Definicja: Zagrażające życiu, martwicze zakażenie miąższu nerek i tkanki okołonerkowej wywołane przez bakterie wytwarzające gaz.
Epidemiologia: Rzadka choroba, która dotyka głównie diabetyków i pacjentów z niedrożnością dróg moczowych. Schorzenie częściej dotyka kobiet.
Objawy: Gorączka, dreszcze, ból w boku, nudności, wymioty i dyzuria.
Obraz kliniczny: Często występuje niewydolność nerek, hiperglikemia, zaburzenia świadomości, wstrząs septyczny.
Diagnostyka: Patognomoniczne jest pojawienie się pęcherzyków gazu w nerce lub w przestrzeni okołonerkowej (przegląd jamy brzusznej, USG, TK).
Terapia: Niezbędne jest intensywne leczenie. Oprócz antybiotykoterapii, leczenia hiperglikemii i stabilizacji krążenia, inne opcje leczenia obejmują przezskórny drenaż i/lub nefrektomię.
Informacje ogólne
Definicja
Gazotwórcze odmiedniczkowe zapalenie nerek (GOZN) zalicza się do powikłanych zakażeń układu moczowego.
Jest to zagrażające życiu, martwicze zakażenie miąższu nerek i tkanki okołonerkowej wywołane przez patogenne bakterie wytwarzające gaz.1-2
Zazwyczaj nagromadzenie gazu stwierdza się radiologicznie w obszarze miąższu nerki, układu kielichowo-miedniczkowego nerki lub tkanki okołonerkowej.
Częstość występowania
Gazotwórcze odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje rzadko, 95% pacjentów ma cukrzycę, która zwykle nie jest dobrze kontrolowana.1
Przeważnie jednostronne, ale występuje również obustronnie.
Śmiertelność w przypadku gazotwórczego odmiedniczkowego zapalenia nerek jest wysoka (ok. 50 %).4
Etiologia i patogeneza
W większości przypadków w rozwój gazotwórczego odmiedniczkowego zapalenia nerek zaangażowane są Gram-ujemne, fakultatywnie beztlenowe enterobakterie (Escherichia coli [50–70%], Klebsiella, Proteus i enterokoki).1
W miąższu nerek dochodzi do tworzenia się gazów.
Zaburzenia odpływu moczu (niedrożność) mogą również prowadzić do odmiedniczkowego zapalenia nerek.
Choroba dzieli się na różne etapy, w zależności od autora wyróżnia się 2–4 etapy, z których każdy odnosi się do rozprzestrzeniania się wtrąceń gazowych.1,4-5
W końcowym etapie wtrącenia gazu mogą rozprzestrzenić się do moszny lub nasieniowodów.2
Należy podejrzewać zakażenie układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek), jeśli wśród ostrych objawów występuje też np. ból w boku, dodatni objaw Goldflama i/lub gorączka (>38°C).
diagnostyka moczu: W przypadku podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek należy przeprowadzić diagnostykę moczu za pomocą testów paskowych oraz wykonać posiew moczu celem oznaczenia patogenu i zbadania oporności.
Test paskowy
Nie zaleca się, by do wykluczenia zakażenia układu moczowego używać testów paskowych ze względu na ich niedostateczną czułość i swoistość.
Prawdopodobieństwo choroby znacznie zwiększa obecność leukocytów i/lub azotynów z jednoczesnym występowaniem dolegliwości klinicznych.
Jeśli wyniki obu badań są dodatnie, prawdopodobieństwo zakażenia układu moczowego wynosi 91%, jeśli wyniki obu są ujemne, i tak w 40% przypadków mamy do czynienia z dodatnim wynikiem posiewu moczu.
Badanie mikroskopowe moczu
Zbadanie moczu pod mikroskopem pozwala przy odpowiednim doświadczeniu diagnosty w wysokim stopniu wykluczyć zakażenie układu moczowego (Ia).
posiew moczu
Przy podejrzeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek zaleca się wykonanie posiewu moczu, aby zapewnić dobór antybiotykoterapii odpowiedniej do oporności.
Próbki moczu do diagnostyki mikrobiologicznej (posiew moczu) należy poddać badaniu natychmiast.
Jeśli próbka jest pobierana po południu lub w nocy i nie jest możliwy transport lub natychmiastowe przetwarzanie próbki, mocz powinien być przechowywany w lodówce w temperaturze 2–8°C.
