Definicja: Bruceloza to zoonoza wywoływana przez bakterie z rodzaju Brucella, przenoszona przez zakażone zwierzęta i produkty pochodzenia zwierzęcego.
Częstość występowania: W Europie Zachodniej i Północnej choroba występuje bardzo rzadko i jest głównie importowana; obszary endemiczne to region śródziemnomorski, Bliski i Środkowy Wschód, Półwysep Arabski, Ameryka Łacińska, Afryka i Azja.
Objawy: Objawy są nieswoiste i zmienne z gorączką z cyklicznymi wzrostami i spadkami temperatury i objawami grypopodobnymi. W zależności od dotkniętego chorobą układu narządów mogą wystąpić różne objawy miejscowe, np. zapalenie stawów, zapalenie jąder i najądrzy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.
Wyniki: Badanie przedmiotowe może być w dużej mierze bez zastrzeżeń; można zaobserwować hepatosplenomegalię lub limfadenopatię. W zależności od dotkniętego chorobą układu narządów można zaobserwować odpowiednie wyniki badań.
Diagnostyka: Aby potwierdzić rozpoznanie, wymagane jest bezpośrednie lub pośrednie wykrycie patogenu za pomocą posiewu, PCR lub testu serologicznego.
Leczenie: Chorobę leczy się za pomocą kilkutygodniowej terapii skojarzonej antybiotykami.
Informacje ogólne
Definicja
Bruceloza to zoonoza wywoływana przez bakterie z rodzaju Brucella
Choroba ta znana jest również jako gorączka falująca, gorączka maltańska, choroba Banga lub gorączka śródziemnomorska (NIE: rodzinna gorączka śródziemnomorska!).
Choroba przenoszona jest przez zakażone zwierzęta, zwłaszcza zwierzęta hodowlane.
Patogen ten jest szczególnie rozpowszechniony na Bliskim Wschodzie, w Afryce, Azji i Ameryce Łacińskiej.
W Europie Północnej i Zachodniej choroba jest rzadka i najczęściej przywożona przez podróżujących.
Bruceloza charakteryzuje się bardzo nieswoistym, wieloaspektowym obrazem klinicznym z uczuciem choroby, cykliczną gorączką i różnymi objawami ze strony narządów1.
Choroba ta została również sklasyfikowana jako potencjalna broń biologiczna.
Częstość występowania
Obszary endemiczne to region śródziemnomorski, Bliski i Środkowy Wschód, Półwysep Arabski, Ameryka Łacińska, Afryka i Azja.
w Europie: Portugalia, Hiszpania, południowe Włochy, Grecja i Turcja
Co roku na całym świecie rejestruje się 500 000 nowych zakażeń, choć liczba ta jest prawdopodobnie niedoszacowana.
W przypadku pacjentów w Europie najczęściej podejrzewanym krajem zakażenia jest Turcja.
Etiologia i patogeneza
Bruceloza to zoonoza wywoływana przez bakterie z rodzaju Brucella. Tylko niektóre bakterie z tej grupy mogą zarażać ludzi1:
Są to opcjonalnie wewnątrzkomórkowe, tlenowe, Gram-ujemne pręciki kokoidalne.
W temperaturze otoczenia patogen może przetrwać od kilku dni do kilku tygodni, np. w mleku lub wodzie, ale także w glebie.
Środek dezynfekujący lub ogrzewanie powyżej 60°C przez 10 minut zabija patogen.
Podejrzaną żywność należy podgrzewać w temperaturze 72°C przez co najmniej 2 minuty.
Do zakażenia ludzi dochodzi poprzez zakażone zwierzęta, głównie hodowlane. Rezerwuar bakterii to głównie bydło, świnie, kozy i owce1.
Opisano przenoszenie przez zwierzęta domowe (np. psy) lub dzikie zwierzęta, np. lisy lub sarny.
Bezpośrednia transmisja z człowieka na człowieka jest bardzo rzadka. Możliwa jest ona np. podczas karmienia piersią, przezłożyskowo, poprzez przeszczepy, transfuzje lub, bardzo rzadko także przez stosunki seksualne.
Zakaźne płyny ustrojowe obejmują m. in. krew, mocz, nasienie, płyn owodniowy, łożysko i wydzieliny połogowe1
Do zakażenia może dojść przez przewód pokarmowy, spojówki, drogi oddechowe lub uszkodzoną skórę1.
