Definicja: Choroby wywoływane przez grzyby pleśniowe z rodzaju Aspergillus (kropidlak), zwłaszcza zakażenia dróg oddechowych. Szczególnie zagrożone są osoby z niedoborem odporności komórkowej.
Częstość występowania: Najczęstsze inwazyjne zakażenie pleśniowe w Europie Środkowej, rocznie ok. 2 hospitalizowane przypadki na 100 000 mieszkańców, wysoka liczba niezgłoszonych przypadków.
Objawy: Duszność, kaszel lub zaostrzenie objawów astmy; ew. ból głowy i mięśni.
Objawy kliniczne:Możliwe gorączka, wyniki w zależności od umiejscowienia, morfologia krwi z rozmazem: w przypadku inwazyjnego zakażenia grzybiczego granulocytopenia <0,5 x 109 l trwająca dłużej niż 10 dni; eozynofilia i podwyższone ige przy alergicznej aspergilozie oskrzelowo-płucnej.>
Diagnostyka: Aspergilloma wykrywalna w tomografii komputerowej, wykrycie patogenu we krwi, wydzielinie oskrzelowej lub płynie mózgowo-rdzeniowym za pomocą posiewu, testu serologicznego lub metod biologii molekularnej.
Leczenie: Zakażenia są leczone lekami przeciwgrzybiczymi.
Choroby wywoływane przez grzyby pleśniowe z rodzaju Aspergillus (kropidlak)
Aspergillus występuje wszędzie w przyrodzie, ale tylko bardzo rzadko powoduje choroby, a wtedy głównie u osób z niedoborami odporności komórkowej.
Może powodować zakażenia płuc, dróg oddechowych, nosa, zatok i przewodów słuchowych, a u osób z obniżoną odpornością także rozprzestrzeniać się na narządy wewnętrzne, takie jak mózg i nerki.
Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna jest reakcją nadwrażliwości na zarodniki Aspergillus i objawia się zaostrzeniem astmy.
Częstość występowania
Najczęstsze inwazyjne zakażenie pleśniowe w Europie Środkowej
Rocznie odnotowuje się ok. 2 przypadki hospitalizacji na 100 000 mieszkańców
Drobnoustroje Aspergillus są wykrywane głównie u osób z obniżoną odpornością.
Liczne niezgłoszone przypadki
Należy do najczęściej przeoczanych chorób.
Tylko około połowa wszystkich inwazyjnych zakażeń grzybiczych jest rozpoznawana przed zgonem.
Etiologia i patogeneza
Grzyby pleśniowe Aspergillus są bardzo powszechne w przyrodzie i obejmują ponad 600 gatunków. Występują w glebie, roślinach i kompoście, ale przede wszystkim w wilgotnym sianie i zbożu. Mogą również występować w zwykłym kurzu domowym, przyprawach i niektórych produktach spożywczych.
Najważniejszymi gatunkami chorobotwórczymi u ludzi są Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus i Aspergillus niger.
Mogą one powodować zakażenia płuc, dróg oddechowych, nosa, zatok i przewodów słuchowych, a u osób z obniżoną odpornością także rozprzestrzeniać się na inne narządy, takie jak mózg i nerki (choroba inwazyjna).
Do zakażenia dochodzi drogą powietrzną (zakażenie kropelkowe) poprzez wdychanie zarodników pleśni z powietrza lub systemu klimatyzacji.
Zarodniki mogą również kolonizować ciała obce na salach operacyjnych poprzez systemy wentylacyjne.
