaniu fizykalnym jest oceniany jako niepatologiczny, wynik badania echokardiograficznego często nie budzi zastrzeżeń, szczególnie u pacjentów młodych i w średnim wieku3.
    • Badanie echokardiograficzne nie jest zatem konieczne u wszystkich pacjentów z szmerem skurczowym3.
  • Dobre umiejętności kliniczne w zakresie osłuchiwania w połączeniu z wysokiej jakości szkoleniem są więc istotne, aby uniknąć niepotrzebnej rutynowej echokardiografii4.
  • Nieprawidłowe szmery w sercu z odpowiednim obrazem klinicznym i brakiem innego wyjaśnienia powinny jednak zostać wyjaśnione za pomocą echokardiografii.

Osłuchiwanie

Przeprowadzanie osłuchiwania

Warunki otoczenia

  • Pacjent i lekarz w odprężonej pozycji
  • Wyłączenie zakłócających źródeł dźwięku
  • Równoczesne wyczuwanie tętna dostarcza ważnych dodatkowych informacji.

Pozycja ciała pacjenta

Punkty osłuchiwania

  • Osłuchiwanie należy przeprowadzać systematycznie w pięciu klasycznych miejscach osłuchiwania:
    • zastawka aortalna: 2. prawa przestrzeń międzyżebrowa przy mostku
    • zastawka pnia płucnego: 2. lewa przestrzeń międzyżebrowa przy mostku
    • punkt Erba: 3. lewa przestrzeń międzyżebrowa przy mostku
    • zastawka mitralna: nad koniuszkiem serca 
    • zastawka trójdzielna: 4. przestrzeń międzyżebrowa prawa lub lewa przy mostku
  • Uzupełniająco w razie potrzeby ocena przenoszenia szmerów

Podejście systematyczne

  1. badanie częstości akcji serca i rytmu serca
  2. Rozpoznawanie tonów serca (HT)
    • Rozróżnienie między pierwszym a drugim HT
      • 1. HT ciemny, 2. HT jasny
      • Odstęp między 1. i 2. HT krótszy niż między 2. i 1. HT
      • fala tętna wyczuwalna po 1. HT
    • dodatkowe tony serca
      • 3. HT: stłumiony ton wczesnego rozkurczu spowodowany napełnianiem komór, szczególnie w przypadku niewydolności lewokomorowej
      • 4. HT: stłumiony ton późnego rozkurczu spowodowany skurczem przedsionków
      • ton otwarcia zastawki mitralnej: ton wczesnego rozkurczu spowodowany napięciem zgrubiałych płatków zastawki w zwężeniu zastawki mitralnej
      • klik wyrzutowy: dźwięk wyrzutowy o wysokiej częstotliwości, np. w rozszerzeniu aorty
  3. Rozpoznawanie szmerów w sercu
    • Występowanie w cyklu pracy serca
      • skurczowe, rozkurczowe
      • bardziej precyzyjne rozróżnienie w obrębie skurczu i rozkurczu, np. późnoskurczowe, holosystoliczne, wczesnorozkurczowe
    • punctum maximum
      • miejsce, w którym szmer serca jest najgłośniejszy.
    • Spektrum częstotliwości
      • wysoka częstotliwość, niska częstotliwość
    • Charakter dźwięku
      • szorstki, dudniący, skrzypiący, lejący, drapiący itp.
    • Przebieg
      • narastający, cichnący, stały
    • Przenoszenie
      • tętnice szyjne, pachowe
    • Głośność
      • 1/6: ledwo słyszalny
      • 2/6: słyszalny nawet podczas oddychania
      • 3/6: umiarkowanie głośny
      • 4/6: głośny, czasami wyczuwalne lekkie drżenie
      • 5/6: bardzo głośny z drżeniem
      • 6/6: słyszalny na odległość, bez stetoskopu