Kontakt z potencjalnie zakażonymi zwierzętami, zwłaszcza w wywiadzie zawodowym:
hodowcy i opiekunowie zwierząt
lekarze weterynarii
pracujący w zawodach związanych z przetwórstwem mięsa
podróżowanie do lub przybywanie z obszarów endemicznych
Spożycie produktów z surowego mleka lub innych potencjalnie skażonych produktów pochodzenia zwierzęcego (np. surowe mięso), zwłaszcza na obszarach endemicznych lub jeśli zostały tam wyprodukowane.
Pracownicy laboratoriów
ICD-10
A23 Choroba zakaźna wywołana przez Brucella [bruceloza]
A23.0 Bruceloza wywołana przez Brucella melitensis
A23.1 Bruceloza wywołana przez Brucella abortus
A23.2 Bruceloza wywołana przez Brucella suis
A23.3 Bruceloza wywołana przez Brucella canis
A23.8 Inne postacie brucelozy
A23.9 Bruceloza, nieokreślona
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Ponieważ objawy brucelozy są bardzo nieswoiste, chorobę można potwierdzić jedynie za pomocą diagnostyki laboratoryjnej.
Diagnostyka różnicowa
Ze względu na nieswoiste i różnorodne objawy możliwa jest duża liczba rozpoznań w ramach diagnostyki różnicowej.
Należą do nich np. inne choroby zakaźne, nowotworowe, hematologiczne, reumatyczne, psychiczne lub ortopedyczne1.
Klinicznie choroba może być bardzo zmienna i niecharakterystyczna, co utrudnia rozpoznanie. W większości przypadków zakażenie przebiega bezobjawowo i można je wykryć jedynie serologicznie.
Ważne jest, aby zidentyfikować możliwe czynniki ryzyka w celu rozważenia możliwości wystąpienia brucelozy,.
Kontakt z potencjalnie zakażonymi zwierzętami, zwłaszcza w wywiadzie zawodowym:
hodowcy i opiekunowie zwierząt
lekarze weterynarii
pracujący w zawodach związanych z przetwórstwem mięsa
podróżowanie do lub przybywanie z obszarów endemicznych
Spożycie produktów z surowego mleka lub innych potencjalnie skażonych produktów pochodzenia zwierzęcego (np. surowe mięso), zwłaszcza, jeśli zostały one tam wyprodukowane.
pracownicy laboratoriów
Okres wylęgania wynosi od 5 do 60 dni.
Subkliniczna postać brucelozy (90% zakażeń)
wykrycie swoistych przeciwciał bez objawów klinicznych
głównie w kościach i stawach, np. zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenie stawów, septyczne zapalenie kaletki maziowej, zapalenie trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej
W przypadku zajęcia narządów mogą pojawić się określone wyniki badań, np. zapalenie stawów kręgosłupa lub zapalenie trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej w badaniach obrazowych.
Diagnostykę patogenów (patrz poniżej) przeprowadzają często specjaliści.
Diagnostyka u specjalisty
Do rozpoznania choroby wymagane jest potwierdzenie w laboratoryjnych badaniach diagnostycznych. W tym zakresie zalecana jest konsultacja z laboratorium.
Potwierdzenia obecności patogenów w posiewie
Ponieważ wykrycie patogenu w posiewie jest trudne, laboratorium powinno zostać poinformowane o podejrzewanym rozpoznaniu.
Czułość wynosi tylko ok. 50–70%.
Patogen rośnie powoli i wymagany jest długi okres wylęgania. Możliwości wykrycia można spodziewać się najwcześniej po 3–5 dniach.
W celu przeprowadzenia diagnostyki należy rozważyć m. in.:
posiewy krwi, wielokrotnie, zwłaszcza w fazach gorączki
szpik kostny
płyn mózgowo-rdzeniowy
mocz
próbki tkanki
Test serologiczny,
Możliwe są różne metody wykrywania za pomocą testu serologicznego.
Przeciwciała aglutynujące można wykryć od około 2. tygodnia choroby, dlatego w przypadku podejrzenia ostrego zakażenia należy przeprowadzić badania w ramach dalszego postępowania.
Fałszywie dodatnie wyniki mogą pojawić się wskutek krzyżowych reakcji wrażliwości z np. przeciwciałami przeciwko Salmonella lub Yersinia.
Dowodem ostrego zakażenia jest wzrost miana powyżej 2–3 poziomów rozcieńczenia w ciągu 2–3 tygodni, a w celu oceny ostrości można również dokonać rozróżnienia na przeciwciała IgM i IgG.
Przeciwciała mogą pozostać wykrywalne przez lata.
