Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Bruceloza

Streszczenie

  • Definicja: Bruceloza to zoonoza wywoływana przez bakterie z rodzaju Brucella, przenoszona przez zakażone zwierzęta i produkty pochodzenia zwierzęcego.
  • Częstość występowania: W Europie Zachodniej i Północnej choroba występuje bardzo rzadko i jest głównie importowana; obszary endemiczne to region śródziemnomorski, Bliski i Środkowy Wschód, Półwysep Arabski, Ameryka Łacińska, Afryka i Azja.
  • Objawy: Objawy są nieswoiste i zmienne z gorączką z cyklicznymi wzrostami i spadkami temperatury i objawami grypopodobnymi. W zależności od dotkniętego chorobą układu narządów mogą wystąpić różne objawy miejscowe, np. zapalenie stawów, zapalenie jąder i najądrzy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.
  • Wyniki: Badanie przedmiotowe może być w dużej mierze bez zastrzeżeń; można zaobserwować hepatosplenomegalię lub limfadenopatię. W zależności od dotkniętego chorobą układu narządów można zaobserwować odpowiednie wyniki badań.
  • Diagnostyka: Aby potwierdzić rozpoznanie, wymagane jest bezpośrednie lub pośrednie wykrycie patogenu za pomocą posiewu, PCR lub testu serologicznego.
  • Leczenie: Chorobę leczy się za pomocą kilkutygodniowej terapii skojarzonej antybiotykami.

Informacje ogólne

Definicja

  • Bruceloza to zoonoza wywoływana przez bakterie z rodzaju Brucella
  • Choroba ta znana jest również jako gorączka falująca, gorączka maltańska, choroba Banga lub gorączka śródziemnomorska (NIE: rodzinna gorączka śródziemnomorska!).
  • Choroba przenoszona jest przez zakażone zwierzęta, zwłaszcza zwierzęta hodowlane.
  • Patogen ten jest szczególnie rozpowszechniony na Bliskim Wschodzie, w Afryce, Azji i Ameryce Łacińskiej.
  • W Europie Północnej i Zachodniej choroba jest rzadka i najczęściej przywożona przez podróżujących.
  • Bruceloza charakteryzuje się bardzo nieswoistym, wieloaspektowym obrazem klinicznym z uczuciem choroby, cykliczną gorączką i różnymi objawami ze strony narządów1.
  • Choroba ta została również sklasyfikowana jako potencjalna broń biologiczna.

Częstość występowania

  • Obszary endemiczne to region śródziemnomorski, Bliski i Środkowy Wschód, Półwysep Arabski, Ameryka Łacińska, Afryka i Azja.
    • w Europie: Portugalia, Hiszpania, południowe Włochy, Grecja i Turcja
  • Co roku na całym świecie rejestruje się 500 000 nowych zakażeń, choć liczba ta jest prawdopodobnie niedoszacowana.
  • W przypadku pacjentów w Europie najczęściej podejrzewanym krajem zakażenia jest Turcja.

Etiologia i patogeneza

  • Bruceloza to zoonoza wywoływana przez bakterie z rodzaju Brucella. Tylko niektóre bakterie z tej grupy mogą zarażać ludzi1:
    • B. melitensis (gorączka maltańska), u kóz i owiec
      • najczęstszy patogen zakażeń u ludzi1
    • B. suis, u świń
    • B. abortus (choroba Banga), u bydła
    • B. canis, u psów (rzadko)
  • Są to opcjonalnie wewnątrzkomórkowe, tlenowe, Gram-ujemne pręciki kokoidalne.
    • W temperaturze otoczenia patogen może przetrwać od kilku dni do kilku tygodni, np. w mleku lub wodzie, ale także w glebie.
    • Środek dezynfekujący lub ogrzewanie powyżej 60°C przez 10 minut zabija patogen.
      • Podejrzaną żywność należy podgrzewać w temperaturze 72°C przez co najmniej 2 minuty.
  • Do zakażenia ludzi dochodzi poprzez zakażone zwierzęta, głównie hodowlane. Rezerwuar bakterii to głównie bydło, świnie, kozy i owce1.
    • Opisano przenoszenie przez zwierzęta domowe (np. psy) lub dzikie zwierzęta, np. lisy lub sarny.
    • Bezpośrednia transmisja z człowieka na człowieka jest bardzo rzadka. Możliwa jest ona np. podczas karmienia piersią, przezłożyskowo, poprzez przeszczepy, transfuzje lub, bardzo rzadko także przez stosunki seksualne.
  • Zakaźne płyny ustrojowe obejmują m. in. krew, mocz, nasienie, płyn owodniowy, łożysko i wydzieliny połogowe1
  • Do zakażenia może dojść przez przewód pokarmowy, spojówki, drogi oddechowe lub uszkodzoną skórę1.
  • Typowe drogi przenoszenia to1:
    • spożycie skażonej żywności, np. niepasteryzowane mleko i produkty mleczne, surowe mięso
    • bezpośredni kontakt z zakażonymi zwierzętami
    • przeniesienie w laboratorium
  • Po przedostaniu się do układu limfatycznego patogen może rozprzestrzeniać się hematogennie i zakażać prawie wszystkie narządy.
  • W zajętych narządach mogą tworzyć się ziarniniaki zapalne. 

