Definicja:Leptospiroza to choroba odzwierzęca wywoływana przez bakterie z rodziny leptospira. Do przenoszenia choroby dochodzi za pośrednictwem zakażonych zwierząt i ich moczu, najczęściej gryzoni, takich jak szczury i myszy.
Częstość występowania:Choroba występuje na całym świecie, zwłaszcza w tropikach i subtropikach.
Objawy:W większości przypadków przebieg jest łagodny z objawami grypopodobnymi i wysoką gorączką, ale w niektórych przypadkach może być również ciężki, wpływając na różne układy narządów i może przebiegać śmiertelnie.
Wyniki:Badanie przedmiotowe może być nietypowe. Możliwe są np. gorączka, zapalenie spojówek, wysypka, żółtaczka, powiększenie wątroby i śledziony, krwotoki, objawy neurologiczne lub nieprawidłowe wyniki osłuchiwania płuc.
Diagnostyka:Podwyższone parametry stanu zapalnego, leukocytoza, względnie trombocytopenia, hiperbilirubinemia, zwiększone wartości retencji. Diagnoza za pomocą bezpośredniego (hodowla, PCR) lub pośredniego (serologicznego) wykrywania patogenów.
Leczenie:Zasadniczo leczenie antybiotykami.
Informacje ogólne
Definicja
Leptospiroza to choroba odzwierzęca wywoływana przez bakterie z rodziny Leptospira.
Najważniejszym rezerwuarem patogenu są gryzonie, zwłaszcza szczury i myszy, ale wiele innych zwierząt jest również podatnych na patogen.
Do zakażenia człowieka dochodzi najczęściej poprzez bezpośredni kontakt z zakaźnym moczem zwierzęcym lub skażoną wodą lub błotem. Wchłanianie następuje przez błony śluzowe lub urazy skóry.
W większości przypadków choroba ma łagodniejszy, grypopodobny przebieg z wysoką gorączką, ale występują również postacie z ciężkim przebiegiem, a nawet śmiertelne, z objawami w różnych układach narządów, np. w wątrobie, płucach i rdzeniu kręgowym. np. ośrodkowy układ nerwowy, wątroba, nerki, serce lub płuca.
Leptospiroza została po raz pierwszy szczegółowo opisana przez Adolpha Weila w 1886 roku, chociaż odniesienia do tej choroby można znaleźć w piśmiennictwie już wcześniej (np. w starożytnych Chinach i Japonii, a także w raportach wojskowych o żołnierzach Napoleona w Egipcie).
Leptospiroza jest dla niektórych grup zawodowych, np. pracowników kanalizacji, robotników polowych i weterynarzy uznaną chorobą zawodową.
Częstość występowania
Leptospiroza jest prawdopodobnie jedną z najczęstszych chorób odzwierzęcych na świecie, z szacunkową liczbą 1 mln zachorowań i 60 000 zgonów rocznie1-3.
Leptospiroza występuje najczęściej w tropikach i subtropikach, ale jest również często spotykana w krajach o klimacie umiarkowanym, takim jak w Europie Zachodniej1,3.
Główne obszary ryzyka to Azja Południowo-Wschodnia, Indie, Ameryka Łacińska, Oceania i Afryka.
W umiarkowanych szerokościach geograficznych choroba występuje sezonowo najczęściej latem i wczesną jesienią, w tropikach głównie w porze deszczowej1,3.
Wybuchy epidemii obserwuje się w szczególności podczas klęsk żywiołowych, takich jak powodzie3.
Choroba częściej występuje u mężczyzn (około dwie trzecie przypadków).
Grupą wiekową, która najczęściej choruje, są osoby w wieku 20-30 lat.
Choroba występuje szczególnie często w grupach zawodowych o zwiększonym ryzyku kontaktu z zakażonymi zwierzętami lub ich moczem (np. wśród pracowników kanalizacji, pracowników służb weterynaryjnych, rolnictwa, hodowli zwierząt).
Etiologia i patogeneza
Patogen i rezerwuar
Choroba jest wywoływana przez bakterie z rodziny Leptospiraceae z klasy krętków. Są to ruchliwe, bezwzględnie tlenowe bakterie w kształcie przypominającym korkociąg. Rozróżnia się różne ich rodzaje:
Patogen może przetrwać w słodkiej wodzie lub glebie od tygodni do miesięcy, w zależności od warunków zewnętrznych, zwłaszcza w ciepłym i wilgotnym klimacie.