Nie przenoszą się z człowieka na człowieka.
okres wylęgania od kilku dni do kilku tygodni
Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna
Jest to zaburzenie płucne, spowodowane nadwrażliwością na zarodniki Aspergillus i objawia się zaostrzeniem astmy.
czynniki predysponujące
Inwazyjna aspergiloza występuje najczęściej, gdy układ immunologiczny jest osłabiony:
po przeszczepie szpiku kostnego lub narządu
podczas stosowania dużych dawek glikokortykosteroidów
poprzez stosowanie chemoterapii w leczeniu nowotworów
Różne objawy, w zależności od tego, które narządy są dotknięte.
zapalenie płuc, zakażenia górnych dróg oddechowych, zapalenie migdałków, objawy ze strony zatok, zakażenia przewodu słuchowego, ew. ogólne zakażenie, zwykle z zapaleniem płuc jako punktem wyjścia
Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna
Zaostrzenie astmy po narażeniu na zarodniki Aspergillus
Objawy ze strony układu oddechowego w postaci duszność, kaszlu lub zaostrzenia objawów astmy; również objawy ogólne, w tym ból głowy, gorączka i ból mięśni
Badanie fizykalne
Różne w zależności od umiejscowienia.
Aspergilloma („kulka grzyba”) to kolonia aspergilozy w płucach lub zatokach
Aspergilloma w płucach występuje najczęściej w przypadku przewlekłej choroby płuc lub wcześniejszej gruźlicy.
TK może wykazać charakterystyczną aureolę wokół aspergillomy.
Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna
Ataki astmyze stridorem, najczęściej u osób z rozpoznaną astmą, które były narażone na zarodniki Aspergillus.
Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
granulocytopenia <0,5 x 10>9/l trwająca dłużej niż 10 dni w przypadku inwazyjnego zakażenia grzybiczego
eozynofilia jako wskaźnik alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej
Posiew krwi (uwaga: skażenie wszechobecnie rozprzestrzeniającymi się zarodnikami Aspergillus)!
Jeśli podejrzewa się postać alergiczną, ew.:
IgE we krwi
eozynofile
Diagnostyka u specjalisty
W przypadku postaci alergicznej ew. Testy skórne
W razie potrzeby diagnostyka serologiczna, w zależności od obrazu klinicznego w surowicy, wydzielinie oskrzelowej lub płynie mózgowo-rdzeniowym
Na przykład oznaczanie galaktomannanu beta-D-glukanu (BDG) w celu wykrycia A. fumigatus
W razie potrzeby diagnostyka molekularna
Testy PCR próbek krwi mają umiarkowaną dokładność diagnostyczną jako metoda przesiewowa (Ia) i mogą być przydatne do rozpoznawania inwazyjnej aspergilozy i potwierdzania jej w dalszej diagnostyce3.
Obrazowanie w przypadku oznak aspergillomy
w przypadku objawów płucnych: TK klatki piersiowej
w przypadku objawów brzusznych: TK lub RM jamy brzusznej
w przypadku objawów neurologicznych: TK lub RM czaszki
Jeśli to możliwe, zmniejszenie podstawowego niedoboru odporności
Leczenie farmakologiczne
Leki przeciwgrzybicze w przypadku potwierdzonej aspergilozy
1. wybór: worykonazol lub izawukonazol
od lat 90. XX wieku coraz bardziej odporne na azole gatunki Aspergillus fumigatus w Holandii i Wielkiej Brytanii, ale tylko o ograniczonym znaczeniu lokalnym w Niemczech
Jeśli to konieczne, należy rozważyć połączenie z echinokandyną lub liposomalną amfoterycyną B (L-AmB) do czasu potwierdzenia wrażliwości na azole.
Alternatywnie L-AmB. Możliwe przyczyny:
wskazana zmiana klasy ze względu na wcześniejsze stosowanie profilaktyki azolowej
Choroby współwystępujące
Opory patologiczne
interakcje leków
rozprzestrzenienie lokalne
podejrzenie współzakażenia Mucorales
Terapia skojarzona worykonazolem i anidulafunginą może poprawić wskaźnik przeżycia u pacjentów z chorobami hematoonkologicznymi lub po przeszczepie komórek macierzystych4.
W przypadku alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej5
glikokortykosteroidy doustne (prednizolon)
unikanie alergenów
Możliwe leczenie współistniejących chorób, takich jak mukowiscydoza lub astma
Możliwe itrakonazol
Dalsze leczenie
W przypadku aspergillomy zwykle wymagane jest leczenie chirurgiczne.