Czynniki predysponujące1

  • Kontakt z potencjalnie zakażonymi zwierzętami, zwłaszcza w wywiadzie zawodowym:
    • hodowcy i opiekunowie zwierząt
    • lekarze weterynarii
    • pracujący w zawodach związanych z przetwórstwem mięsa
  • podróżowanie do lub przybywanie z obszarów endemicznych
  • Spożycie produktów z surowego mleka lub innych potencjalnie skażonych produktów pochodzenia zwierzęcego (np. surowe mięso), zwłaszcza na obszarach endemicznych lub jeśli zostały tam wyprodukowane.
  • Pracownicy laboratoriów

ICD-10

  • A23 Choroba zakaźna wywołana przez Brucella [bruceloza]
    • A23.0 Bruceloza wywołana przez Brucella melitensis
    • A23.1 Bruceloza wywołana przez Brucella abortus
    • A23.2 Bruceloza wywołana przez Brucella suis
    • A23.3 Bruceloza wywołana przez Brucella canis
    • A23.8 Inne postacie brucelozy
    • A23.9 Bruceloza, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Ponieważ objawy brucelozy są bardzo nieswoiste, chorobę można potwierdzić jedynie za pomocą diagnostyki laboratoryjnej.

Diagnostyka różnicowa

  • Ze względu na nieswoiste i różnorodne objawy możliwa jest duża liczba rozpoznań w ramach diagnostyki różnicowej.
  • Należą do nich np. inne choroby zakaźne, nowotworowe, hematologiczne, reumatyczne, psychiczne lub ortopedyczne1.
  • Zobacz także artykuł Gorączka o nieznanej przyczynie

Wywiad lekarski

  • Klinicznie choroba może być bardzo zmienna i niecharakterystyczna, co utrudnia rozpoznanie. W większości przypadków zakażenie przebiega bezobjawowo i można je wykryć jedynie serologicznie.
  • Ważne jest, aby zidentyfikować możliwe czynniki ryzyka w celu rozważenia możliwości wystąpienia brucelozy,.
    • Kontakt z potencjalnie zakażonymi zwierzętami, zwłaszcza w wywiadzie zawodowym:
      • hodowcy i opiekunowie zwierząt
      • lekarze weterynarii
      • pracujący w zawodach związanych z przetwórstwem mięsa
    • podróżowanie do lub przybywanie z obszarów endemicznych
    • Spożycie produktów z surowego mleka lub innych potencjalnie skażonych produktów pochodzenia zwierzęcego (np. surowe mięso), zwłaszcza, jeśli zostały one tam wyprodukowane.
    • pracownicy laboratoriów
  • Okres wylęgania wynosi od 5 do 60 dni.
  • Subkliniczna postać brucelozy (90% zakażeń)
    • wykrycie swoistych przeciwciał bez objawów klinicznych
  • Ostra i podostra postać brucelozy1
  • Przewlekła bruceloza (przebieg choroby powyżej 1 roku)1
    • ok. 5% pacjentów z ostrym/podostrym przebiegiem choroby
    • Zwłaszcza jeśli zakażenia nie rozpozna się lub nie leczy się go odpowiednio.
    • nieswoiste objawy ogólne z pogorszeniem ogólnego stanu fizycznego, skłonność do pocenia się, objawy depresji
    • rzadko gorączka, hepatosplenomegalia
    • uporczywe zakażenia miejscowe, zwłaszcza kostno-stawowe
  • Zakażenia zlokalizowane1

Badanie przedmiotowe

  • Sekcję opracowano na postawie tego źródła1.
  • Badanie przedmiotowe może nie wykazać zupełnie żadnych zmian patologicznych. 
  • Paramentry życiowe
  • Możliwe wyniki badania przedmiotowego to hepatomegalia, splenomegalia lub limfadenopatia
  • Ponadto w przypadku zajęcia narządów mogą wystąpić objawy w odpowiednim układzie narządów, np. np. 

