Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Wielotorbielowatość nerek (ADPKD)

Streszczenie

  • Definicja: Dziedziczona autosomalnie dominująco wieloukładowa choroba z mnogimi torbielami w obu nerkach i zmiennymi objawami pozanerkowymi.
  • Częstość występowania: ok. 1/1000, równie często dotyka mężczyzn, jak i kobiety.
  • Objawy: Pierwsze objawy często pojawiają się między 30. a 50. rokiem życia: ból w boku, krwiomocz, objawy zakażenia dróg moczowych.
  • Wyniki: Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego nawet we wczesnych stadiach choroby. Możliwa objawy pozanerkowe, takie jak niedomykalność zastawki mitralnej lub przepuklina w pachwinie. W dalszym przebiegu dochodzi do spadku eGFR i ostatecznie do schyłkowej niewydolności nerek u ok. 50% pacjentów.
  • Diagnostyka: Pierwotne rozpoznanie zwykle za pomocą badania ultrasonograficznego. RM lub TK w celu precyzyjnego określenia prognostycznie istotnej objętości nerek.
  • Leczenie: Kontrola ciśnienia tętniczego za pomocą inhibitorów ACE lub blokerów receptora angiotensyny. Przy wysokim ryzyku progresji, antagonista receptora wazopresyny-2 tolwaptan jest opcją leczenia przyczynowego spowalniającą wzrost torbieli, chociaż istnieje ryzyko hepatotoksyczności. W przypadku schyłkowej niewydolności nerek dializa i/lub przeszczep nerki.

Informacje ogólne

Definicja

  • Wieloukładowa, monogenowa choroba dziedziczna charakteryzująca się powstawaniem licznych torbieli w obu nerkach i zmiennymi objawami pozanerkowymi.
    • często określana jako ADPKD (Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease)

Częstość występowania

  • ADPKD jest jedną z najczęstszych chorób występujących rodzinnie.
    • najczęstsza monogenetyczna potencjalnie śmiertelna choroba u ludzi
  • Częstość występowania w populacji ogólnej ok. 1:1.000
  • U 2/3 pacjentów inni członkowie rodziny chorowali na tę chorobę w przeszłości. 
    • Około 20% pacjentów z wcześniej nierozpoznanymi przypadkami w rodzinie1
    • nowe mutacje mniej niż 10% przypadków
  • W ok. 7–10% przypadków dializoterapii jest spowodowanych ADPKD.
  • W niemal równym stopniu dotyka mężczyzn i kobiet2.

Etiologia i patogeneza

etiologii

  • Autosomalnie dominujące zaburzenie dziedziczne
  • Spowodowane mutacjami w genach PKD1 (85–90% przypadków) lub PKD2 (10–15% przypadków)3
    • Produkty genów (policystyna 1 i policystyna 2) są białkami błonowymi komórek nabłonkowych.
  • Mutacje prowadzą do rozregulowania sygnałów ze zwiększonym poziomem cAMP (cyklicznego monofosforanu adenozyny)2.
  • Rezultatem jest powstawanie i powiększanie się torbieli nerkowych.

Patogeneza

  • Prenatalny początek powstawania torbieli w nerce 
  • Progresja liczby i rozmiaru torbieli do wieku dorosłego
    • Zdrowa tkanka jest coraz bardziej wypierana przez torbiele.
  • Przebieg choroby jest cięższy w przypadku mutacji PKD1 niż w przypadku mutacji PKD2.
    • schyłkowa niewydolność nerek przy mutacji PKD1 20 lat wcześniej
    • Po 70. roku życia w przypadku mutacji PKD2 często występuje schyłkowa niewydolność nerek.
  • Indywidualny, ale bardzo zróżnicowany przebieg progresji choroby
    • W związku z tym prawdopodobny jest dodatkowy wpływ czynników środowiskowych i genów modyfikujących.
  • Pomimo wieloletniego wzrostu torbieli, przebieg kliniczny przez długi czas jest bezobjawowy lub skąpoobjawowy.
  • U większości pacjentów czynność nerek mieści się w granicach normy do 4.–6. dekady życia, pomimo ciągłego wzrostu torbieli4.
    • Niezbyt często całkowita objętość nerek (objętość obu nerek) wynosi >1000 ml (prawidłowa to <400 ml) przed pogorszeniem czynności>5.
  • Im szybciej powiększają się nerki, tym szybciej spada ich czynność6.
  • Początek choroby między 30. a 50. rokiem życia, schyłkowa niewydolność nerek średnio między 50. a 60. rokiem życia
  • Rozwój nadciśnienia tętniczego głównie u młodych dorosłych
  • Nasilenie nadciśnienia koreluje z objętością torbieli i tempem wzrostu.
  • Przy podwyższonym ciśnieniu tętniczym wysoki współczynnik chorobowości uszkodzeń narządów wewnętrznych (np. przerost lewej komory serca) i złe rokowanie nerkowe8
  • Śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych przy ADPKD jest zwiększona w porównaniu z pacjentami z innymi przyczynami schyłkowej niewydolności nerek9.