W przypadku nasilonej granulocytopenii w razie potrzeby czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF) lub transfuzja granulocytów w przypadku przedłużającej się granulocytopenii
Profilaktyka
Zbadanie pomieszczeń, w których chory regularnie przebywa, z ew. usunięciem źródła zarodników
Jeśli układ immunologiczny jest poważnie osłabiony, chorzy powinni unikać narażenia na kurz.
W razie konieczności profilaktyka przeciwgrzybicza
Szczególnie rozważa się ją w przypadku chorób hematoonkologicznych.
Po allogenicznym przeszczepie komórek macierzystych najczęściej wystarczy profilaktyka przeciwko drożdżakom.
W przypadkach wysokiego ryzyka, takich jak granulocytopenia po mielosupresyjnej terapii indukcyjnej lub choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, wskazana jest skuteczna profilaktyka przeciwko pleśniom.
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
Przebieg zmienny ze stopniowym powrotem do zdrowia w ciągu 6–12 tygodni
powikłania
Może prowadzić do przewlekłych zakażeń z niszczeniem tkanek, np. w płucach.
Aspergillus może wytwarzać aflatoksyny, które mogą powodować uszkodzenie wątroby i nowotwory.
Rokowania
Różni się znacznie w zależności od choroby podstawowej.
Rokowanie w inwazyjnej aspergilozie znacznie się poprawiło w ciągu ostatnich dziesięciu lat.
Raczej niekorzystne rokowanie w chorobie hematoonkologicznej lub po przeszczepie komórek macierzystych
W międzynarodowym randomizowanym badaniu kontrolowanym wzięło udział 454 pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzeniem inwazyjnej aspergilozy, którzy cierpieli na chorobę hematoonkologiczną lub przeszli przeszczep komórek macierzystych. 6 tygodni po leczeniu skojarzonym worykonazolem i anidulafunginą śmiertelność wynosiła 19%, a samym worykonazolem 28%4.
Dalsze postępowanie
Badania kontrolne
Kontrole TK na początku leczenia oraz po upływie 1 tygodnia i 2 tygodni
Możliwe wielokrotne oznaczanie miana galaktomannanu podczas leczenia
Postępowanie w przypadku wystąpienia ogniska choroby
Jeśli zakażenie zostanie potwierdzone, nie są konieczne żadne dalsze działania poza leczeniem zakażonej osoby.
W przypadku schorzenia alergicznego: badanie powietrza w pomieszczeniach i sprawdzanie systemów wentylacji i klimatyzacji
Quellen
Literatur
Ramesh M, Chandrasekar P. Aspergillosis. BMJ BestPractice, last reviewed: 6 Jul 2021, last updated: 11 Nov 2020 bestpractice.bmj.com
Koo S, Thomas HR, Daniels SD, et al. A breath fungal secondary metabolite signature to diagnose invasive aspergillosis. Clin Infect Dis 2014. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Cruciani M, Mengoli C, Barnes R, Donnelly P, Loeffler J et al. Polymerase chain reaction blood tests for the diagnosis of invasive aspergillosis in immunocompromised people. Cochrane Database Syst Rev 2019; 9: CD009551. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Marr KA, Schlamm HT, Herbrecht R, et al. Combination antifungal therapy for invasive aspergillosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2015; 162: 81-9. doi:10.7326/M13-2508 DOI
Radojicic C. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. BMJ BestPractice, last reviewed: 6 Jul 2021, last updated: 26 Nov 2020 bestpractice.bmj.com
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
B44; B440; B441; B442; B447; B448; B449
a78 annan infektiös sjukdom Aspergiloza
Pleśń Aspergillus Kropidlak Zakażenie dróg oddechowych Zakażenie układu oddechowego Zakażenie dróg oddechowych Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna Zarodniki Aspergillus Aspergilloma Kulka grzyba Aflatoksyny
Definicja: Choroby wywoływane przez grzyby pleśniowe z rodzaju Aspergillus (kropidlak), zwłaszcza zakażenia dróg oddechowych. Szczególnie zagrożone są osoby z niedoborem odporności komórkowej.