Badanie uzupełniające

  • Badania krwi1
  • W przypadku zajęcia narządów mogą pojawić się określone wyniki badań, np. zapalenie stawów kręgosłupa lub zapalenie trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej w badaniach obrazowych. 
  • Diagnostykę patogenów (patrz poniżej) przeprowadzają często specjaliści.

Diagnostyka u specjalisty

  • Do rozpoznania choroby wymagane jest potwierdzenie w laboratoryjnych badaniach diagnostycznych. W tym zakresie zalecana jest konsultacja z laboratorium.
  • Potwierdzenia obecności patogenów w posiewie
    • Ponieważ wykrycie patogenu w posiewie jest trudne, laboratorium powinno zostać poinformowane o podejrzewanym rozpoznaniu. 
    • Czułość wynosi tylko ok. 50–70%.
    • Patogen rośnie powoli i wymagany jest długi okres wylęgania. Możliwości wykrycia można spodziewać się najwcześniej po 3–5 dniach.
    • W celu przeprowadzenia diagnostyki należy rozważyć m. in.: 
      • posiewy krwi, wielokrotnie, zwłaszcza w fazach gorączki
      • szpik kostny
      • płyn mózgowo-rdzeniowy
      • mocz
      • próbki tkanki
  • Test serologiczny,
    • Możliwe są różne metody wykrywania za pomocą testu serologicznego.
    • Przeciwciała aglutynujące można wykryć od około 2. tygodnia choroby, dlatego w przypadku podejrzenia ostrego zakażenia należy przeprowadzić badania w ramach dalszego postępowania.
    • Fałszywie dodatnie wyniki mogą pojawić się wskutek krzyżowych reakcji wrażliwości z np. przeciwciałami przeciwko Salmonella lub Yersinia.
    • Dowodem ostrego zakażenia jest wzrost miana powyżej 2–3 poziomów rozcieńczenia w ciągu 2–3 tygodni, a w celu oceny ostrości można również dokonać rozróżnienia na przeciwciała IgM i IgG.
    • Przeciwciała mogą pozostać wykrywalne przez lata.
  • PCR
    • Możliwe jest również bezpośrednie wykrycie bakterii Brucella metodą PCR.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku podejrzenia zachorowania należy skierować pacjenta do specjalisty.

Terapia1

Cele terapii

  • Eliminacja zakażenia

Ogólne informacje o terpii

  • Chorobę leczy się antybiotykami, przy czym leczenie jest zwykle prowadzone przez specjalistów lub w porozumieniu z nimi1.
  • Ważne jest, aby motywować pacjentów do stosowania leków, ponieważ nawroty są częste, jeśli leczenie jest niewłaściwe1.

Leczenie farmakologiczne

  • Leczenie obejmuje kilkutygodniową antybiotykoterapię skojarzoną1.
    • W tym przypadku zaleca się przede wszystkim połączenie doksycykliny z ryfampicyną, streptomycyną lub gentamycyną.
      • Połączenie doksycykliny i streptomycyny wykazuje najlepsze efekty w badaniach, ale połączenie doksycykliny i ryfampicyny ma tę zaletę, że może być podawane doustnie
        .
    • Terapia trwa zwykle co najmniej 6 tygodni. 