PCR
Możliwe jest również bezpośrednie wykrycie bakterii Brucella metodą PCR.
Wskazania do skierowania do specjalisty
W przypadku podejrzenia zachorowania należy skierować pacjenta do specjalisty.
W tym przypadku zaleca się przede wszystkim połączenie doksycykliny z ryfampicyną, streptomycyną lub gentamycyną.
Połączenie doksycykliny i streptomycyny wykazuje najlepsze efekty w badaniach, ale połączenie doksycykliny i ryfampicyny ma tę zaletę, że może być podawane doustnie .
Terapia trwa zwykle co najmniej 6 tygodni.
Możliwe zalecane schematy leczenia w przypadku dorosłych2
Doksycyklina 100 mg doustnie 2 x dziennie przez 6 dni
plus ryfampicyna 600 mg doustnie 1 x dziennie przez 6 tygodni
lub plus streptomycyna 15 mg/kg m.c. domięśniowo 1 x dziennie przez 2–3 tygodnie (redukcja dawki u osób dorosłych w wieku powyżej 50 lat)
lub plus gentamycyna 3–5 mg/kg m.c. dożylnie 1 x dziennie przez 7–10 dni
Alternatywnie
doksycyklina 100 mg doustnie 2 x dziennie przez 8 tygodni plus kotrimoksazol doustnie 160 + 800 mg 2 x dziennie przez 8 tygodni
lub ryfampicyna 600 mg doustnie 1 x dziennie przez 6 tygodni plus cyprofloksacyna doustnie 750 mg 2 x dziennie przez 6 tygodni
Schemat leczenia w przypadku dzieci
U dzieci, u których doksycyklina jest przeciwwskazana, należy rozważyć np. połączenia: ryfampicyny z kotrimoksazolem (od 6 lat), ryfampicyny z gentamycyną lub kotrimoksazolu (od 6 lat) z gentamycyną1-2.
W przypadku powikłań, takich jak zapalenie wsierdzia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub ropnie układu kostnego, potrójne skojarzenie składające się np. z doksycyliny, ryfampicyny i gentamycyny lub streptomycyny. Należy również rozważyć dłuższy czas trwania terapii. Kotrimoksazol lub cyprofloksacyna mogą stanowić alternatywę dla doksycykliny lub ryfampicyny,.
W przypadku zapalenia wsierdzia lub zajęcia kości mogą być konieczne środki chirurgiczne.
Zapobieganie
Zapobieganie w zakresie weterynarii
zwalczanie brucelozy u zwierząt hodowlanych (w tym szczepienie)
Profilaktyka narażenia
żywność (zwłaszcza na obszarach endemicznych lub importowana z obszarów endemicznych)
unikanie, pasteryzowanie lub gotowanie surowego mleka lub produktów mlecznych
unikanie jedzenia surowego mięsa
Podejrzana żywność powinna być podgrzewana w temperaturze min. 72°C przez co najmniej 2 minuty.
narażenie w związku z wykonywaną pracą (w szczególności hodowcy zwierząt, lekarze weterynarii, pracownicy przemysłu przetwórstwa mięsnego i laboratoriów)
środki ochrony indywidualnej (odzież ochronna, rękawice, mycie i dezynfekcja rąk, pielęgnacja skóry)
higiena stajni
zapobieganie przeniesienia z człowieka na człowieka (bardzo rzadkie)
Kobiety chore na brucelozę nie powinny karmić piersią.
Krew, mocz, nasienie, płyn owodniowy, łożysko i wydzieliny połogowe mogą być zakaźne.
Dostępna jest szczepionka dla zwierząt, ale jeszcze nie dla ludzi1.
Obowiązek zgłaszania
Bezpośrednie lub pośrednie wykrycie patogenów z rodzaju Brucella należy zgłaszać w przypadku podejrzenia ostrego zakażenia.
W przypadku podejrzenia zakażenia nabytego w związku z wykonywanym zawodem, należy dokonać zgłoszenia do instytucji ubezpieczenia wypadkowego lub do sanepidu właściwego dla miejsca zatrudnienia osoby ubezpieczonej.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Okres wylęgania wynosi od 5 do 60 dni, ale opisano również znacznie dłuższe okresy1.
Choroba może mieć przebieg subkliniczny (90% przypadków), ostry, podostry lub przewlekły (5% przypadków ostrych/podostrych).
Nawroty są stosunkowo częste, zwłaszcza w przypadku niewłaściwego leczenia1,3.
