Rak pęcherza moczowego

Streszczenie

• Definicja:Rak pęcherza moczowego w ponad 90% przypadków wywodzi się z nabłonka przejściowego (urotelium). Czynnikami ryzyka są palenie tytoniu i inne specyficzne czynniki rakotwórcze, takie jak aminy aromatyczne (barwniki).
• Epidemiologia: Rocznie odnotowuje się ok. 20 nowo zdiagnozowanych przypadków inwazyjnego raka pęcherza moczowego na 100 000 osób, z czego ok. 1/4 stanowią kobiety.
• Objawy:We wczesnych stadiach choroby często nie występują żadne objawy. Choroba jest zwykle wykrywana dopiero po wykryciu mikroskopijnego lub makroskopowego krwiomoczu.
• Wyniki:Z reguły nie stwierdza się wczesnych objawów w badaniu przedmiotowym, ewentualnie makroskopowy krwiomocz.
• Diagnostyka:W przypadku podejrzenia raka pęcherza moczowego należy najpierw wykonać badanie ultrasonograficzne dróg moczowych, a następnie cystoskopię, jeśli istnieją dalsze podejrzenia.
• Leczenie:Przezcewkowa resekcja pęcherza moczowego jest początkowym leczeniem u wszystkich pacjentów z rakiem pęcherza moczowego; dalsze leczenie zależy od stadium guza i histopatologii.

Informacje ogólne

Definicja

• Poniższy artykuł zawiera ogólne informacje na temat raka pęcherza moczowego dla lekarzy rodzinnych.
• Rak pęcherza moczowego jest najczęstszym typem raka urologicznego po raku prostaty.
• Rak ten zazwyczaj (>90%) wywodzi się z urotelium.^1-5
  • Rak płaskonabłonkowy to w Europie Środkowej nowotwór nietypowy. Pojawia się częściej w regionach, w których występuje bilharcjoza.
• Rak urotelialny często występuje jednocześnie w różnych częściach pęcherza i układu moczowego.
• Rak pęcherza moczowego może mieć różny przebieg – od choroby miejscowej o niskim wskaźniku śmiertelności do niezwykle agresywnej choroby o wysokim wskaźniku śmiertelności.
• Guzy pęcherza moczowego są klasyfikowane zgodnie z systemem TNM.
  • Dokładny określenie stopnia zaawansowania i klasyfikacja mają kluczowe znaczenie dla wyboru optymalnego leczenia.

• Zapadalność
  
  • Rocznie ok. 20 nowo zdiagnozowanych przypadków inwazyjnego raka pęcherza moczowego na 100 000 osób, z czego ok. 1/4 stanowią kobiety.
  • Ponadto co roku rozpoznaje się około 15/100 000 nieinwazyjnych raków brodawkowatych (Ta) i guzów in situ (Tis) pęcherza moczowego.
    • Nie są one klasyfikowane jako nowotwory złośliwe zgodnie z ICD-10, ale mogą się w nie przekształcić.
• Wiek
  • Mediana wieku zachorowania wynosi ok. 75 lat.
  • Zapadalność rośnie wraz z wiekiem.
• Typy guzów⁶
  • U około 75–85% pacjentów w momencie rozpoznania guzy są ograniczone do błony śluzowej (stadium Ta-Tis) lub podśluzowej (stadium T1)
    • Z tej grupy pochodzi większość pacjentów z długim okresem przeżycia.
  • U pozostałych pacjentów guz atakuje warstwę mięśniową (muscularis propria) pęcherza moczowego (stadium T2-4) i/lub rozprzestrzenił się do regionalnych węzłów chłonnych (stadium N1-3).

Etiologia i patogeneza

• Rak pęcherza moczowego jest dość wyjątkowym nowotworem występującym u ludzi, ponieważ znanych jest wiele jego czynników etiologicznych.
  • Z tego powodu należy zwrócić szczególną uwagę na możliwe narażenie na znane urotelialne czynniki rakotwórcze.

Czynniki predysponujące

• Wydaje się, że istnieje genetyczna predyspozycja do zachorowania na raka pęcherza moczowego.^8-9
  • Częściej występuje u pacjentów z HNPCC (zespół Lyncha), zwłaszcza w obecności mutacji MSH2.
• Palenie tytoniu^1,5,10
  
  • Trzykrotnie zwiększa ryzyko zachorowania na raka pęcherza moczowego.
  • Wśród pacjentów z nowotworami o wysokim stopniu złośliwości histologicznej występuje wyjątkowo duża liczba nałogowych palaczy.
  • Palenie tytoniu zwiększa śmiertelność z powodu raka pęcherza moczowego.
  • Rzucenie palenia zmniejsza to ryzyko, jednak jest ono niwelowane dopiero po 20–30 latach.
• Ponadto znane są liczne czynniki rakotwórcze, w tym barwniki (aminy aromatyczne) stosowane w niektórych gałęziach przemysłu.
  