Leptospiroza jest chorobą odzwierzęcą. Wiele zwierząt jest wrażliwych na ten patogen, np. psy, świnie domowe i dzikie, bydło i konie. Najważniejszym naturalnym rezerwuarem są małe ssaki, zwłaszcza gryzonie (szczury, myszy)1.
Zwierzęta rezerwuarowe często same nie chorują, ale mogą przez lata wydalać patogen z moczem1.
Droga zakażenia
Ludzie są zwykle zarażani poprzez kontakt z zakaźnym moczem zwierząt, bezpośrednio lub poprzez skażoną wodę, błoto lub glebę1.
Bezpośredni kontakt z zakażonym zwierzęciem lub tkanką zwierzęcą oraz ukąszenia zwierząt również mogą przenosić chorobę1,4.
Wniknięcie patogenu do organizmu odbywa się wtedy z reguły przez małe rany na skórze, poprzez błony śluzowa oka, nosa i ust, poprzez wdychanie albo przyjmowanie razem z wodą1,5.
Nie ma dowodów na przenoszenie Leptospira przez skażoną żywność1,3,5.
Przenoszenie wirusa z człowieka na człowieka jest bardzo rzadkie. Ryzyko przeniesienia choroby z człowieka na człowieka jest uważane za tak niskie, że izolacja osób zakażonych nie jest uważana za konieczną1,5.
Możliwe jest wydalanie z moczem, zwłaszcza w pierwszych 2 tygodniach choroby.
Możliwe jest przeniesienie wirusa drogą płciową.
Możliwa jest również transmisja przez łożysko, która może prowadzić do poronienia lub martwego porodu. Opisano również zakażenie poprzez mleko matki. Ogólnie jednak przypadki te są rzadkie1,5.
Patofizjologia
Większość powikłań leptospirozy powstaje w ramach odpowiedzi immunologicznej organizmu.
Uważa się, że rozlane zapalenie naczyń włosowatych jest przyczyną wielu objawów leptospirozy.
czynniki predysponujące
praca w zawodach o zwiększonym ryzyku kontaktu z zakażonymi zwierzętami lub ich moczem, np. :5
w kanalizacji i odwadnianiu
w służbach weterynaryjnych
w rolnictwie
w hodowli zwierząt
w zawodach związanych z przetwórstwem mięsa
w innych zawodach wymagających kontaktu z potencjalnie zanieczyszczoną wodą.
Osoby, które przeżyły klęski żywiołowe, np. powodzie5
Kontakt z potencjalnie zanieczyszczoną wodą, np. przy sportach wodnych5
ICD-10
A27 Choroba odzwierzęca wywołana przez Leptospira interrogans [leptospiroza]
A27.0 Żółtaczkowo-krwotoczna postać leptospirozy
A27.8 Inne postacie leptospirozy
A27.9 Leptospiroza, nieokreślona
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Ze względu na nieswoiste i zmienne objawy, głównie grypopodobne, ale z możliwością wystąpienia ciężkich objawów w różnych układach narządów, rozpoznanie jest możliwe tylko poprzez bezpośrednie lub pośrednie wykrycie patogenu.
Ważne jest, aby zidentyfikować możliwe czynniki ryzyka w celu rozważenia leptospirozy w przypadku wystąpienia odpowiednich objawów oraz rozpoczęcia odpowiedniej diagnostyki i leczenia.
Diagnostyka różnicowa
Ze względu na nieswoiste objawy możliwych jest wiele diagnoz różnicowych, patrz także artykuł Gorączka o nieznanej przyczynie.
inne bardziej powszechne zakażenia bakteryjne lub wirusowe (zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych, zapalenie żołądka i jelit i inne zakażenia jamy brzusznej, infekcje dróg moczowych itd.)
Ze względu na nieswoiste objawy ważne jest, aby zidentyfikować czynniki ryzyka w celu rozważenia możliwości wystąpienia leptospirozy. Obejmują one w szczególności:5
wywiad zawodowy (np. praca w kanalizacji, w służbach weterynaryjnych, rolnictwie, hodowli zwierząt lub przetwórstwie mięsa, w laboratorium, służba wojskowa)
pobyty za granicą
Kontakt ze zwierzętami (w tym z domowymi)
Kontakt z potencjalnie skażoną wodą lub moczem zwierząt (praca, wypoczynek, np. sporty wodne, woda pitna)
Osoby, które przeżyły klęski żywiołowe, np. powodzie
Okres inkubacji
Okres inkubacji wynosi 7-14 dni, ale może również trwać od kilku dni do 1 miesiąca.