Badania ultrasonograficzne
W celu wyjaśnienia czynników powodujących powikłania podstawową metodą obrazowania diagnostycznego jest USG nerek i dróg moczowych.
Za pomocą badania USG można dobrze uwidocznić niedrożność odpływu moczu.
Możliwe jest również wykrycie tworzenia się gazów.
Pacjenci z gazotwórczym odmiedniczkowym zapaleniem nerek są poważnie chorzy i wymagają intensywnego nadzoru medycznego.1
To, czy sama terapia zachowawcza jest wystarczająca, można ustalić dopiero przeprowadzeniu szczegółowej diagnostyki (stadium EPN) i ma podstawie przebiegu choroby.
Terapia zachowawcza
Odpowiednie spożycie płynów
Stabilizacja ciśnienia tętniczego
Korekta zaburzeń elektrolitowych i kwasowo-zasadowych
Szybkie dożylne podanie antybiotyków po wykonaniu antybiogramu
Jeśli posiew moczu nie jest jeszcze dostępny, można zastosować empiryczne leczenie cefalosporyną 3. generacji (cefpedym 2 x 1–2 g/dobę dożylnie lub ceftriakson 1 x 1-2 g/dobę dożylnie) lub karbapenemem (np. 500 mg imipenemu + 500 mg cilastatyny co 6–8 godzin dożylnie lub meropenem 3 x 1 g/dobę dożylnie).
Fluorochinolony i gentamycyna nie powinny być stosowane ze względu na częstą oporność.7
Im bardziej zaawansowane stadium choroby ‑ rozprzestrzenianie się nagromadzeń gazów – tym gorsze rokowania5
Gorszego rokowania należy się spodziewać w przypadku hipoalbuminemii, małopłytkowości, wzrostu stężenia kreatyniny, skurczowego RR <90 mmhg i jeśli obie nerki są chore.>3,8
Zaburzenia świadomości, wzrost liczby leukocytów i niewydolność wielonarządowa również pogarszają rokowanie.9
Shetty S. Emphysematous pyelonephritis (EPN) eMedicine Medscape. 2017 emedicine.medscape.com
Schaeffer AJ. Emphysematous pyelonephritis. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, et al: Campbell’s Urology. 8th ed, Philadelphia, Pa: W.B. Saunders; 2002: 556-8.
Ubee SS, McGlynn L, Fordham M. Emphysematous pyelonephritis. BJU Int 2011; 107(9): 1474-8. pmid: 20840327 PubMed
Grayson DE, Abbott RM, Levy AD, Sherman PM. Emphysematous infections of the abdomen and pelvis: a pictorial review. Adiographics 2002; 22: 543-61. www.ncbi.nlm.nih.gov
Huang JJ, Tseng CC: Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch Intern Med 2000; 160: 797-805. PubMed
Ronald A, Ludwig E. Urinary tract infections in adults with diabetes. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 287-92. PubMed
Lu Y.-C., Hong J.-H., Chiang B.-J., Pong Y.-H., Hsueh P.-R., Huang C.-Y., Pu Y.-S. Recommended Initial Antimicrobial Therapy for Emphysematous Pyelonephritis: 51 Cases and 14-Year-Experience of a Tertiary Referral Center. Medicine (Baltimore) 2016;95:e3573 www.ncbi.nlm.nih.gov
Lu YC, Chiang BJ, Pong YH, Chen CH, Pu YS, Hsueh PR, Huang CY. Emphysematous pyelonephritis: clinical characteristics and prognostic factors. Int J Urol 2014; 21(3): 277-82. pmid:24033515 PubMed
Olvera-Posada D, García-Mora A, Culebro-García C, et al. Prognostic Factors in Emphysematous Pyelonephritis. Actas Urol Esp. Dec 19 2012. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autoren
Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
Klaus Gebhardt, Arzt für Allgemeinmedizin, Bremen (Review)
Definicja: Zagrażające życiu, martwicze zakażenie miąższu nerek i tkanki okołonerkowej wywołane przez bakterie wytwarzające gaz. Epidemiologia: Rzadka choroba, która dotyka głównie diabetyków i pacjentów z niedrożnością dróg moczowych. Schorzenie częściej dotyka kobiet.