  • Szczególnie zagrożeni są pracownicy produkcji w przemyśle graficznym, metalowym (żelazo/aluminium), malarskim i gumowym.
  • uznany za chorobę zawodową
• Inne substancje rakotwórcze to cyklofosfamid, chlornafazyna, fenacetyna i kwas arystolochowy.
• Przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego może sprzyjać rozwojowi raka pęcherza moczowego.
• Radioterapia miednicy może prowadzić do rozwoju raka pęcherza moczowego z kilkuletnim okresem utajenia.
• Schistosomatoza w krajach rozwijających się zwiększa ryzyko raka płaskonabłonkowego.

ICD-10

• C67 Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Choroba przez długi czas przebiega bezobjawowo.
• Objawy kliniczne i wyniki badań, które nasuwają podejrzenie obecności raka pęcherza moczowego to m.in.:
  
  • mikrohematuria
  • bezbolesna makrohematuria
  • dodatni wynik badania cytologicznego moczu
  • niespecyficzne objawy podrażnienia, takie jak częstomocz, objawy parcia na mocz lub dyzuria
• W takich przypadkach konieczna jest dalsza diagnostyka.

Badania przesiewowe

• Nie można zalecić żadnego markera diagnostycznego do badań przesiewowych na obecność raka pęcherza moczowego lub do systematycznego wczesnego wykrywania raka pęcherza moczowego w populacji ogólnej lub w populacjach wysokiego ryzyka.
• Należy unikać stosowania dostępnych na rynku testów z krwi i moczu do wczesnego wykrywania i badań przesiewowych na obecność raka pęcherza moczowego poza badaniami.
  • Dostępne na rynku testy do badania moczu, takie jak marker nowotworowy NMP22 (białko macierzy jądrowej uwalniane z komórek guza urotelialnego), mają zbyt niską swoistość (poniżej 90%)
  • Badania przesiewowe w kierunku bezobjawowego krwiomoczu nie są również zalecane w USA (przez U.S. Preventive Services Task Force), ponieważ dodatnia wartość predykcyjna dla raka pęcherza moczowego z mikroskopowym krwiomoczem wynosi <10%.>¹¹
• W grupach wysokiego ryzyka (palacze, grupy ryzyka zawodowego) badania moczu pod kątem mikrohematurii mogą wykryć raka pęcherza moczowego wcześniej niż u pacjentów, u których występują już objawy.
• Powtarzająca się potwierdzona bezobjawowa mikrohematuria powinna być wskazaniem do oceny urologicznej.

rozpoznaniach różnicowych

• Inne przyczyny hematurii
  • zakażenie układu moczowego
  • stosunek płciowy
  • sztuczny krwiomocz, np. zanieczyszczenie krwią menstruacyjną
  • kamica moczowa
  • żylaki gruczołu krokowego
  • uraz
  • choroby nerek, w tym zapalenie nerek

wywiadzie lekarskim

• U wielu pacjentów przez długi czas nie występują żadne objawy, dopóki choroba nie stanie się zaawansowana.

Hematuria

• Najważniejszym objawem jest bezbolesny przerywany lub ciągły krwiomocz, makroskopowy lub mikroskopowy (85–90% pacjentów).^1,12
• Stopień krwiomoczu nie odpowiada rozprzestrzenianiu się i nasileniu choroby.
• Bezbolesny krwiomocz makroskopowy jest uważany za raka urotelialnego, dopóki nie zostanie udowodnione inaczej.

Zaburzenia w oddawaniu moczu

• Objawy podrażnienia pęcherza moczowego (dyzuria, nagłe parcie na mocz, częstomocz) mogą być związane z rakiem pęcherza moczowego.
  • Rak pęcherza moczowego powinien być wykluczony w przypadkach opornego na leczenie zapalenia pęcherza moczowego.
  • Objawy te powinny wzbudzić podejrzenia, zwłaszcza u mężczyzn.
• Występują zwłaszcza w przypadku raka inwazyjnego naciekającego błonę mięśniową i rozległego raka in situ.
• Rzadko występują samodzielnie w guzach Ta/T1.
• Problemy z oddawaniem moczu mogą się pojawić, jeśli guz znajduje się w pobliżu cewki moczowej lub szyi pęcherza moczowego.

Objawy przerzutów

• U niektórych pacjentów przerzuty wywołują objawy.
  • powiększenie wątroby
  • powiększenie nadobojczykowych węzłów chłonnych
  • obrzęk limfatyczny w kończynach dolnych

Badanie fizykalne

• Badanie moczu na obecność krwiomoczu
• Badanie ultrasonograficzne w celu wykluczenia zatrzymania moczu lub kamicy moczowej jako przyczyny krwiomoczu
• Badania laboratoryjne mogą wskazywać na zajęcie narządów przez przerzuty.
  • Hb, OB, leukocyty, kreatynina, fosfataza alkaliczna, Gamma GT, AST, ALT

Podstawowa diagnostyka

• Pacjenci z klinicznym podejrzeniem raka pęcherza moczowego powinni przede wszystkim przejść badanie ultrasonograficzne w celu wykluczenia zatrzymania moczu.
• U pacjentów z podejrzeniem raka pęcherza moczowego w ramach podstawowej diagnostyki należy standardowo wykonać cystoskopię w świetle białym.
  • W porównaniu ze sztywną cystoskopią elastyczna cystoskopia prowadzi do zmniejszenia zachorowalności i poprawy komfortu pacjenta przy tej samej skuteczności.
• W podstawowej diagnostyce raka pęcherza moczowego można stosować cystoskopię fluorescencyjną.
• Jeśli zachodzi podejrzenie raka pęcherza moczowego na podstawie cystoskopii, należy przeprowadzić potwierdzenie histologiczne.
• Po wykluczeniu guza pęcherza moczowego za pomocą cystoskopii jako przyczyny mikro- lub makrohematurii lub dodatniej cytologii należy zbadać górne drogi moczowe.