Rodzaje szmerów serca

ICD-10

  • R01 Szmery serca i inne zjawiska osłuchowe w okolicy serca

Diagnostyka różnicowa

czynnościowy szmer w sercu

  • spowodowany szybkim przepływem przez zastawki serca przy zwiększonej pojemności minutowej serca
  • Występowanie w:
  • Kryteria szmeru czynnościowego
    • szmer śródskurczowy
    • niski poziom głośności (1/6 do 2/6)
    • bez drżenia
    • bez przenoszenia
    • dźwięk miękki, czasami melodyjny
    • zmienna głośność
    • przemieszczanie się punctum maximum
  • Prawidłowe tony serca

Zwężenie zastawki aortalnej

  • Zobacz artykuł Zwężenie zastawki aortalnej.
  • Patofizjologia
    • zwężenie zastawki aortalnej (stenoza aortalna) z wytworzeniem gradientu ciśnień i przyspieszeniem przepływu przez zastawkę
    • Powoduje to przewlekłe przeciążenie ciśnieniowe lewej komory serca.
  • Częstość występowania
    • najczęstsza w Europie klinicznie istotna wada zastawkowa
    • U 43% pacjentów z izolowaną chorobą zastawki serca występuje zwężenie zastawki aortalnej5.
    • U ok. 80% zwyrodnieniowe, tylko u ok. 10% reumatyczne5
  • Objawy
  • Wyniki kliniczne
    • tętno małe i leniwe

Osłuchiwanie

  • Szmer skurczowy crescendo-decrescendo
    • Punctum maximum przy mostku po stronie lewej (punkt Erba) lub druga przestrzeń międzyżebrowa przy mostku po stronie prawej (aorta)
    • im większe zwężenie, tym późniejsza maksymalna głośność
    • promieniowanie szmeru do tętnic szyjnych
    • Głośność dźwięku nie jest skorelowana ze stopniem zwężenia.
  • Osłabiony drugi ton serca
    • ew. paradoksalnie rozdwojony drugi ton serca z powodu opóźnionego zamknięcia zastawki aortalnej
  • Czwarty ton serca: oznaka zwiększonego napływu końcoworozkurczowego z powodu silnego skurczu przedsionków

EKG

Stwardnienie zastawki aortalnej

  • Częstym zjawiskiem związanym z wiekiem jest stwardnienie zastawki aortalnej, będące punktem wyjścia do ewentualnego zwężenia6.
    • 9% w populacji badania o średnim wieku 54 lat
    • 42% w populacji badania o średnim wieku 81 lat
  • Stwardnienie zastawki aortalnej jest również wskaźnikiem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego6.
  • Progresja od stwardnienia do zwężenia zastawki aortalnej w tempie nieco poniżej 2% rocznie6

Osłuchiwanie i badanie palpacyjne w celu różnicowania zwężenia zastawki aortalnej

  • Wczesnoskurczowe maksimum szmeru
  • Drugi ton serca nie jest osłabiony.
  • Normalny wzrost i amplituda fali tętna (nie jest to tętno „małe i leniwe“)
    • Badanie palpacyjne tętna jest prostą, ale wartościową diagnostycznie metodą: normalna fala tętna w dużej mierze wyklucza zwężenie zastawki aortalnej wysokiego stopnia.

Niedomykalność zastawki mitralnej

  • Zobacz artykuł Niedomykalność zastawki mitralnej.
  • Patofizjologia
    • niedomykalność zastawki mitralnej z wstecznym przepływem krwi do lewego przedsionka w fazie skurczu
      • Zmiany prowadzące do niedomykalności zastawki mogą dotyczyć pierścienia zastawki, płatków, strun ścięgnistych lub mięśni brodawkowatych.
      • Pierwotna niedomykalność zastawki mitralnej wynika z patologicznej zmiany w samym aparacie zastawkowym, wtórnej do choroby lewej komory serca.
  • Częstość występowania
    • W Europie niedomykalność zastawki mitralnej jest drugą po zwężeniu aorty najczęstszą chorobą zastawek wymagającą leczenia (ok. 20 %).5
    • Zwyrodnienie w ponad 60%, gorączka reumatyczna w 14%, niedokrwienie w 7% przypadków5
      • Zwyrodnienie śluzowate z wypadaniem płatka zastawki mitralnej ma wysoki współczynnik chorobowości w ogólnej populacji (2–3%), z czego tylko niewielka część ma klinicznie istotną niedomykalność zastawki mitralnej7.
    • roczna zapadalność na zwyrodnieniowe choroby zastawki mitralnej w krajach uprzemysłowionych ok. 2–3 %8
  • objawy
  • Wyniki kliniczne
    • objawy zastoju płucnego