Objawy pozanerkowe

ICD-10

  • Q61 Wielotorbielowatość nerek
    • Q61.2 Wielotorbielowatość nerek, dziedziczona autosomalnie dominująco

diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Typowy obraz kliniczny przy ADPKD
    • wiek pomiędzy 30 a 50 lat
    • występowanie choroby w wywiadzie rodzinnym (ok. 70 %)
    • nerki powiększone po obu stronach z licznymi, nieregularnie rozmieszczonymi torbielami
    • często tylko nieznacznie zaburzona czynność nerek w momencie rozpoznania

rozpoznaniach różnicowych

  • Oprócz częstego występowania łagodnych torbieli nerek, w diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę rzadsze choroby ze zmianami wielotorbielowatymi:

wywiadu lekarskiego

Badanie fizykalne 

Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

USG

  • Najważniejsza procedura obrazowania w kontekście podstawowej diagnostyki
  • Następujące kryteria definiują ADPKD u pacjentów z dodatnim wywiadem rodzinnym,:
    • <40 lat: ≥3 torbiele (jednostronnie lub obustronnie)>
    • od 40 do 60 lat: ≥2 torbiele w każdej nerce
    • >60 lat: ≥4 torbiele w każdej nerce
  • Przy dodatnim wywiadzie rodzinnym: dodatnia wartość predykcyjna blisko 100%, ujemna wartość predykcyjna 97–100%
  • U pacjentów w wieku >40 lat i z <2 torbielami można niemalże wykluczyć adpkd.>
  • U młodszych pacjentów długość nerki >16,5 cm wskazuje na postępującą chorobę.
  • Możliwe jest przybliżone określenie całkowitej objętości nerek (Total Kidney Volume — TKV).
    • wzór na objętość elipsoidy: TKV = 0,5 x długość (cm) x szerokość (cm) x głębokość (cm)
  • Ultrasonograficzne badanie przesiewowe
    • Pacjenci z ADPKD w wywiadzie rodzinnym powinni być poddawani obrazowym badaniom przesiewowym2.
    • Czułość ultrasonografii u młodych pacjentów w wieku od 15 do 29 lat wynosi >96%, ale nie można wykluczyć choroby5.

badań laboratoryjnych

24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego

  • Wskazania do 24-godzinnego ambulatoryjnego pomiaru ciśnienia tętniczego powinny być stawiane szybko.

Diagnostyka u specjalisty

RM/TK

  • W porównaniu z badaniem ultrasonograficznym, RM lub TK umożliwiają jeszcze lepszą ogólną wizualizację tkanki ze zmianami torbielowatymi i obciążenia torbielami.
  • RM lub TK są metodami z wyboru do określania całkowitej objętości nerek (TKV)10.
    • TKV jest miarą obciążenia torbielami
    • TKV koreluje z:
  • Należy zatem przeprowadzić badanie wyjściowe w celu określenia TKV5.
  • Wykrywanie zmian pozanerkowych przy ADPKD, np. tętniaków mózgu
  • Nie zaleca się jednak ogólnych badań przesiewowych w kierunku tętniaków mózgu.
  • Wskazania do angiografii RM naczyń mózgowych
    • dodatni wywiad rodzinny w kierunku tętniaków naczyń mózgowych
    • nowo występujące bóle głowy
    • zawód wysokiego ryzyka (np. pilot) 
    • operacje planowe z możliwą niestabilnością hemodynamiczną
    • jego życzenia

echokardiografia

Badanie genetyczne

  • Badania genetyczne zwykle nie są konieczne.
  • Mogą być przydatne w indywidualnych przypadkach, np. :
    • do oceny potencjalnych żywych dawców nerek i przy niejednoznacznym obrazowaniu
    • ujemnym wywiadzie rodzinnym i podejrzeniu mutacji de novo

Wskazania do skierowania

  • W przypadku rozpoznania lub podejrzenia ADPKD, skierowanie do nefrologa 

leczenie

Cele terapii

  • Opóźnienie rozwoju choroby
  • Uniknięcie konieczności dializy
  • Zapobieganie i leczenie nadciśnieniowego uszkodzenia narządów i innych powikłań

Ogólne informacje o leczeniu

  • Leczenie ADPKD składa się z następujących elementów:
    1. środki ogólne/dostosowanie stylu życia
    2. leczenie farmakologiczne
      • do niedawna głównie kontrola ciśnienia tętniczego
      • W 2015 r. antagonista receptora wazopresyny 2, tolwaptan, został po raz pierwszy dopuszczony do obrotu jako opcja leczenia przyczynowego w celu ograniczenia wzrostu torbieli.
    3. leczenie powikłań

Ogólne zalecenia/styl życia

  • Zwiększona ilość przyjmowanych płynów5
  • Rezygnacja z napojów zawierających kofeinę5
  • Oszczędne spożycie soli
  • zaprzestanie palenia papierosów
  • Unikanie substancji nefrotoksycznych
  • Należy unikać środków antykoncepcyjnych zawierających estrogeny, ponieważ sprzyjają one rozwojowi torbieli wątroby.

