Definicja: Zatrucie jadem kiełbasianym to choroba neuroparalityczna wywoływana przez toksyny przetrwalnikującej, beztlenowej bakterii Clostridium botulinum. Charakteryzuje się porażeniem nerwów czaszkowych i zstępującym symetrycznym porażeniem wiotkim, a także zajęciem autonomicznego układu nerwowego.
Częstość występowania: Choroby związane z zatruciem jadem kiełbasianym występują bardzo rzadko.
Objawy: Objawy często obejmują nudności, wymioty i biegunkę, zaburzenia widzenia, zwłaszcza podwójne widzenie i utratę zdolności akomodacji, suchość ust i inne objawy antycholinergiczne. Później zstępujące symetryczne porażenie wiotkie.
Obraz kliniczny: Charakterystyczne wyniki obejmują zaburzenia widzenia, zwłaszcza podwójne widzenie, opadanie powieki, mydriazę(rozszerzenia źrenicy ), zstępujące symetryczne porażenie wiotkie, porażenie mięśni oddechowych.
Diagnostyka: Wykrycie toksyny w surowicy, kale, treści żołądkowej lub w podejrzanych produktach spożywczych. Hodowla patogenów z kału lub materiału z rany.
Leczenie: Za pomocą antytoksyny i ze wsparciem objawowym; w razie potrzeby wentylacja mechaniczna, antybiotyki.
Informacje ogólne
Definicja
Zatrucie jadem kiełbasianym to choroba neuroparalityczna wywoływana przez toksyny przetrwalnikującej, beztlenowej laseczki Clostridium botulinum.
Spożycie toksyny prowadzi do obrazu klinicznego charakteryzującego się porażeniem nerwów czaszkowych i zstępującym, symetrycznym porażeniem wiotkim1.
Rozpoczyna się objawami „opuszkowymi”: 4 „D” (diplopia [podwójne widzenie], dyzartria, dysfagia, dysfonia).
Zajęcie autonomicznego układu nerwowego (efekty antycholinergiczne, takie jak mydriaza, suchość ust)
Przyranne zatrucie jadem kiełbasianym: z rany zanieczyszczonej C. botulinum, a tym samym wytwarzającej toksynę (np. przy przyjmowaniu narkotyków)
Dziecięce zatrucie jadem kiełbasianym: spożycie zarodników w żywności Specjalne warunki w jelicie niemowlęcia umożliwiają produkcję toksyn w jelicie.
Częstość występowania
Zatrucie jadem kiełbasianym występuje na całym świecie. Zwykle występuje w postaci niewielkich epidemii (3–5 przypadków) lub jako pojedyncze przypadki.
Epidemie opierają się na spożyciu tej samej skażonej żywności przez kilka osób (np. w 2010 roku: spożycie marynowanych ryb).
W Europie bardzo rzadko, ale regularnie (pojedyncze przypadki każdego roku)
Np. w Niemczech: od 3 do 12 przypadków/rok, w Austrii: 0–5 przypadków/rok, we Włoszech: U ok. 36 przypadków rocznie
Podczas gdy w Europie odnotowano prawie wyłącznie przypadki spożywczego zatrucia jadem kiełbasianym, w USA (100–110 przypadków rocznie) najczęściej występuje dziecięce zatrucie jadem kiełbasianym (70% przypadków), a następnie spożywcze (25%) i przyranne zatrucie jadem kiełbasianym (5%).
Lokalne ogniska przyrannego zatrucia jadem kiełbasianym są ostatnio coraz częściej obserwowane wśród osób uzależnionych od heroiny (od 2014 r.: Norwegia 4 przypadki, Szkocja 15, Niemcy 4).
Etiologia i patogeneza
C. botulinum to beztlenowa, Gram-dodatnia bakteria przetrwalnikująca, występująca w glebie, osadach morskich i przewodzie pokarmowym zwierząt, która zgodnie z obecnym stanem wiedzy wytwarza najsilniejszą toksynę bakteryjną.
Inne podgatunki to bardzo rzadkie C. butyricum lub C. baratii.
Opisano 7 serotypów (typ A–G), z których wszystkie wytwarzają neurotoksynę. A, B i E występują najczęściej.
Zarodniki są odporne na wysoką temperaturę i przetrwają zwykłe metody konserwacji. Następnie zarodniki rozwijają się w środowisku beztlenowym, Clostridium namnażają się i wytwarzają toksyny.
Toksyna jest wchłaniana do krążenia przez błonę śluzową jelit lub przez rany na skórze.
Toksyny są metaloproteazami, które zawierają cynk i rozkładają struktury w presynaptycznej błonie nerwu ruchowego (motorycznej płytce końcowej), hamując w ten sposób uwalnianie acetylocholiny.
Toksyna botulinowa jest najsilniejszą naturalną toksyną. Około 100 ng jest śmiertelne dla ludzi po podaniu doustnym.