Dalsza diagnostyka specjalistyczna

cystoskopia

• Rozpoznanie potwierdza cystoskopia z biopsją.
• W cystoskopii wizualizację zmian nowotworowych można poprawić za pomocą specjalnych źródeł światła:
  • światło białe:
    • wieloletni standard
    • jasne, białe źródło światła
  • fluorescencyjne:
    • przed cystoskopią podanie substancji fotoaktywnej kwasu heksaminolewulinowego przez cewnik do pęcherza moczowego
    • akumulacja w tkance nowotworowej i prekursorach, ale także w tkance objętej stanem zapalnym (uwaga: wyniki fałszywie dodatnie)
    • W niebieskim świetle podejrzane obszary świecą na różowo.

Resekcja przezcewkowa (TUR)

• Resekcja przezcewkowa guza aż do powięzi mięśniowej mająca dwa cele:
  1. diagnostyczny
     • lokalizacja, ocena wielkości i biopsja w celu określenia stopnia zaawansowania choroby
     • Stanowi podstawę wyboru dalszego leczenia.
  2. terapeutyczny
     • całkowite usunięcie guzów nienaciekających błony mięśniowej
     • paliatywna resekcja guzów naciekających błonę mięśniową

• W zależności od wyników badania cystoskopowego i histopatologicznego guza wykonuje się diagnostykę obrazową w celu określenia stopnia zaawansowania.

Diagnostyka obrazowa^13-14

• Rak pęcherza moczowego nienaciekający błony mięśniowej
  • We wstępnej diagnostyce raka pęcherza moczowego nienaciekającego błony mięśniowej nie należy rutynowo wykonywać badań obrazowych górnych dróg moczowych innych niż USG.
  • Przy wstępnym rozpoznaniu raka pęcherza moczowego nienaciekającego błony mięśniowej badanie obrazowe górnych dróg moczowych należy wykonać wtedy, gdy guz zlokalizowany jest w trójkącie pęcherza i/lub w przypadku guzów mnogich i/lub guzów o wysokim stopniu złośliwości.
  • Jeśli obrazowanie górnych dróg moczowych jest wskazane w przypadku obecności raka pęcherza moczowego nienaciekającego błony mięśniowej (pierwotne znalezisko lub nawrót), należy wykonać urografię TK.
    • Jako alternatywę dla urografii TK można wykonać badanie RM z kilkoma czasami badania przed i po podaniu środka kontrastowego lub urografię wydzielniczą.
  • Diagnostyka medycyny nuklearnej (PET lub PET/TK) nie powinna być wykonywana w celu wykrycia wtórnych guzów górnych dróg moczowych przy wstępnym rozpoznaniu raka pęcherza moczowego nienaciekającego błony mięśniowej.
• Rak pęcherza moczowego naciekający błonę mięśniową
  • U pacjentów z rakiem pęcherza moczowego naciekającym błonę mięśniową należy wykonać tomografię komputerową (TK) jamy brzusznej (z urografią TK), miednicy i klatki piersiowej z podaniem środka kontrastowego. Zamiast tomografii komputerowej miednicy można wykonać rezonans magnetyczny miednicy.
  • Tomografia komputerowa czaszki lub scyntygrafia kości powinny być wykonywane wyłącznie w przypadku wystąpienia objawów klinicznych i/lub nieprawidłowych wyników badań diagnostycznych.
• Urografia TK (TK z kontrastem i bez kontrastu)
  
  • Rak urotelialny pęcherza moczowego jest chorobą wieloogniskową. Guzy urotelialne mogą występować jednocześnie w górnych drogach moczowych. W urografii TK są one widoczne jako wady wypełnienia.
  • Umożliwia wykrycie poszerzenia moczowodu/wodonercza świadczącego o naciekającym guzie, który zaatakował śródścienną część moczowodu.
• MRI
  • Umożliwia ocenę stanu węzłów chłonnych w miednicy i przestrzeni zaotrzewnowej, a także możliwych odległych przerzutów oraz ocenę miejscowego zasięgu guza.
• USG
  • Może pomóc w uwidocznieniu guzów pęcherza moczowego.
    • w jamie brzusznej z dobrze wypełnionym pęcherzem moczowym
    • wewnątrznaczyniowo z sondą ultrasonograficzną przez cystoskopię

Cytologia moczu

• Zwykle wykonywana rutynowo podczas cystoskopii w diagnostyce urologicznej.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Jeśli podejrzewa się raka pęcherza moczowego, należy wykonać cystoskopię i w razie potrzeby biopsję

leczenie

Cele terapii

• Wyleczenie
• Zapobieganie progresji choroby
• W razie potrzeby opieka paliatywna