Leczenie farmakologiczne

kontrolę ciśnienia tętniczego

Farmakologiczne leczenie przyczynowe

  • Bloker receptora wazopresyny 2 tolwaptan hamuje wiązanie wazopresyny z receptorem V2 dystalnego nefronu.
  • Hamuje to zależną od wazopresyny produkcję cAMP, a tym samym wzrost torbieli5.
  • Tolwaptan hamuje reabsorpcję wody z moczu pierwotnego do krwi, wywołując w ten sposób silny wielomocz, zwłaszcza jeśli czynność nerek jest nadal zachowana.
    • brak utraty elektrolitów w przeciwieństwie do konwencjonalnych diuretyków
  • Podczas leczenia tolwaptanem należy zwrócić uwagę na zwiększone ryzyko uszkodzenia wątroby (zwłaszcza zwiększenie aktywności transaminaz).
    • Należy sprawdzić parametry wątrobowe na początku leczenia, następnie sprawdzać je co miesiąc przez 18 miesięcy i następnie co 3 miesiące.
  • Inne reakcje niepożądane: wielomocz (5–6 l/dobę), częstomocz, nykturia, suchość w ustach, zawroty głowy i pragnienie
  • Tolwaptan może być stosowany u pacjentów z wysokim ryzykiem progresji.
  • Odpowiednimi pacjentami są zatem osoby:
    • ze wzrostem objętości torbieli >5% rocznie w RM/TK
    • z wysokim prawdopodobieństwem szybkiej progresji według klasyfikacji Mayo Clinic
      • kategoryzacja w klasyfikacji Mayo przy użyciu nomogramu (objętość nerek TKV w odniesieniu do wieku) 
    • z rocznym spadkiem eGFR ≥5 ml/min/1,73 m2

Przebieg, powikłania i rokowanie

powikłań

  • Bóle
    • Najczęstszym powikłaniem są przewlekłe dolegliwości bólowe2.
      • ucisk spowodowany powiększeniem nerek
      • pęknięcie torbieli/krwotok
      • zakażenie torbieli
      • kamica nerkowa
    • w razie potrzeby. włączenie centrum leczenia bólu w proces terapeutyczny2
  • zakażeń
    • Zakażenia należą do najczęstszych powikłań12.
    • Jeśli nie ma połączenia z układem moczowym, mocz może być jałowy pomimo zakażenia torbieli.
    • preferencyjne stosowanie chinolonów w antybiotykoterapii
  • hematuria (krwiomocz)
    • krwiomocz makroskopowy u ponad 40% pacjentów z ADPKD2
    • Jeśli krwawienie utrzymuje się przez >1 tydzień, należy wykluczyć nowotwór złośliwy2.
  • Nadciśnieniowe uszkodzenie narządów wewnętrznych
    • przerost lewej komory serca często we wczesnym stadium choroby
  • Tętniaki mózgu
    • chirurgiczne lub przezcewnikowe usunięcie objawowych tętniaków lub tętniaków zagrożonych pęknięciem
  • Schyłkowa niewydolność nerek
    • Jak dotąd bez swoistej terapii ok. 50% pacjentów wymaga dializy przed ukończeniem 60. roku życia.
    • Oprócz wczesnego planowania terapii nerkozastępczej należy również zająć się tematem przeszczepu nerki.
      • Pacjenci z ADPKD są zwykle odpowiednimi kandydatami do przeszczepu nerki.