Osłuchiwanie

  • Najczęściej występuje szmer holosystoliczny o stałej głośności.
    • szmery późnoskurczowe, np. w przypadku wypadania płatka zastawki mitralnej lub dysfunkcji mięśnia brodawkowatego; wczesnoskurczowe, zwłaszcza w przypadku ostrej niewydolności9
    • punctum maximum punkt mitralny
    • promieniowanie w kierunku pachy
    • Głośność nie koreluje ze stopniem nasilenia choroby!
  • Trzeci ton serca
  • W przypadku wypadania płatka zastawki mitralnej kliknięcie śródskurczowe z późnym szmerem skurczowym o wysokiej częstotliwości7
  • Ewentualnie nieregularna akcja serca (przy migotaniu przedsionków)

EKG

Zwężenie zastawki mitralnej

  • Zobacz artykuł Zwężenie zastawki mitralnej.
  • Patofizjologia
    • Zwężenie zastawki mitralnej z upośledzonym rozkurczowym napływem z przedsionka do komory
      • Powoduje to zmniejszenie objętości wyrzutowej i pojemności minutowej serca oraz wzrost ciśnienia w lewym przedsionku i w krążeniu płucnym.
  • Częstość występowania
    • niecałe 10% wad zastawkowych u dorosłych5
      • w Europie ok. 85% przypadków ma podłoże reumatyczne, 12,5% zwyrodnieniowe5.
      • wraz ze wzrostem oczekiwanej długości życia rosnące znaczenie zwyrodnieniowego zwężenia zastawki mitralnej
  • Objawy
    • duszność wysiłkowa, obniżona tolerancja wysiłku, zmęczenie, palpitacje, krwioplucie
    • Objawy pojawiają się często wraz z wystąpieniem migotania przedsionków.
  • Wyniki kliniczne
    • Klasycznym objawem jest czerwonawe przebarwienie policzków (twarz mitralna).
    • sinica obwodowa, poszerzenie żył szyjnych, obrzęki

Osłuchiwanie

  • Głośny pierwszy ton serca
  • Ton otwarcia zastawki mitralnej
    • Po drugim tonie serca odstęp między drugim tonem serca a tonem otwarcia zastawki mitralnej zmniejsza się wraz ze wzrostem stopnia zwężenia.
  • Szmer rozkurczowy decrescendo o niskiej częstotliwości następujący po tonie otwarcia zastawki mitralnej
  • Przedskurczowy szmer typu crescendo (podczas skurczu przedsionków)
  • Często absolutna arytmia serca w migotaniu przedsionków
    • w przypadku arytmii absolutnej głośność pierwszego tonu serca zmienna ze względu na różny stan wypełnienia

EKG

Niedomykalność zastawki aortalnej

  • Zobacz artykuł Niedomykalność zastawki aortalnej.
  • Patofizjologia
    • rozkurczowy przepływ wsteczny z aorty do lewej komory z powodu niedostatecznego zamknięcia zastawki aortalnej
      • Do niewydolności mogą prowadzić patologie samej zastawki i/lub pnia aorty.
      • Istotnymi czynnikami etiologicznymi są zmiany stwardnieniowe, zastawki dwupłatkowe, zaburzenia tkanki łącznej i zapalenia wsierdzia.
  • Częstość występowania
    • ponad 10% wad zastawkowych w wieku dorosłym (50% zmiany zwyrodnieniowe, 15% gorączka reumatyczna, 15% wady wrodzone, 7,5% infekcyjne zapalenie wsierdzia)5
    • Zapadalność wzrasta wraz z wiekiem, choroba jest najczęściej rozpoznawana między 40. a 60. rokiem życia.
    • Współczynnik chorobowości lekkiej niewydolności zastawki aortalnej 5–10%, umiarkowanej lub ciężkiej niewydolności ok. 0,5 %
  • Objawy
    • duszność, niska tolerancja wysiłku, palpitacje
  • Wyniki kliniczne
    • tachykardia, duża amplituda tętna (tętno tłokowe)
    • unoszące uderzenie koniuszkowe