Ogólne informacje o leczeniu

• Sekcję opracowano na podstawie tych źródeł^1,4.
• Leczenie raka pęcherza moczowego obejmuje resekcję przezcewkową (TUR-B), wlewki dopęcherzowe, cystektomię, radioterapię, chemoterapię lub ich połączenie. Od niedawna immunoterapia inhibitorami punktów kontrolnych stała się również możliwa w stadium z przerzutami.
• TUR-B jest początkową metodą leczenia wszystkich pacjentów z rakiem pęcherza moczowego.
  • Oprócz resekcji guza wykonuje się biopsje w podejrzanych endoskopowo obszarach.
  • TUR-B wspomagana fluorescencją ma wyższy wskaźnik wykrywalności guzów i raków in situ w porównaniu do zwykłej TUR-B w świetle białym.
    • W związku z tym jest ona również zalecana w ramach wytycznych jako możliwa alternatywa w podstawowej diagnostyce.
• Dalsze leczenie zależy przede wszystkim od tego, czy guz pęcherza nacieka tylko na błonę podśluzową (T1), czy też na błonę mięśniową (T2-4) i do której grupy ryzyka należy.

Niskie ryzyko

• Pojedynczy guz pTa G1 <3 cm>
• Pojedynczy guz pTa G2 (o niskim stopniu złośliwości) <3 cm>
• PUNLMP (brodawkowaty nowotwór urotelialny o niskim potencjale złośliwości)

Pośrednie ryzyko

• Pojedynczy guz pTaG1 ≥3 cm
• Guzy wieloogniskowe pTaG1
• Pojedynczy guz pTaG2 (o niskim stopniu złośliwości) ≥3cm
• Guzy wieloogniskowe pTaG2 (o niskim stopniu złośliwości)
• Dowolny guz pTa G2 (o wysokim stopniu złośliwości)
• Dowolny guz pTaG2 (jeśli nie jest znana dokładniejsza ocena stopnia złośliwości histologicznej)
• Każdy rak z grupy niskiego ryzyka, który nawraca w ciągu 12 miesięcy

Wysokie ryzyko

• Wszystkie guzy T1
• Wszystkie guzy G3 (o wysokim stopniu złośliwości)
• Dowolny rak in situ
• Liczne nawracające i duże guzy (>3 cm) Ta G1/G2 (jeśli powyższe warunki występują jednocześnie)
• Agresywne warianty histologiczne raka urotelialnego z komponentami limfoepitelialnymi, plazmacytoidalnymi, płaskonabłonkowymi, mikropapilarnymi i/lub drobnokomórkowymi, a także warianty „zagnieżdżone"

Leczenie raka pęcherza moczowego nienaciekającego błony mięśniowej

TUR-B

• Jeśli jest to technicznie możliwe, resekcja małych guzów pęcherza moczowego powinna być wykonywana w całości.
• Jeśli nie zaplanowano cystektomii, powtórną resekcję należy wykonać u pacjentów z rakiem urotelialnym pęcherza moczowego nienaciekającym błony mięśniowej w następującej sytuacji:
  • w przypadku guzów, w których pierwotna TUR była niecałkowita
  • jeśli w próbce histopatologicznej z pierwotnej TUR nie wykryto obecności błony mięśniowej, z wyjątkiem pTa o niskim stopniu złośliwości
  • w przypadku guzów pT1
  • we wszystkich guzach o wysokim stopniu złośliwości, z wyjątkiem pacjentów z pierwotnym rakiem in situ (pTis)
• Powtórna resekcja powinna zostać przeprowadzona w ciągu 6 tygodni od pierwszej resekcji.

Wlewki dopęcherzowe

• Wczesne dopęcherzowe wlewki chemioterapeutyku można zastosować u pacjentów z guzem pęcherza moczowego klinicznie nienaciekającym błony mięśniowej, pod warunkiem, że nie występuje znaczące krwawienie lub perforacja pęcherza moczowego.
  • jednorazowo w przypadku TUR-B z użyciem mitomycyny C, alternatywnie także z zastosowaniem doksorubicyny
• Pacjenci z rakiem urotelialnym pęcherza moczowego o charakterze pierwotnym, jednoogniskowym lub niskiego ryzyka odnoszą największe korzyści z wczesnych wlewek dopęcherzowych.
• Pacjenci z rakiem urotelialnym pęcherza moczowego w stadium niskiego ryzyka nie powinni być poddawani dodatkowym adjuwantowym dopęcherzowym wlewkom chemioterapeutyku po TUR i wczesnych wlewkach dopęcherzowych.
• Pacjenci ze wstępnie zdiagnozowanym rakiem urotelialnym pęcherza moczowego w stadium pośredniego ryzyka powinni otrzymywać po szczegółowej konsultacji dopęcherzowe wlewki chemioterapeutyku (mitomycyny C) lub dopęcherzowe wlewki BCG (Bacille-Calmette-Gueri).
• Jeśli u pacjentów z rakiem urotelialnym pęcherza moczowego w stadium wysokiego ryzyka nie jest wskazana wczesna cystektomia, należy zastosować dopęcherzowe wlewki BCG. W przypadku całkowitej remisji po fazie indukcji należy zastosować dodatkową terapię podtrzymującą przez co najmniej 1 rok do maksymalnie 3 lat.
• Odpowiedź na leczenie indukcyjne i podtrzymujące BCG u pacjentów z rakiem urotelialnym pęcherza moczowego wysokiego ryzyka powinna być monitorowana poprzez potwierdzenie histologiczne za pomocą resekcji przezcewkowej i cytologii moczu.