Przebieg i rokowanie

  • Przebieg choroby charakteryzuje się powstawaniem i wzrostem torbieli przez wiele lat.
  • Pogorszenie czynności nerek występuje tylko w zaawansowanych stadiach, więc oznaczanie kreatyniny i eGFR nie jest odpowiednią metodą wykrywania postępu choroby we wczesnych stadiach.
    • Sekwencyjne pomiary całkowitej objętości nerek (TKV) umożliwiają wykrycie progresji nawet przed spadkiem eGFR7.
  • Ograniczenie czynności nerek rozpoczyna się przy TKV wynoszącej 1000 ml.
    • Od TKV wynoszącej 1500 ml, spadek eGFR wynosi ok. 4–5 ml/min/rok.
  • Pomiar osi podłużnej nerki może być wykorzystany jako prosty i niedrogi parametr prognostyczny wielkości nerki.
    • oś długości >16,5 cm jako czynnik predykcyjny postępującej utraty czynności nerek u dorosłych w wieku poniżej 50 lat
  • W przebiegu choroby około 50% pacjentów wymaga dializy i/lub przeszczepu.
    • W przypadku mutacji PKD1 schyłkową niewydolność nerek osiąga się średnio w wieku 54 lat, w przypadku mutacji PKD2 średnio w wieku 74 lat5. 
  • Początek schyłkowej niewydolności nerek przesunął się o 10 lat w porównaniu z latami 1985–92 i 1992–20011.
    • możliwa konsekwencja leczenia inhibitorami ACE1
  • Indywidualny przebieg ADPKD u pacjentów jest bardzo zróżnicowany; oprócz wysokiej TKV zidentyfikowano również inne niekorzystne czynniki prognostyczne:

informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Torbielowatość nerki (typ III wg Pottera), struktura nerki wygląda na zniszczoną, a miąższ ulega degeneracji.
Torbielowatość nerki (typ III wg Pottera), struktura nerki wygląda na zniszczoną, a miąższ ulega degeneracji. Narząd powiększony (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Quellen

Literatur

  1. Grantham J. Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease. Ann Transplant 2009; 14: 86–90. pmid:20009161 PubMed
  2. Srivastava A, Patel N. Autosomal dominant polycystic kidney disease. Am Fam Physician 2014;90:303-307. www.aafp.org
  3. Wilson P. Polycystic Kidney Disease. N Engl J Med 2004; 350: 151-164. pmid:14711914 PubMed
  4. Torres VE, Harris PC. Autosomal dominant polycystic kidney disease: the last 3 years. Kidney Int. 2009;76(2):149–168. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Kühn E, Walz G. The treatment of autosomal dominant polycystic kidney disease. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 884–90. doi:10.3238/arztebl.2015.0884 DOI
  6. Grantham JJ, Torres VE, Chapman AB, et al. Volume progression in polycystic kidney disease. N Engl J Med 2006; 354: 2122-30. PubMed
  7. Grantham JJ, Chapman AB, Torres VE. Volume progression in autosomal dominant polycystic kidney disease: the major factor determining clinical outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 148-57. PubMed
  8. Sans-Atxer L, Torra R, Fernández-Llama P. Hypertension in autosomal-dominant polycystic kidney disease (ADPKD). Clin Kidney 2013; 0: 1-7. doi:10.1093/ckj/sft031 DOI
  9. Akoh J. Current management of autosomal dominant polycystic kidney disease. World J Nephrol 2015; 4: 468-479. doi:10.5527/wjn.v4.i4.468 DOI
  10. Magistronia R, Corsib C, Martí T, et al. A Review of the Imaging Techniques for Measuring Kidney and Cyst Volume in Establishing Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease Progression. Am J Nephrol 2018; 48: 67-78. doi:10.1159/000491022 DOI
  11. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39: 3021–3104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339 DOI
  12. Sallée M, Rafat C, Zahar JR, et al. Cyst infections in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(7):1183–1189.
  13. Pirson Y. Extrarenal manifestations of autosomal dominant polycystic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2010;17(2):173–180. www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Bajwa ZH, Gupta S, Warfield CA, Steinman TI. Pain management in polycystic kidney disease. Kidney Int 2001; 60: 1631-44. PubMed
  15. Bajwa ZH, Sial KA, Malik AB, Steinman TI. Pain patterns in patients with polycystic kidney disease. Kidney Int 2004; 66: 1561-9. PubMed

Autoren

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
Q61; Q612
Nyrecyster cystenyrer adpkd Wielotorbielowatość nerek adpkd Wielotorbielowatość nerek (adpkd) Wielotorbielowatość nerek
Wielotorbielowatość nerek; Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek ADPKD; Torbiel nerki; Torbiele nerek; Gen PKD1; Gen PKD2; Nadciśnienie; Zakażenie torbieli; Krwotok z torbieli; Schyłkowa niewydolność nerek; Dializa; Tolwaptan; Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek
Wielotorbielowatość nerek (ADPKD)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Dziedziczona autosomalnie dominująco wieloukładowa choroba z mnogimi torbielami w obu nerkach i zmiennymi objawami pozanerkowymi. Częstość występowania: ok. 1/1000, równie często dotyka mężczyzn, jak i kobiety.
Medibas Polska (staging)
Wielotorbielowatość nerek
/link/cdb1ebbc1c1d41279275c2f19a2cb3ae.aspx
/link/cdb1ebbc1c1d41279275c2f19a2cb3ae.aspx
wielotorbielowatosc-nerek
SiteDisease
Wielotorbielowatość nerek
K.Reinhardt@gesinform.de
j.mroz@konsylium24.pl
pl
pl
pl