Spożywcze zatrucie jadem kiełbasianym
Wchłanianie toksyn, które mogą powstawać w skażonej żywności w warunkach beztlenowych w temperaturach od 3 do 50°C poprzez kiełkowanie zarodników.
Głównie domowe konserwy mięsne i warzywne, w bardzo rzadkich przypadkach produkty komercyjne, a mianowicie konserwowana żywność o stosunkowo niskiej kwasowości (pH>4,6), taka jak warzywa, mięso, ryby, papryczki chili, czosnek marynowany w oleju, sosy serowe, marynowana cebula oraz ryby i inne owoce morza.
Przyranne zatrucie jadem kiełbasianym
spowodowane przez wytwarzanie toksyn w ranach, zwykle po dożylnym zażywanie narkotyków.
Jest to najczęstsza postać na całym świecie i zwykle występuje około 2. miesiąca życia.
Spowodowana jest kolonizacją przewodu pokarmowego niemowląt przez C. botulinum po doustnym spożyciu zarodników. Najbardziej znanym źródłem zakażenia jest miód.
Zatrucie jadem kiełbasianym występuje bardzo rzadko u osób dorosłych, w pojedynczych przypadkach, tylko po uprzedniej antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania i zniszczeniu naturalnej flory przewodu pokarmowego.
Zakażenie
zakażenie przez żywność zawierającą toksyny lub zanieczyszczenie ran
Zatrucie jadem kiełbasianym nie jest przenoszone z człowieka na człowieka.
Okres inkubacji
Spożywcze zatrucie jadem kiełbasianym: 12–36 godzin, ale może to potrwać do 8 dni.
Okres wylegania zależy od ilości spożytej toksyny. Im wcześniejsze wystąpienie objawów, tym wyraźniejsza intoksykacja i wyższa śmiertelność.
Okres wylegania zatrucia jadem kiełbasianym wynosi zazwyczaj 7 dni (4–14 dni).
Nie da się określić okresu wylegania zatrucia jadem kiełbasianym u niemowląt.
Dezaktywacja toksyny
Toksyna jest dezaktywowana przez ogrzewanie przez 5 minut w temperaturze powyżej 80°C lub przez 1 minutę w temperaturze powyżej 85°C.
Zarodniki są bardzo odporne na ciepło, a ich zabicie wymaga podgrzania do 120°C.
Zamrożenie produktów nie zabija zarodników.
czynniki predysponujące
Spożycie wędzonej lub pakowanej próżniowo żywności beztlenowej, zwłaszcza marynowanych warzyw, wędzonego mięsa lub ryb.
Miód jest najczęstszym źródłem zakażenia jadem kiełbasianym u niemowląt.
Używanie strzykawek przez osoby uzależnione od narkotyków (przyranne zatrucie jadem kiełbasianym)
ICD-10
A05.1 Zatrucie pokarmowe wywołane przez Clostridium botulinum
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Uszkodzenie nerwów czaszkowych i postępujący niedowład odśrodkowy
Wykrycie toksyny w surowicy lub żywności, ew. w kale niemowląt
W wywiadzie lekarskim niedawne spożycie żywności pakowanej, wędzonego mięsa lub ryb, ew. miodu w przypadku niemowląt
Objawy są zazwyczaj czysto ruchowe lub autonomiczne, deficyty sensoryczne nie występują, ale niektórzy pacjenci zgłaszają parestezje.
Szczególnie w przypadku podawania w pobliżu gardła (objaw antecollis) lub w dużych dawkach (np. leczenie spastyczności), jatrogenne zatrucie jadem kiełbasianym może wystąpić w ciągu 2–14 dni z powodu miejscowej dyfuzji lub niezamierzonego przeniesienia ogólnoustrojowego.
wywiadzie lekarskim
Objawy wahają się od bardzo błahego bólu do poważnych objawów i dolegliwości.
Typ spożywczy
objawy ze strony przewodu pokarmowego
na początku choroby
nudności, wymioty i biegunka (szczególnie w przypadku toksyny typu E)
objawy opuszkowe
ptoza, podwójne widzenie, utrata zdolności akomodacji
Postępujące osłabienie mięśni może prowadzić do trudności w oddychaniu i niewydolności oddechowej w ciągu 3–7 dni.
Dziecięce zatrucie jadem kiełbasianym
Zaczyna się od zaparć, odmowy jedzenia, niepokoju.