Cystektomia

• Cystektomia jest opcją leczenia raka pęcherza moczowego wysokiego ryzyka.
• W przypadku wczesnego nawrotu lub utrzymywania się guza z czynnikami wysokiego ryzyka raka pęcherza moczowego nienaciekającego błony mięśniowej po leczeniu indukcyjnym BCG należy wykonać cystektomię.

Szczególny przypadek izolowanego raka in situ

• W przypadku samego raka in situ terapia BCG powinna być prowadzona zgodnie ze schematem indukcji i podtrzymywania.
• Alternatywą dla terapii BCG w przypadku samego raka in situ może być radykalna cystektomia po uzyskaniu wyczerpujących informacji na temat jej zalet i wad.

• Terapia BCG powinna być prowadzona zgodnie z następującym schematem:
  
  • cykl indukcyjny z 6 dopęcherzowymi wlewkami BCG w odstępach tygodniowych
  • terapia podtrzymująca z 3 dopęcherzowymi wlewkami BCG w odstępach tygodniowych 3, 6 i 12 miesięcy po rozpoczęciu cyklu indukcyjnego
  • w przypadku guzów wysokiego ryzyka kolejne 3 dopęcherzowe wlewki BCG w odstępach tygodniowych 18, 24, 30 i 36 miesięcy po rozpoczęciu cyklu indukcyjnego po rozważeniu korzyści i ryzyka lub działań niepożądanych
  • Terapia BCG (terapia indukcyjna i podtrzymująca) znacząco zmniejsza wskaźnik nawrotów w nowotworach średniego i wysokiego ryzyka w porównaniu do dopęcherzowych wlewek chemioterapeutyku. Wpływ na wskaźnik progresji nie został potwierdzony.
  • Terapia BCG powinna być stosowana w pełnej dawce i bez jednoczesnego profilaktycznego podawania antybiotyków.
  • Obecnie nie ma dowodów na różnice między dostępnymi szczepami BCG pod względem skuteczności i częstości występowania działań niepożądanych. 

Leczenie miejscowego raka pęcherza moczowego naciekającego błonę mięśniową

• Po rozpoznaniu raka pęcherza moczowego naciekającego błonę mięśniową cała koncepcja leczenia powinna zostać omówiona interdyscyplinarnie z udziałem urologa, onkologa, radioterapeuty i innych specjalistów.

 Cystektomia radykalna

• Cystektomia radykalna w połączeniu z obustronną limfadenektomią miedniczną jest standardowym sposobem leczenia miejscowego raka pęcherza moczowego naciekającego błonę mięśniową.
• Podczas radykalnej cystektomii zwykle usuwany jest cały pęcherz moczowy i sąsiednie narządy – prostata i pęcherzyki nasienne u mężczyzn oraz macica, przydatki i części przedniej ściany pochwy u kobiet.
• Pacjenci z rakiem pęcherza moczowego naciekającym błonę mięśniową, którzy nie otrzymali leczenia neoadjuwantowego, powinni zostać poddani radykalnej cystektomii w ciągu 3 miesięcy od rozpoznania, jeśli jest to możliwe.
• Częściowa cystektomia nie powinna być zalecana jako standardowe leczenie, ponieważ nie udowodniono jej równorzednej skuteczności.

Chemoterapia

• Pacjenci z rakiem pęcherza moczowego naciekającym błonę mięśniową (≥T2) powinni zostać poinformowani o możliwościach chemioterapii neoadjuwantowej lub adjuwantowej, z uwzględnieniem ich indywidualnej sytuacji.
• Chemioterapia neoadjuwantowa powinna obejmować 3–4 cykle chemoterapii skojarzonej zawierającej cisplatynę.
• Adjuwantowa chemoterapia skojarzona (3–4 cykle) po cystektomii powinna być oparta na cisplatynie.

Radioterapia

• Nie ma wskazań do adjuwantowej radioterapii/radiochemioterapii po radykalnej cystektomii z resekcją R0 (mikroskopowo wolne marginesy resekcji, tj. całkowite usunięcie tkanki nowotworowej).