Objawy
Objawy leptospirozy są bardzo nieswoiste, a przebieg choroby zmienny1.
Choroba może mieć przebieg od subklinicznego do bardzo łagodnego z objawami grypopodobnymi. Stanowi to prawdopodobnie 90% przypadków.
U niewielkiego odsetka dochodzi do piorunującego przebiegu z septycznym obrazem klinicznym i śmiertelnym przebiegiem w ciągu kilku dni.
Pomiędzy nimi znajduje się spektrum zmiennych przebiegów choroby, która może wpływać na prawie każdy układ narządów.
Typowy jest przebieg dwufazowy, gdzie po wstępnej ostrej fazie zakażenia ok. tydzień później następuje cięższa, druga faza choroby, która charakteryzuje się odpowiedzią immunologiczną organizmu i wydalaniem patogenów z moczem. Większość powikłań występuje w drugiej fazie, które są w znacznym stopniu spowodowane reakcją immunologiczną.
Kategoryzacja WHO
WHO dzieli leptospirozę na cztery kategorie kliniczne (WHO 2003):1,3,5
objawy grypopodobne (większość, prawdopodobnie 90% zachorowań)
nagła, wysoka gorączka często o przebiegu dwufazowym
W przebiegu choroby (od około 2. tygodnia choroby) patogen można również wykryć w moczu.
Mocz może zawierać barwniki żółciowe, białka, wałeczki i erytrocyty.
U specjalisty
Bezpośrednie oznaczanie patogenów:
Bezpośrednie oznaczanie patogenów jest najczulszą metodą stwierdzającą obecność bakterii z rodziny leptospira i wykonuje się je albo poprzez hodowlę bakterii z rodziny leptospira z płynów ustrojowych albo tkanek albo poprzez stwierdzenie obecności DNA bakterii z rodziny leptospira w PCR.1
Złożona, długotrwała hodowla – zalecana jest konsultacja z laboratorium.
Rezultatów można spodziewać się dopiero po kilku dniach lub tygodniach.
z płynów ustrojowych lub tkanek
w pierwszym tygodniu choroby: krew, płyn mózgowo-rdzeniowy
w drugim tygodniu choroby: moczu
Mikroskopia ciemnego pola
Bardzo zależne od doświadczenia osoby przeprowadzającej badanie, z częstymi wynikami fałszywie dodatnimi i ujemnymi, w związku z czym należy zastosować dodatkową procedurę w celu potwierdzenia rozpoznania5.
Czas i materiały
w pierwszym tygodniu choroby: Krew (płyn mózgowo-rdzeniowy zwykle zawiera zbyt mało patogenów)
od drugiego tygodnia choroby: moczu
Wykrywanie DNA bakterii z rodziny leptospira przy użyciu PCR
z krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego, tkanek lub moczu
diagnostyka serologiczna
Złoty standard w diagnostyce serologicznej leptospirozy: test mikroaglutynacji
Dostępny tylko w wyspecjalizowanych laboratoriach, ponieważ opiera się na aglutynacji żywych bakterii z rodziny leptospira z przeciwciałami w surowicy pacjenta.
Z reguły pozytywnego wyniku można spodziewać się dopiero w drugim tygodniu choroby.
Miano 1:100 lub wyższe jest uznawane za dodatnie.
Przeciwciała mogą być nadal wykrywalne kilka lat po zakażeniu.
Kontrolę należy przeprowadzić po 1–2 tygodniach w celu wykrycia ostrej infekcji. Serokonwersja lub wzrost miana do lub powyżej 4-krotności wskazuje na ostre zakażenie.
Alternatywnie możliwe jest wykrywanie za pomocą testu ELISA3,5.
Wykrywanie przeciwciał, w razie potrzeby z rozróżnieniem IgG i IgM
Dowód możliwy wcześniej, tj. przed końcem lub pod koniec pierwszego tygodnia choroby.
Również w tym przypadku ujemny wynik w pierwszym dniu choroby nie wyklucza leptospirozy.