Możliwe zalecane schematy leczenia w przypadku dorosłych2

  • Doksycyklina 100 mg doustnie 2 x dziennie przez 6 dni
    • plus ryfampicyna 600 mg doustnie 1 x dziennie przez 6 tygodni
    • lub plus streptomycyna 15 mg/kg m.c. domięśniowo 1 x dziennie przez 2–3 tygodnie (redukcja dawki u osób dorosłych w wieku powyżej 50 lat)
    • lub plus gentamycyna 3–5 mg/kg m.c. dożylnie 1 x dziennie przez 7–10 dni
  • Alternatywnie 
    • doksycyklina 100 mg doustnie 2 x dziennie przez 8 tygodni plus kotrimoksazol doustnie 160 + 800 mg 2 x dziennie przez 8 tygodni
    • lub ryfampicyna 600 mg doustnie 1 x dziennie przez 6 tygodni plus cyprofloksacyna doustnie 750 mg 2 x dziennie przez 6 tygodni

Schemat leczenia w przypadku dzieci

  • U dzieci, u których doksycyklina jest przeciwwskazana, należy rozważyć np. połączenia: ryfampicyny z kotrimoksazolem (od 6 lat), ryfampicyny z gentamycyną lub kotrimoksazolu (od 6 lat) z gentamycyną1-2.
  • W przypadku powikłań, takich jak zapalenie wsierdzia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub ropnie układu kostnego, potrójne skojarzenie składające się np. z doksycyliny, ryfampicyny i gentamycyny lub streptomycyny. Należy również rozważyć dłuższy czas trwania terapii. Kotrimoksazol lub cyprofloksacyna mogą stanowić alternatywę dla doksycykliny lub ryfampicyny,.
  • W przypadku zapalenia wsierdzia lub zajęcia kości mogą być konieczne środki chirurgiczne.

Zapobieganie

  • Zapobieganie w zakresie weterynarii
    • zwalczanie brucelozy u zwierząt hodowlanych (w tym szczepienie)
  • Profilaktyka narażenia
    • żywność (zwłaszcza na obszarach endemicznych lub importowana z obszarów endemicznych)
      • unikanie, pasteryzowanie lub gotowanie surowego mleka lub produktów mlecznych 
      • unikanie jedzenia surowego mięsa
      • Podejrzana żywność powinna być podgrzewana w temperaturze min. 72°C przez co najmniej 2 minuty.
    • narażenie w związku z wykonywaną pracą (w szczególności hodowcy zwierząt, lekarze weterynarii, pracownicy przemysłu przetwórstwa mięsnego i laboratoriów)
      • środki ochrony indywidualnej (odzież ochronna, rękawice, mycie i dezynfekcja rąk, pielęgnacja skóry) 
      • higiena stajni
    • zapobieganie przeniesienia z człowieka na człowieka (bardzo rzadkie)
      • Kobiety chore na brucelozę nie powinny karmić piersią. 
      • Krew, mocz, nasienie, płyn owodniowy, łożysko i wydzieliny połogowe mogą być zakaźne.
  • Dostępna jest szczepionka dla zwierząt, ale jeszcze nie dla ludzi1.

Obowiązek zgłaszania

  • Bezpośrednie lub pośrednie wykrycie patogenów z rodzaju Brucella należy zgłaszać w przypadku podejrzenia ostrego zakażenia.
  • W przypadku podejrzenia zakażenia nabytego w związku z wykonywanym zawodem, należy dokonać zgłoszenia do instytucji ubezpieczenia wypadkowego lub do sanepidu właściwego dla miejsca zatrudnienia osoby ubezpieczonej.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Okres wylęgania wynosi od 5 do 60 dni, ale opisano również znacznie dłuższe okresy1.
  • Choroba może mieć przebieg subkliniczny (90% przypadków), ostry, podostry lub przewlekły (5% przypadków ostrych/podostrych).
  • Nawroty są stosunkowo częste, zwłaszcza w przypadku niewłaściwego leczenia1,3.

Powikłania

  • Zasadniczo bruceloza i powikłania z nią związane mogą dotyczyć każdego narządu i każdego układu organizmu1,4.
    • układ sercowo-naczyniowy
    • układ moczowo-płciowy
    • ośrodkowy układ nerwowy
    • szpik kostny
    • układ mięśniowo-szkieletowy
    • przewód pokarmowy, układ wątrobowo-żółciowy
    • płuco
    • tworzenie się ropni, np. wątroba, rdzeń kręgowy, śledziona lub tarczyca

Rokowanie

  • Przy odpowiednim leczeniu rokowanie jest zazwyczaj dobre1.
  • Śmiertelność w przypadku nieleczonej brucelozy wynosi mniej niż 2%, zwykle u pacjentów z zapaleniem wsierdzia spowodowanym brucelozą lub neurobrucelozą,.