Terapia multimodalna, przede wszystkim oszczędzająca narządy

• Multimodalna terapia oszczędzająca narządy (TUR-B, a następnie radiochemioterapia, cystektomia ratunkowa w przypadku inwazyjnego guza resztkowego lub nawrotowego) jest alternatywą dla radykalnej cystektomii z celem leczniczym u pacjentów z rakiem urotelialnym naciekającym błonę mięśniową.
  • Cystektomia ratunkowa: Lecznicza cystektomia u pacjentów z resztkową tkanką nowotworową w pęcherzu moczowym po wcześniejszej próbie leczenia za pomocą TUR-B i radiochemioterapii
• Pacjentom z miejscowym rakiem urotelialnym naciekającym błonę mięśniową (cT2–4 cN0/Nx M0), którzy nie kwalifikują się do radykalnej cystektomii lub którzy szukają alternatywy dla radykalnej operacji, należy zaoferować multimodalne leczenie oszczędzające narządy. Szczególnie odpowiednimi pacjentami są ci z wczesnymi guzami (cT2N0) bez wodonercza lub towarzyszącego raka in situ, u których początkowa resekcja przezcewkowa prowadzi do możliwie najpełniejszego usunięcia guza.
• Radiosensybilizacja jako część jednoczesnej radiochemioterapii (RCT) powinna być prowadzona z chemioterapią opartą na cisplatynie lub z kombinacją 5-fluorouracylu i mitomycyny C.

Odprowadzenie moczu po cystektomii

• Po radykalnej cystektomii stosowane są następujące metody:
  
  • odprowadzenie moczu przy nietrzymaniu moczu
    • formy przetoki moczowodowo-skórnej
    • wstawka z jelita krętego lub okrężnicy
  • odprowadzenie moczu z zachowaniem trzymania moczu
    • woreczki z możliwością cewnikowania
    • ortotopowe zastąpienie pęcherza moczowego (pęcherz zastępczy)
    • przezodbytnicze odprowadzenie moczu (formy ureterosigmoideostomii)
• Nie ma wiarygodnych danych z randomizowanych badań kontrolowanych porównujących różne techniki tworzenia odprowadzenia moczu po radykalnej cystektomii.
• Pacjenci powinni zostać szczegółowo poinformowani o wszystkich formach odprowadzenia moczu oraz ich zaletach i wadach.

Chemoterapia

• W przypadku miejscowego raka pęcherza moczowego naciekającego błonę mięśniową rokowanie poprawia dodatkowa chemoterapia neoadjuwantowa lub adjuwantowa, dlatego te opcje leczenia należy omówić ze wszystkimi pacjentami w stadium zaawansowania nowotworu ≥cT2.
• Argumentami przemawiającymi za leczeniem neoadjuwantowym jest większa liczba pacjentów przebadanych w badaniach oraz lepszy stan ogólny chorych przed cystektomią.
• Argumenty przemawiające za chemoterapią adjuwantową obejmują bardziej precyzyjne określenie stopnia zaawansowania poprzez badanie histopatologiczne próbki po cystektomii.
• Okołooperacyjna chemoterapia prowadzi do poprawy całkowitego wskaźnika przeżycia o 5–10% w wartościach bezwzględnych po 10 latach.¹⁶

Leczenie raka pęcherza moczowego z przerzutami

• Chemioterapia skojarzona raka pęcherza moczowego jest również oparta na cisplatynie w stadium przerzutowym, chociaż znaczna część pacjentów, którzy są na ogół starsi, nie kwalifikuje się do leczenia cisplatyną.
• Pacjentom z rakiem urotelialnym pęcherza moczowego z przerzutami należy zaproponować chemioterapię zawierającą cisplatynę, jeśli pozwala na to ich stan ogólny i choroby współistniejące.
• Pacjenci z co najmniej jednym z następujących pięciu parametrów nie powinni być leczeni chemioterapią opartą na cisplatynie:
  • Stan sprawności wg WHO lub ECOG (PS) ≥2 lub Karnofsky PS ≤70%.
  • Klirens kreatyniny (obliczony lub zmierzony) ≤60 ml/min
    
    • Wybrani pacjenci z dobrym stanem sprawności EGOC (0–1), umiarkowanie upośledzoną czynnością nerek (GFR 40–60 ml/min) i bez innych chorób współistniejących mogą być leczeni cisplatyną w dawkach podzielonych.
  • utrata słuchu w audiometrii (≥ stopień 2 wg CTCAE wersja 4)
  • neuropatia obwodowa (≥ stopień 2 wgCTCAE wersja 4)
  • niewydolność serca klasy NYHA > III
• Pacjenci, którzy nie nadają się do chemioterapii opartej na cisplatynie i mają dobry stan sprawności EGOC (0–1), powinni być leczeni gemcytabiną/karboplatyną.
• Pacjenci, którzy nie kwalifikują się do chemioterapii opartej na cisplatynie, mogą być leczeni inhibitorami punktów kontrolnych atezolizumabem lub pembrolizumabem, jeśli mają dodatni status PD-L1 (białko powierzchniowe, które hamuje odpowiedź immunologiczną i może być w coraz większym stopniu wydzielane przez komórki nowotworowe; więcej informacji można znaleźć w artykule Terapie onkologiczne, leki).
  • Pacjenci otrzymujący immunoterapię inhibitorami punktów kontrolnych powinni uzyskać szczegółowe informacje na temat możliwych działań niepożądanych o podłożu immunologicznym przed rozpoczęciem leczenia. W szczególności należy podkreślić, że działania niepożądane o podłożu immunologicznym mogą wystąpić nawet kilka miesięcy po zakończeniu terapii.