Przeciwciała IgM są wykrywane nieco wcześniej i mogą utrzymywać się w niskich mianach przez miesiące i lata. Miana przeciwciał IgG są bardzo zmienne; mogą być niewykrywalne przez krótki czas, ale mogą też być wykrywalne przez lata5.
Ważne jest, aby pamiętać, że ujemny wynik testu serologicznego nie wyklucza choroby, zwłaszcza na wczesnym etapie jej przebiegu. Z drugiej strony, przeciwciała mogą być nadal wykrywalne wiele lat po ostrej chorobie, więc pojedyncze dodatnie wykrycie przeciwciał bez dowodów na serokonwersję lub wzrost miana w grupie kontrolnej nie stanowi wiarygodnego potwierdzenia ostrej choroby. Wysokie miano przeciwciał IgM zwiększa prawdopodobieństwo ostrego zakażenia, ale przeciwciała IgM mogą również utrzymywać się długo po ostrym zakażeniu5.
Dalsza diagnostyka
W zależności od wyników klinicznych, warto przeprowadzić np.1:
Dalsza diagnostyka w zależności od przebiegu i objawów narządowych
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
W przypadku podejrzenia choroby
Ciężki przebieg wymaga leczenia w szpitalu, zwykle z zastosowaniem intensywnej terapii.
leczenie
Cele terapii
Leczenie choroby
Uniknięcie powikłań
Ogólne informacje o leczeniu
Obecnie nie ma standardowych zaleceń dotyczących leczenia leptospirozy.
Antybiotykoterapia jest szczególnie wskazana we wczesnych stadiach zakażenia.
Ogólnie rzecz biorąc, antybiotykoterapia leptospirozy jest przedmiotem dyskusji1,5.
Co ciekawe, przegląd Cochrane z 2012 roku nie wykazał żadnych znaczących korzyści z antybiotykoterapii leptospirozy4. Inne badania sugerują jednak, że opóźnianie antybiotykoterapii jest czynnikiem ryzyka zwiększonej śmiertelności3.
Jeśli istnieje wyraźne podejrzenie, nie należy opóźniać antybiotykoterapii w oczekiwaniu na potwierdzenie diagnostyczne, ponieważ może to potrwać dłużej2,5.
Leczenie farmakologiczne
Możliwe zalecane schematy antybiotykoterapii (dla dorosłych)
w przypadku łagodnego przebiegu choroby
doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy na dobę przez 7 dni1-3
Możliwe jest również stosowanie amoksycyliny, ampicyliny, azytromycyny lub chinolonów (dane na ten temat są ograniczone)1-2,5.
penicylina G dożylnie 4x dziennie 1,5 mln j.m. przez 7 dni lub
ceftriakson dożylnie 1 x dziennie 1 g przez 7 dni
Jego przewaga nad penicyliną polega na tym, że obejmuje również szersze spektrum innych patogenów w sytuacjach, w których istnieją wątpliwości w ramach diagnostyki różnicowej3.
Alternatywnie w grę wchodzi cefotaksym dożylnie 4x dziennie 1 g przez 7 dni lub doksycyklina dożylnie.
Podobnie jak w przypadku wszystkich chorób wywołanych przez krętki, po rozpoczęciu antybiotykoterapii może wystąpić reakcja Jarischa-Herxheimera (ok. 7–20% przypadków) z gorączką, dreszczami i niedociśnieniem. Znaczenie prognostyczne jest niejasne. Często trudno odróżnić tę sytuację od pogorszenia w ramach samej choroby. Zaleca się zatem ścisłe monitorowanie pacjentów po rozpoczęciu terapii3.
Dodatkowe leczenie objawowe z podawaniem płynów, leczeniem bólu i ew. obniżaniem gorączki1
Ciężki przebieg zwykle wymaga intensywnego leczenia, ponieważ może dojść do szybkiego pogorszenia stanu zdrowia1.
Podawanie sterydów jest przedmiotem dyskusji. W jednym z badań podejrzewano pozytywny wpływ metyloprednizolonu w przypadku ciężkich powikłań płucnych1,3.