Osłuchiwanie

  • Szmer rozkurczowy decrescendo o wysokiej częstotliwości („chuchający lub lejący“)
  • Punctum maximum 2. przestrzeń międzyżebrowa po stronie prawej („aorta“) lub 3. przestrzeń międzyżebrowa po stronie lewej („punkt Erba“)
  • Czasami turkot śród- i późnorozkurczowy nad koniuszkiem serca („szmer Austina-Flinta“) spowodowany uderzeniem cofającego się strumienia krwi o przedni płatek zastawki mitralnej.
  • Często również wykrywany przez osłuchiwanie szmer skurczowy nad punktem Erba i aortą, wywołany przez przyspieszony przepływ krwi z powodu zwiększonej objętości wyrzutowej (rozpoznanie różnicowe zwężenie zastawki aortalnej).

EKG

  • W przypadku łagodnej i umiarkowanej niedomykalności zastawki aortalnej zapis EKG często pozostaje bez zmian.
  • Nieswoiste zmiany w EKG: tachykardia zatokowa, odchylenie osi elektrycznej serca w lewo, objawy przerostu lewej komory serca (dodatni wskaźnik Sokołowa-Lyona, patrz także Lista kontrolna EKG)

Zapalenia osierdzia

  • Zobacz artykuł Zapalenie osierdzia.
  • Patofizjologia
    • Zapalenie osierdzia, które może mieć charakter infekcyjny lub nieinfekcyjny. Najczęstszą przyczyną są wirusy, a następnie zaburzenia autoimmunologiczne. Inne przyczyny to zakażenia bakteryjne, nowotwory złośliwe, urazy (w tym operacje/interwencje kardiologiczne), zmiany metaboliczne.
  • Objawy
    • ostry ból w klatce piersiowej, ew. z promieniowaniem
    • ból niezwiązany z wysiłkiem, nasilający się przy wdechu i kaszlu, poprawa podczas siedzenia i przy pochyleniu do przodu
    • ew. gorączka
  • Wyniki kliniczne
    • przy szybkim rozwoju wysięku osierdziowego możliwa tamponada z tachykardią, niedociśnieniem, poszerzeniem żył szyjnych

Osłuchiwanie

  • Odgłos tarcia osierdziowego jest objawem patognomonicznym.
  • Punctum maximum najczęściej po lewej stronie przy mostku (punkt Erba)
  • Drapiący szmer skurczowo-rozkurczowy
  • Słyszalność lub głośność szmeru mogą zmieniać się w przebiegu badania.
  • Często najlepiej słyszalny, gdy pacjent jest pochylony do przodu
  • W przeciwieństwie do tarcia opłucnowego słyszalny nawet przy wstrzymanym oddechu
  • Mogą też wystąpić jednocześnie tarcie osierdziowe i opłucnowe.
  • Uwaga: zniknięcie tarcia może być oznaką narastającego wysięku osierdziowego!

EKG

  • uniesienie odcinka ST w licznych odprowadzeniach
  • uniesienie odcinka ST zazwyczaj wklęsłe (w przeciwieństwie do typowego STEMI z wypukłym uniesieniem odcinka ST)
  • Obniżenie odcinka PQ

Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD)

  • Zobacz artykuł Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej.
  • Patofizjologia
    • ubytek na poziomie przedsionków (3 typy: typ otworu wtórnego, typ otworu pierwotnego, typ zatoki żylnej) z przeciekiem lewo-prawym i następczym przeciążeniem objętościowym prawej komory
    • w przypadku dużego przecieku o długotrwałym przebiegu rozwój nadciśnienia płucnego
  • Częstość występowania
  • Objawy
    • często długi okres bezobjawowy
    • nietolerancja wysiłku
    • duszność
  • Wyniki kliniczne
    • ew. objawy niewydolności prawokomorowej przy nadciśnieniu płucnym (obrzęki, poszerzenie żył szyjnych)