Terapia drugiego rzutu

• W przypadku progresji po pierwotnej chemioterapii lub chemioterapii okołooperacyjnej bądź immunoterapii przerzutowego raka urotelialnego, wszystkich pacjentów należy ocenić pod kątem możliwości poddania się leczeniu drugiego rzutu. W szczególności należy wskazać możliwość udziału w badaniu.
• Pacjenci z przerzutowym rakiem urotelialnym, u których wystąpiła progresja w trakcie lub po terapii zawierającej platynę, powinni otrzymać leczenie drugiego rzutu inhibitorem immunologicznego punktu kontrolnego pembrolizumabem.
• Pacjenci z przerzutowym rakiem urotelialnym, u których wystąpiła progresja w trakcie lub po terapii zawierającej platynę i którzy mają przeciwwskazania do stosowania inhibitorów immunologicznego punktu kontrolnego, powinni otrzymać leczenie drugiego rzutu winfluniną.
• Pacjenci z przerzutowym rakiem urotelialnym, którzy wykazali co najmniej 6-miesięczny okres wolny od leczenia po terapii podstawowej zawierającej platynę i dobrą tolerancję, ale którzy mają przeciwwskazania do stosowania inhibitorów immunologicznego punktu kontrolnego, mogą alternatywnie otrzymać wznowienie terapii skojarzonej zawierającej platynę.
• Pacjenci z przerzutowym rakiem urotelialnym, u których wystąpiła progresja w trakcie lub po leczeniu pierwszego rzutu inhibitorami punktu kontrolnego atezolizumabem lub pembrolizumabem, mogą otrzymać leczenie skojarzone lub monochemioterapię jako leczenie drugiego rzutu.

Resekcja przerzutów po chemioterapii

• Resekcja przerzutów z zamiarem wyleczenia u pacjentów z pierwotnym rakiem urotelialnym pęcherza moczowego może być wykonana jako opcja leczenia u odpowiednich pacjentów po konsultacji multidyscyplinarnej. Z reguły są to pacjenci z dobrym stanem sprawności (PS 0-1), którzy dobrze zareagowali na chemioterapię i mają jedynie przerzuty do węzłów chłonnych lub oligometastazę w innym miejscu.
• Resekcja przerzutów u pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na chemioterapię, nie ma sensu z leczniczego punktu widzenia. U pacjentów z objawowymi przerzutami można rozważyć resekcję przerzutów z zamiarem paliatywnym.

Leczenie przerzutów do kości

• Pacjentom z objawowymi przerzutami do kości lub zbliżającą się niestabilnością należy zaoferować jedną lub więcej z poniższych opcji leczenia:
  • farmakologiczne leczenie bólu
  • radioterapia
  • interwencja chirurgiczna (zwykle w połączeniu z radioterapią)
  • bisfosfonian lub denosumab
    • Aby zapobiec martwicy kości szczęki, przed podaniem bisfosfonianów lub denosumabu powinno odbyć się badanie stomatologiczne i ewentualne konieczne leczenie stomatologiczne, przy jednoczesnym poinstruowaniu i zmotywowaniu pacjenta do zachowania szczególnie starannej higieny jamy ustnej.

Cystektomia paliatywna

• W przypadku braku kontroli objawów (krwawienie, kałomocz, zatrzymanie moczu, ból) za pomocą mniej inwazyjnych środków, cystektomię można również wykonać ze wskazań paliatywnych (cystektomia paliatywna) u pacjentów w stadium miejscowo zaawansowanym (pT4b) i/lub przerzutowym (M1).

Stan sprawności: 

• Do oceny stanu fizycznego pacjentów z chorobą nowotworową stosuje się przede wszystkim 2 następujące skale:
  • skala WHO-ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) i
  • skala Karnofsky’ego 
• Poniżej podano skalę ECOG, a w nawiasach odpowiadającą jej skalę Karnofsky'ego.
• Stopień 0: normalny, aktywność bez ograniczeń jak przed chorobą (90–100%)
• Stopień 1: ambulatoryjny, zdolność do samodzielnego dbania o siebie, ograniczenia dotyczące forsownych aktywności fizycznych, możliwe lekkie prace domowe lub biurowe (70–80%)
• Stopień 2: ambulatoryjny, mobilność przez ponad 50% czasu w ciągu dnia, zdolność do samoopieki, niezdolność do pracy (50–60%)
• Stopień 3: >50% czasu przykuty do łóżka, wymagający opieki (30–40%)
• Stopień 4: przykuty do łóżka, wymagane leczenie szpitalne (10–20%)
• Stopień 5: Zgon (0%)

Klasyfikacja działań niepożądanych (CTCAE)

• Klasyfikacja CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) służy do klasyfikowania skutków ubocznych terapii onkologicznej.
• Istnieje 6 stopni nasilenia działań niepożądanych (np. nudności, małopłytkowość, neuropatia) w zakresie od 0 (brak działań niepożądanych) do 5 (zgon pacjenta).
• Anglojęzyczną bazę danych umożliwiającą wyszukiwanie kryteriów i stopni ciężkości można znaleźć tutaj.