Środki higieniczne i sanitarne, zwłaszcza w kontekście ścieków
Kontrola rozprzestrzeniania się choroby wśród zwierząt, zwłaszcza zwierząt gospodarskich i domowych, np. poprzez szczepienie
Kontrolowanie rozprzestrzeniania się szczurów i myszy
W przypadku podejrzenia źródła zakażenia w środowisku podczas wybuchu epidemii, np. wśród pracowników terenowych, należy rozważyć zbadanie i ew. zamknięcie podejrzewanego źródła zakażenia.
izolacja
Izolacja osób zakażonych nie jest konieczna, ale należy zwrócić uwagę na prawidłową podstawową higienę.
Profilaktyka narażenia
Profilaktyka narażenia jest zalecana w grupach ryzyka.
środki ochrony indywidualnej z (ew. wodoodporną) odzieżą ochronną, rękawicami, w razie potrzeby okulary ochronne
wodoodporne pokrycie ran w przypadku narażenia na potencjalnie skażoną wodę
Unikanie narażenia na potencjalnie skażoną wodę lub błoto/wilgotną glebę, zwłaszcza po intensywnych opadach deszczu lub powodziach2
Zaleca się ostrożność podczas imprez sportowych na otwartych wodach po obfitych opadach deszczu, ponieważ opisano przypadki leptospirozy w wyniku wymywania ścieków.
W profilaktyce można stosować doksycyklinę w dawce 200 mg doustnie raz w tygodniu; była ona z powodzeniem stosowana m.in. u żołnierzy (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi). Nie ma oficjalnych zaleceń w tym zakresie3.
Po narażeniu
Po kontakcie z zakażonymi zwierzętami należy najpierw zaobserwować, czy występują objawy leptospirozy. Terapia jest stosowana w przypadku wystąpienia objawów.
Specjalne środki dla osób narażonych na bliski kontakt nie są wymagane.
Nie ma dowodów przemawiających za profilaktyką poekspozycyjną.
Szczepienie
Jest dostępna szczepionka dla psów, które powinny być regularnie szczepione.
Szczepionka dla ludzi jest dostępna we Francji (SPIROLEPT®)3.
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
Okres inkubacji wynosi 7-14 dni, ale może również trwać od kilku dni do 1 miesiąca.
Prawdopodobnie w 90% przypadków przebieg choroby jest grypopodobny, zwykle łagodny i samoistnie ustępujący. Choroba prawie nigdy nie jest śmiertelna1.
Powszechny jest dwufazowy przebieg, w którym po ostrej fazie choroby następuje druga, która charakteryzuje się przede wszystkim odpowiedzią immunologiczną i w której występuje większość powikłań.
Poważne objawy mogą wpływać na prawie każdy układ narządów i mogą być śmiertelne1.
Gojenie, zwłaszcza w cięższych postaciach, może być przewlekłe, z powolną poprawą objawów klinicznych i wyników w okresie do 3 miesięcy3.
U pacjentów, którzy przeżyli cięższy przebieg choroby, mogą rozwinąć się wtórne choroby i dolegliwości (patrz sekcja wywiad lekarski, choroby i dolegliwości następcze), np. przewlekłe bóle głowy i następstwa neurologiczne po zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu1,3.
Śmiertelność trudno oszacować, ponieważ szczególnie łagodne przypadki często nie są rozpoznawane5.
Wang S, Stobart Gallagher MA, Dunn N. Leptospirosis. 2020 Aug 10. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–. PMID: 28722888. www.ncbi.nlm.nih.gov
United States Centers for Disease Control and Prevention. Leptospirosis Fact Sheet for Clinicians. www.cdc.gov (23.10.2020). www.cdc.gov
Le Turnier P, Epelboin L. Mise au point sur la leptospirose [Update on leptospirosis]. Rev Med Interne. 2019 May;40(5):306-312. French. Epub 2018 Dec 24. PMID: 30591382. www.sciencedirect.com
Brett-Major DM, Lipnick RJ. Antibiotic prophylaxis for leptospirosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD007342. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
World Health Organization, Regional Office for South-East Asia. (2009). Leptospirosis : Fact Sheet. WHO Regional Office for South-East Asia. apps.who.int
Autor*innen
Anneke Damberg, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Berlin
Definicja:Leptospiroza to choroba odzwierzęca wywoływana przez bakterie z rodziny leptospira. Do przenoszenia choroby dochodzi za pośrednictwem zakażonych zwierząt i ich moczu, najczęściej gryzoni, takich jak szczury i myszy.