W miarę postępu intoksykacji pojawiają się zaburzenia połykania, opadanie powiek i narastająca hipotonia mieśniowa
następnie dalszy rozwój objawów, jak opisano powyżej
Przyranne zatrucie jadem kiełbasianym
najczęstsze objawy to początkowo paraliż mięśni w obszarze zmian skórnych, późniejszy przebieg jak w przypadku spożywczego zatrucia jadem kiełbasianym
Poszukiwanie innych przypadków choroby w okolicy
Badanie fizykalne
Wczesne oznaki
Charakterystyczne objawy obejmują zaburzenia widzenia, w szczególności podwójne widzenie, opadanie powieki, mydriazę (<50%) i utratę akomodacji.>
objawy niedowładu nerwów czaszkowych III, IV i VI (mięśnie zewnątrzgałkowe)
Późne objawy
Zstępujące symetryczne porażenie wiotkie dotykające najpierw mięśni szyi, barków i ramion, a następnie mięśni proksymalnych, a następnie dystalnych nóg
zmniejszone głębokie odruchy ścięgniste
Porażenie mięśni oddechowych; pacjent może wymagać wentylacji mechanicznej.
Pacjenci są zwykle w pełni przytomni i nie gorączkują.
zaburzenia czujności u do 10% pacjentów
Zazwyczaj nie ma to wpływu na funkcje sensoryczne.
Dalsza diagnostyka w szpitalu
Wykrycie toksyny we krwi, kale, wymiocinach/substancji żołądkowej lub podejrzanych produktach spożywczych
Toksyna jest wykrywana poprzez inokulację u myszy.
Wykrywanie toksyn za pomocą PCR
Znacząca poprawa w wykrywaniu toksyny botulinowej in vitro przy użyciu testu ELISA, PCR, PCR w czasie rzeczywistym lub spektrometrii masowej (endopep-MS) w ostatnich latach.
Rozpoznanie można potwierdzić w ciągu zaledwie kilku godzin.
Hodowla patogenów ze stolca (zwykle w przypadku zatrucia jadem kiełbasianym u niemowląt) lub z materiału z rany (przyranne zatrucie jadem kiełbasianym)
uwaga: toksyna jest wykrywana w surowicy lub kale pacjentów ze spożywczym zatruciem jadem kiełbasianym w mniej niż 50% przypadków.
Próbkę surowicy należy pobrać jak najwcześniej.
W przypadku spożywczego zatrucia jadem kiełbasianym toksyna jest szybko rozprowadzana w organizmie za pośrednictwem krwi (w ciągu ok. 24 do 48 godzin), po których wykrycie we krwi zwykle nie jest już możliwe.
Ew. badania elektrofizjologiczne lub inne badania neurologiczne
Wskazania do hospitalizacji
Natychmiastowe skierowanie do szpitala w przypadku podejrzenia zatrucia jadem kiełbasianym
leczenie
Cele terapii
Monitorowanie i leczenie objawowe do czasu powrotu pacjenta do zdrowia
Ogólne informacje o leczeniu
Leczenie zwykle odbywa się w szpitalu.
Działanie toksyny botulinowej może trwać do 12 tygodni, całkowite wyleczenie z niedowładu (z atrofią!) może trwać miesiące w ciężkich przypadkach.
Podejrzenie choroby jest wystarczające do podjęcia decyzji o rozpoczęciu leczenia; nie należy czekać na wyniki badań.
Terapia zasadniczo składa się z:
eliminacji toksyny przez płukanie żołądka
środków wspierających i
w razie potrzeby podania antytoksyny jako jedynego konkretnego środka farmakologicznego.
tak szybko, jak to możliwe, w przypadku podejrzenia klinicznego
Leczenie farmakologiczne
Antytoksyna przeciw zatruciu jadem kiełbasianym
W przypadku dziecięcego i przyrannego zatrucia jadem kiełbasianym z ciągłym tworzeniem się toksyny w organizmie wskazane jest podanie antytoksyny.
Od 2019 r. w Europie dostępna jest tylko antytoksyna heptawalentna przeciwko serotypom A–G.
Ampułki o pojemności 20 ml i 50 ml o różnych objętościach napełnienia. Jednak każda ampułka zawiera minimalne stężenie antytoksyn, niezależnie od rozmiaru i objętości napełnienia.
Po podaniu dawki testowej w rozcieńczeniu 1:10 przeprowadza się ciągłe podawanie dożylne.
Zalecenie
Po spożyciu żywności zawierającej toksyny do 48 godzin po spożyciu, jeśli istnieje podejrzenie przedłużonego wchłaniania toksyn z jelita.
w przypadku przyrannego zatrucia jadem kiełbasianym
Może powodować reakcje alergiczne aż do anafilaksji (u nawet 9% pacjentów) i dlatego przed wlewem należy przeprowadzić test śródskórny.
Hiperimmunoglobulina botulinowa
dostępna tylko w USA
Jest podawana w dziecięcym (niemowlęcym) zatruciu jadem kiełbasianym.
Ma korzystny wpływ na czas trwania zależności od respiratora, hospitalizacji i wznowienia żywienia doustnego.