Leczenie paliatywne

• Ból
• nudności i wymioty
• Zaparcia
• Niedrożność przewodu pokarmowego o charakterze złośliwym
• suchość w ustach
• Niedożywienie i odwodnienie
• Dolegliwości oddechowe
• Depresja
• lęku
• Majaczenie

Przebieg, powikłania i rokowanie

przebieg

• Często bezobjawowy przebieg do momentu wystąpienia mikro-/makrohematurii
• 75% wszystkich raków pęcherza moczowego to raki pęcherza moczowego nienaciekające błony mięśniowej ograniczone do błony śluzowej lub podśluzowej w momencie rozpoznania i charakteryzujące się niskim wskaźnikiem śmiertelności.
• Pozostałe 25% to guzy początkowo naciekające błonę mięśniową, charakteryzujące się znacznie gorszym rokowaniem.
• Istnieje zwiększone ryzyko progresji i nawrotu, szczególnie w przypadku słabo zróżnicowanych guzów Ta i Tis (które nie są jeszcze uważane za raka pęcherza moczowego).

powikłań

• hematuria
• Tamponada pęcherza moczowego
• Dyzuria (kobiety, mężczyźni)
• Nietrzymanie moczu (kobiety, mężczyźni)
• Bóle miednicy
• Powikłania okołooperacyjne związane z cystektomią
• Skutki uboczne chemioterapii i/lub immunoterapii i/lub radioterapii

rokowania

• Większość pacjentów ma typ guza z dużą szansą na wyleczenie, jednak nierzadko dochodzi u nich do nawrotu choroby i dlatego powinni być monitorowani przez specjalistów do końca życia.
• U pacjentów z nienaciekającym rakiem pęcherza moczowego wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi >80%.¹⁷
• W przypadku raka pęcherza moczowego z przerzutami tylko 5–10% pacjentów nadal żyje po 2 latach.¹⁷

Wskaźniki przeżywalności

• Względny wskaźnik 5-letniego przeżycia w przypadku raka pęcherza moczowego
  
  • kobiety: ok. 45 %
  • mężczyźni: ok. 55 %
    • Wyższe względne wskaźniki 5-letniego przeżycia mężczyzn w porównaniu z kobietami odpowiadają korzystniejszemu rozkładowi stadiów zaawansowania guza (36% w porównaniu z 24% UICC I).
• Względny wskaźnik 10-letniego przeżycia
  • kobiety: ok. 40 %
  • mężczyźni: ok. 50 %

Dalsze postępowanie

• Badania kontrolne powinny być przeprowadzane przez specjalistów w dziedzinie urologii/onkologii.
• Celem opieki kontrolnej jest wczesne zdiagnozowanie nawrotu choroby w celu wydłużenia czasu przeżycia/zwiększenia szansy na wyzdrowienie, rozpoznanie skutków ubocznych terapii i profilaktyka.

Opieka po zakończeniu leczenia raka pęcherza moczowego nienaciekającego błony mięśniowej

• Opieka kontrolna jest stratyfikowana zgodnie z podziałem na grupy niskiego, pośredniego i wysokiego ryzyka raka pęcherza moczowego nienaciekającego błony mięśniowej.
• W zależności od ryzyka obejmuje ona cystoskopię, cytologię moczu i obrazowanie.

Opieka po zakończeniu leczenia raka pęcherza moczowego naciekającego błonę mięśniową

• Programy dalszej opieki pooperacyjnej nad pacjentami z rakiem pęcherza moczowego naciekającym błonę mięśniową są początkowo oparte na wyborze metody leczenia.
• Schemat opieki nad pacjentami po radykalnej cystektomii i odprowadzeniu moczu różni się znacząco od opieki nad pacjentami po radio-(chemio-)terapii pęcherza moczowego.
• Ponadto program opieki pooperacyjnej dla pacjentów z rakiem pęcherza moczowego naciekającym błonę mięśniową musi obejmować kilka obszarów medycznych. Należą do nich:
  • wczesne wykrywanie nawrotów guza – nawrotów miejscowych, nawrotów w cewce moczowej po cystektomii, nawrotów w górnych drogach moczowych i przerzutów odległych
  • zmiany metaboliczne
  • zaburzenia czynnościowe
  • stan psychoonkologiczno-społeczny

informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Rak pęcherza moczowego
• Terapie przeciwnowotworowe, leki
• Ból i jego leczenie
• Jedzenie przy utracie apetytu

Ilustracje

C67

Blærekreft cancer vesica urinaria kreft i urinblære urinblærekreft blærecancer Blærekreft

Rak pęcherza moczowego; Rak urotelialny; Rak nabłonkowy; Urotelialny; Hematuria; Krew w moczu; Zaburzenia oddawania moczu; Zaburzenia mikcji

Rak pęcherza moczowego

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja:Rak pęcherza moczowego w ponad 90% przypadków wywodzi się z nabłonka przejściowego (urotelium). Czynnikami ryzyka są palenie tytoniu i inne specyficzne czynniki rakotwórcze, takie jak aminy aromatyczne (barwniki).

Medibas Polska (staging)

Rak pęcherza moczowego

/link/a608dd18245a4f718891157c83d0759d.aspx

/link/a608dd18245a4f718891157c83d0759d.aspx

rak-pecherza-moczowego

SiteDisease

Rak pęcherza moczowego

K.Reinhardt@gesinform.de

j.mroz@konsylium24.pl

pl

pl

pl