Dalsze postępowanie

  • Częstotliwość i zakres badań w ramach dalszego postępowania zależą od przebiegu choroby i objawów ze strony narządów.
  • Regularne badania kontrolne są ważne m. in. w celu zmotywowania pacjenta do przestrzegania leczenia1.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Quellen

Literatur

  1. Hayoun MA, Muco E, Shorman M. Brucellosis. 2020 Aug 10. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–. PMID: 28722861. www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. World Health Organisation. Fact sheet Brucellosis. Stand 29 July 2020. www.who.int (16.10.2020). www.who.int
  3. Solera J, Martinez-Alfaro E, Espinosa A, Castillejos ML, Geijo P, Rodriguez-Zapata M. Multivariate model for predicting relapse in human brucellosis. J Infect 1998; 36: 85-92. PubMed
  4. Pappas G, Akritidis N, Bosilkovski M, Tsianos E. Brucellosis. N Engl J Med 2005; 352: 2325-36. PubMed
  5. Kaufmann AF, Meltzer MI, Schmid GP. The economic impact of a bioterrorist attack: are prevention and postattack intervention programs justifiable? Emerg Infect Dis 1997; 3: 83-94. PubMed
  6. Solera J, Lozano E, Martinez-Alfaro E, Espinosa A, Castillejos ML, Abad L. Brucellar spondylitis: review of 35 cases and literature survey. Clin Infect Dis 1999; 29: 1440-9. PubMed
  7. Reguera JM, Alarcon A, Miralles F, Pachon J, Juarez C, Colmenero JD. Brucella endocarditis: clinical, diagnostic, and therapeutic approach. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 647-50. PubMed
  8. Shakir RA, Al-Din AS, Araj GF, Lulu AR, Mousa AR, Saadah MA. Clinical categories of neurobrucellosis: a report on 19 cases. Brain 1987; 110: 213-23. PubMed
  9. Navarro-Martinez A, Solera J, Corredoira J, et al. Epididymoorchitis due to Brucella mellitensis: a retrospective study of 59 patients. Clin Infect Dis 2001; 33: 2017-22. PubMed
  10. Pappas G, Bosilkovski M, Akritidis N, Mastora M, Krteva L, Tsianos E. Brucellosis and the respiratory system. Clin Infect Dis. 2003 Oct 1;37(7):e95-9. Epub 2003 Sep 8. PMID: 13130417. academic.oup.com
  11. Ariza J, Pigrau C, Canas C, et al. Current understanding and management of chronic hepatosplenic suppurative brucellosis. Clin Infect Dis 2001; 32: 1024-33. PubMed
  12. Bosilkovski M, Krteva L, Caparoska S, Dimzova M. Hip arthritis in brucellosis: a study of 33 cases in the Republic of Macedonia (FYROM). Int J Clin Pract 2004; 58: 1023-7. PubMed
  13. Ariza J, Pujol M, Valverde J, et al. Brucellar sacroiliitis: findings in 63 episodes and current relevance. Clin Infect Dis 1993; 16: 761-5. PubMed
  14. Solís García del Pozo J, Solera J. Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials in the treatment of human brucellosis. PLoS One. 2012;7(2):e32090. PMID: 22393379 www.ncbi.nlm.nih.gov

Autor*innen

  • Anneke Damberg, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Berlin
A23; A230; A231; A232; A233; A238; A239
Zoonoza Bruceloza
Bruceloza Zoonoza Gorączka falująca Gorączka maltańska Gorączka śródziemnomorska Choroba Bang Gorączka Gorączka o niewyjaśnionym pochodzeniu Brucella Produkty z surowego mleka Kontakt ze zwierzętami Objawy grypopodobne
Bruceloza
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Bruceloza to zoonoza wywoływana przez bakterie z rodzaju Brucella, przenoszona przez zakażone zwierzęta i produkty pochodzenia zwierzęcego. Częstość występowania: W Europie Zachodniej i Północnej choroba występuje bardzo rzadko i jest głównie importowana; obszary endemiczne to region śródziemnomorski, Bliski i Środkowy Wschód, Półwysep Arabski, Ameryka Łacińska, Afryka i Azja.
Medibas Polska (staging)
Bruceloza
/link/ad01ce8283a2472da9057711e3d4b539.aspx
/link/ad01ce8283a2472da9057711e3d4b539.aspx
bruceloza
SiteDisease
Bruceloza
K.Reinhardt@gesinform.de
Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl
pl
pl
pl