Powikłania
Zasadniczo bruceloza i powikłania z nią związane mogą dotyczyć każdego narządu i każdego układu organizmu1,4.
układ sercowo-naczyniowy
układ moczowo-płciowy
ośrodkowy układ nerwowy
szpik kostny
układ mięśniowo-szkieletowy
przewód pokarmowy, układ wątrobowo-żółciowy
płuco
tworzenie się ropni, np. wątroba, rdzeń kręgowy, śledziona lub tarczyca
Rokowanie
Przy odpowiednim leczeniu rokowanie jest zazwyczaj dobre1.
Śmiertelność w przypadku nieleczonej brucelozy wynosi mniej niż 2%, zwykle u pacjentów z zapaleniem wsierdzia spowodowanym brucelozą lub neurobrucelozą,.
Dalsze postępowanie
Częstotliwość i zakres badań w ramach dalszego postępowania zależą od przebiegu choroby i objawów ze strony narządów.
Regularne badania kontrolne są ważne m. in. w celu zmotywowania pacjenta do przestrzegania leczenia1.
Hayoun MA, Muco E, Shorman M. Brucellosis. 2020 Aug 10. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–. PMID: 28722861. www.ncbi.nlm.nih.gov
World Health Organisation. Fact sheet Brucellosis. Stand 29 July 2020. www.who.int (16.10.2020). www.who.int
Solera J, Martinez-Alfaro E, Espinosa A, Castillejos ML, Geijo P, Rodriguez-Zapata M. Multivariate model for predicting relapse in human brucellosis. J Infect 1998; 36: 85-92. PubMed
Pappas G, Akritidis N, Bosilkovski M, Tsianos E. Brucellosis. N Engl J Med 2005; 352: 2325-36. PubMed
Kaufmann AF, Meltzer MI, Schmid GP. The economic impact of a bioterrorist attack: are prevention and postattack intervention programs justifiable? Emerg Infect Dis 1997; 3: 83-94. PubMed
Solera J, Lozano E, Martinez-Alfaro E, Espinosa A, Castillejos ML, Abad L. Brucellar spondylitis: review of 35 cases and literature survey. Clin Infect Dis 1999; 29: 1440-9. PubMed
Shakir RA, Al-Din AS, Araj GF, Lulu AR, Mousa AR, Saadah MA. Clinical categories of neurobrucellosis: a report on 19 cases. Brain 1987; 110: 213-23. PubMed
Navarro-Martinez A, Solera J, Corredoira J, et al. Epididymoorchitis due to Brucella mellitensis: a retrospective study of 59 patients. Clin Infect Dis 2001; 33: 2017-22. PubMed
Pappas G, Bosilkovski M, Akritidis N, Mastora M, Krteva L, Tsianos E. Brucellosis and the respiratory system. Clin Infect Dis. 2003 Oct 1;37(7):e95-9. Epub 2003 Sep 8. PMID: 13130417. academic.oup.com
Ariza J, Pigrau C, Canas C, et al. Current understanding and management of chronic hepatosplenic suppurative brucellosis. Clin Infect Dis 2001; 32: 1024-33. PubMed
Bosilkovski M, Krteva L, Caparoska S, Dimzova M. Hip arthritis in brucellosis: a study of 33 cases in the Republic of Macedonia (FYROM). Int J Clin Pract 2004; 58: 1023-7. PubMed
Ariza J, Pujol M, Valverde J, et al. Brucellar sacroiliitis: findings in 63 episodes and current relevance. Clin Infect Dis 1993; 16: 761-5. PubMed
Solís García del Pozo J, Solera J. Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials in the treatment of human brucellosis. PLoS One. 2012;7(2):e32090. PMID: 22393379 www.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Anneke Damberg, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Berlin
A23; A230; A231; A232; A233; A238; A239
Zoonoza Bruceloza
Bruceloza Zoonoza Gorączka falująca Gorączka maltańska Gorączka śródziemnomorska Choroba Bang Gorączka Gorączka o niewyjaśnionym pochodzeniu Brucella Produkty z surowego mleka Kontakt ze zwierzętami Objawy grypopodobne
Definicja: Bruceloza to zoonoza wywoływana przez bakterie z rodzaju Brucella, przenoszona przez zakażone zwierzęta i produkty pochodzenia zwierzęcego. Częstość występowania: W Europie Zachodniej i Północnej choroba występuje bardzo rzadko i jest głównie importowana; obszary endemiczne to region śródziemnomorski, Bliski i Środkowy Wschód, Półwysep Arabski, Ameryka Łacińska, Afryka i Azja.