Osłuchiwanie11

  • Szerokie, utrwalone rozdwojenie tonu 2
  • Głośna składowa płucna w tonie drugim przy nadciśnieniu płucnym
  • Szmer skurczowy z punctum maximum w 2. przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie (względne zwężenie zastawki płucnej z powodu przeciążenia objętościowego)
  • Ewentualnie szmer skurczowy i rozkurczowy w 4. przestrzeni międzyżebrowej prawej lub lewej przy mostku (niedomykalność zastawki trójdzielnej, względne zwężenie zastawki trójdzielnej)

EKG 

  • P pulmonale
  • Objawy przerostu prawej komory serca
  • Blok AV stopnia I częsty przy ubytku typu otworu pierwotnego
  • Odchylenie osi serca w prawo w przypadku ubytku typu otworu wtórnego, szczególnie w nadciśnieniu płucnym
  • Oś serca odchylona w lewo/patologicznie odchylona w prawo w ubytku typu otworu pierwotnego

Izolowany ubytek przegrody międzykomorowej (VSD)

  • Zobacz artykuł Ubytek przegrody międzykomorowej.
  • Patofizjologia
    • ubytek w przegrodzie międzykomorowej z przeciekiem lewo-prawym i w następstwie
      • przeciążenie objętościowe lewej i prawej komory
      • zmniejszenie systemowej pojemności minutowej serca
      • zwiększenie przepływu i ciśnienia w tętnicy płucnej
  • Częstość występowania12
  • Objawy
    • duszność wysiłkowa
    • obniżona tolerancja wysiłku
  • Wyniki kliniczne

Osłuchiwanie

  • Szmer skurczowy strumienia przepływu (cichszy w przypadku większych ubytków, ponieważ mniejsza różnica ciśnienia!)
  • Punctum maximum na dolnej lewej krawędzi mostka

EKG

  • W przypadku większych ubytków oznaki przerostu i uszkodzenia lewej i prawej komory serca

Zwężenie cieśni aorty (koarktacja)

  • Zobacz artykuł Zwężenie cieśni aorty.
  • Patofizjologia
    • zwężenie w obszarze łuku aorty (koarktacja aorty) z przedzwężeniowym nadciśnieniem tętniczym
  • Częstość występowania
    • ok. 0,04% żywych urodzeń
  • Objawy
    • ból głowy, krwawienie z nosa
  • Wyniki kliniczne
    • osłabione tętno w kończynach dolnych, różnica ciśnienia tętniczego >20 mmHg
    • w zaawansowanej chorobie objawy niewydolności lewokomorowej

Osłuchiwanie

  • Szmer skurczowy z punctum maximum na plecach między łopatkami

EKG

  • Objawy przerostu i uszkodzenia lewej komory serca

Badania uzupełniające

w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

U specjalisty

  • Echokardiografia
    • najważniejsza procedura obrazowania do oceny rozpoznania zaburzeń dotyczących zastawek serca13 i przetok tętniczo-żylnych

Zastosowanie sztucznej inteligencji

  • W przyszłości mogą pojawić się nowe możliwości diagnostyczne dzięki wykorzystaniu cyfrowych stetoskopów w połączeniu ze sztuczną inteligencją, np. w zastosowaniach telemedycznych.