Dalsza farmakoterapia
Inhibitory cholinoesterazy
Leczenie objawowe inhibitorami cholinoesterazy (np. neostygminą 2–6 mg/24 h dożylnie) wydaje się mieć sens, ale jej wpływ na potrzebę intensywnej terapii, zachorowalność i śmiertelność nigdy nie był przedmiotem prospektywnego badania. Leczenie może nasilać skurcze jelit i biegunkę.
Podawanie magnezu jest przeciwwskazane.
Należy unikać magnezu ze względu na teoretyczną możliwość, że jego wysoki poziom zwiększa działanie toksyny botulinowej.
Terapia objawowa/wspomagająca
Płukanie żołądka
u pacjentów z bardzo krótkim okresem wylegania (godziny)
Aby usunąć ew. pozostałości żywności, które mogą być nadal zanieczyszczone.
Wymagane monitorowanie/leczenie na oddziale intensywnej terapii, szczególnie w przypadku:
objawów opuszkowych z ryzykiem zachłyśnięcia i porażenia mięśni oddechowych
zaburzeń autonomicznych
ewentualnie intubacja i wentylacja mechaniczna
wczesne wskazanie do ochrony przed zachłyśnięciem
Pozajelitowe przyjmowanie płynów i odżywianie tak długo, jak długo pacjenci mają zaburzenia połykania.
W przypadku przyrannego zatrucia jadem kiełbasianym
rozległe chirurgiczne oczyszczenie rany
antybiotykoterapia penicyliną G (3 x 5 do 3 x 10 mega j.m.)
Leczenie properystaltyczne
Nie ma jednoznacznych dowodów na to, że lewatywy lub substancje properystaltyczne wpływają na przebieg choroby.
w przypadku uporczywej atonii jelit wywołanej toksynami, terapia substancjami pobudzającymi perystaltykę (np. metoklopramid 30 mg/d lub domperidon 40 mg/d)
Profilaktyka
Ścisła higiena podczas przygotowywania wędzonych ryb lub mięsa, zapewnienie wystarczającego czasu gotowania, w co najmniej 85°C.
Sterylizacja żywności pakowanej próżniowo. Gotowanie hermetycznie zapakowanych produktów przez około 10 minut zmniejsza ryzyko zachorowania.
Dzieci w wieku poniżej 2 lat nie powinny spożywać miodu.
Nabrzmiałe opakowania próżniowe należy wyrzucić.
Enzymy proteolityczne z C. botulinum wytwarzają gazy.
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
Spożywcze zatrucie jadem kiełbasianym
Przebieg choroby ma różne nasilenie, od łagodnego i przejściowego bez konieczności leczenia do bardzo ciężkiego i śmiertelnego (nieleczonego).
Postępujący przebieg deficytów nerwów czaszkowych aż do niedowładu obwodowego
Rekonwalescencja trwa zwykle od kilku miesięcy do kilku lat.
Często subiektywnie postrzegane pogorszenie samopoczucia jest często zgłaszane po latach od zatrucia jadem kiełbasianym. Jednak zatrucie jadem kiełbasianym zwykle nie pozostawia żadnych trwałych uszkodzeń.
Przyranne zatrucie jadem kiełbasianym
Przebiega w taki sam sposób jak spożywcze zatrucie jadem kiełbasianym, ale z dłuższym okresem wylęgania, często około 10 dni.
powikłań
Niewydolność oddechowa i zgon
rokowania
Większość przypadków ma łagodny przebieg.
Dobre rokowanie przy odpowiednim leczeniu
W przeglądzie 405 przypadków spożywczego i przyrannego zatrucia jadem kiełbasianym w latach 1932–2015, wentylacji mechanicznej wymagało 46% hospitalizowanych pacjentów, a śmiertelność wynosiła 25%.
Jednak wskaźnik śmiertelności znacznie spadł w ostatnich dziesięcioleciach:
Lonati D, Schicchi A, Crevani M, Buscaglia E, Scaravaggi G, Maida F, Cirronis M, Petrolini VM, Locatelli CA. Foodborne Botulism: Clinical Diagnosis and Medical Treatment. Toxins (Basel). 2020 Aug 7;12(8):509. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Chatham-Stephens K, Fleck-Derderian S, Johnson SD, Sobel J, Rao AK, Meaney-Delman D. Clinical Features of Foodborne and Wound Botulism: A Systematic Review of the Literature, 1932–2015. Clin. Infect. Dis. Off. Publ. Infect. Dis. Soc. Am. 2017;6:S11–S16. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
Definicja: Zatrucie jadem kiełbasianym to choroba neuroparalityczna wywoływana przez toksyny przetrwalnikującej, beztlenowej bakterii Clostridium botulinum. Charakteryzuje się porażeniem nerwów czaszkowych i zstępującym symetrycznym porażeniem wiotkim, a także zajęciem autonomicznego układu nerwowego.