Ilustracje

Herz_abb1.jpg

szmery nad sercem

Prawidłowe tony serca

Trzeci ton serca

Czwarty ton serca

rytm galopujący

migotanie przedsionków

Zwężenie aorty

Niedomykalność zastawki aortalnej

Zwężenie zastawki mitralnej

Niewydolność mitralna

Zwężenie zastawki płucnej

Szmer tarcia („skrzypienie skóry”)

Quellen

Literatur

  1. Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA 1997; 277: 564-71. www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Reichlin S, Dieterle T, Camli C, et al. Initial clinical evaluation of cardiac systolic murmurs in the ED by noncardiologists. Am J Emerg Med 2004; 22: 71–75. doi:10.1016/S0735-6757(03)00093-7 DOI
  3. Shub C. Echocardiography or auscultation? How to evaluate systolic murmurs. Can Fam Physician 2003; 49: 163-167. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Bloch A, Crittin J, Jaussi A. Should functional cardiac murmurs be diagnosed by auscultation or by doppler echocardiography? Clin Cardiol 2001; 24: 767-769. doi:10.1002/clc.4960241203 DOI
  5. Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2003 Jul;24(13):1231-43. www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Coffey S, Cox B, Williams M, et al. The prevalence, incidence, progression, and risks of aortic valve sclerosis: a systematic review and meta-analysis.. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2852–61. doi:10.1016/j.jacc.2014.04.018 DOI
  7. Delling F, Vasan R. Epidemiology and Pathophysiology of Mitral Valve Prolapse. Circulation 2014; 129: 2158-2170. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006702 DOI
  8. Seeburger J, Katus H, Pleger S, et al. Percutaneous and Surgical Treatment of Mitral Valve Regurgitation. Dtsch Arztebl Int 2011; 108: 816-821. doi:10.3238/arztebl.2011.0816 DOI
  9. Hanson I. Mitral Regurgitation. Medscape, updated Jan 03, 2016. Zugriff 15.04.18. emedicine.medscape.com
  10. Adler D. Atrial Septal Defect. Medscape, updated: May 01, 2017. Zugriff 16.04.18. emedicine.medscape.com
  11. Webb G, Gatzoulis A. Atrial Septal Defects in the Adult - Recent Progress and Overview. Circulation 2006; 114: 1645-1653. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.592055 DOI
  12. Ramaswamy P. Ventricular Septal Defects. Medscape, updated: Dec 10, 2015. Zugriff 16.04.18. emedicine.medscape.com
  13. European Society of Cardiology. Guidelines for the management of valvular heart disease. Stand 2021. www.escardio.org
  14. Chorba J, Shapiro A, Le L, et al. Deep Learning Algorithm for Automated Cardiac Murmur Detection via a Digital Stethoscope Platform. J Am Heart Assoc. e019905; 10: 2021. doi:10.1161/JAHA.120.019905 DOI
  15. Lim G. AI used to detect cardiac murmurs. Nat Rev Cardiol 2021; 18: 460. doi:10.1038/s41569-021-00567-8 DOI

Autor*innen

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
R01
Szmer w sercu; Szmer skurczowy serca; Szmer skurczowy; Szmer rozkurczowy serca; Szmer rozkurczowy; Holosystoliczny; Wczesnoskurczowy; Późnoskurczowy; Punctum maximum; Stwardnienie zastawki aortalnej; Zwężenie zastawki aortalnej; Niedomykalność zastawki aortalnej; Zwężenie zastawki mitralnej; Niedomykalność zastawki mitralnej; Wypadanie płatka zastawki trójdzielnej; Zwężenie zastawki trójdzielnej; Niedomykalność zastawki trójdzielnej; Zwężenie zastawki płucnej; Niedomykalność zastawki płucnej; Zapalenie osierdzia; Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej; ASD; Ubytek przegrody międzykomorowej; VSD; Koarktacja; Zwężenie cieśni aorty
Szmery w sercu u dorosłych
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Odgłos pochodzący z obszaru serca lub wychodzących z niego dużych naczyń krwionośnych Oznaka turbulentnego przepływu krwi Słyszalny z zewnątrz przez klatkę piersiową, zwykle za pomocą stetoskopu, w rzadkich przypadkach również na odległość.
Medibas Polska (staging)
Szmery w sercu u dorosłych
/link/191a7af3594a4ab680ee24af06beae4f.aspx
/link/191a7af3594a4ab680ee24af06beae4f.aspx
szmery-wsercu-u-doroslych
SiteProfessional
Szmery w sercu u dorosłych
K.Reinhardt@gesinform.de
ja.mroz@konsylium24kardymowicz@bonnierhealthcare.pl
pl
pl
pl