Sporadyczne napady różnego rodzaju nie są rzadkością u małych dzieci.
U 10–20% dzieci i młodzieży kierowanych do ośrodków leczenia padaczki z powodu padaczki opornej na leczenie występują psychogenne napady niepadaczkowe. 70–80% z nich to dziewczynki.
W pediatrycznym oddziale ratunkowym ponad 50% interwencji dotyczy stanu związanego z ostrymi zaburzeniami świadomości.
Łącznie napady drgawek, w tym drgawki gorączkowe, stanowią około 1/3 wskazań do stosowania, a tym samym największy odsetek przedszpitalnych ostrych zaburzeń świadomości u dzieci.
U dzieci i młodzieży w wieku 10 lat i starszych nagła, krótkotrwała utrata przytomności z szybką remisją jest zwykle spowodowana omdleniem.
co najmniej 1 omdlenie u 15% wszystkich dzieci w wieku poniżej 18 lat
omdlenia o podłożu nerwowym w 60–75% przypadków
omdlenia związane z sercem w 6% przypadków
przed 10. rokiem życia prawie wyłącznie drgawki afektywne u 2–5% wszystkich dzieci
typowy wiek wystąpienia objawów 12–19 lat, w dziewcząt częściej niż u chłopców
Czynności diagnostyczne
Wyzwaniem diagnostycznym jest wykluczenie padaczki i poważnej choroby jako przyczyny.
W przypadku napadów drgawek lub innych rodzajów napadów należy rozważyć możliwość wystąpienia zaburzeń mózgowych spowodowanych zakażeniem, chorobą metaboliczną lub urazem.
Przyczyna konsultacji
Rodzice obawiają się, że drgawki są spowodowane poważną chorobą lub że dziecko może umrzeć podczas napadu.
Drgawki gorączkowe to napad padaczkowy u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat, który występuje w połączeniu z chorobą przebiegającą z gorączką i nie jest spowodowany zakażeniem OUN.
We wczesnej fazie migreny związanej ze zwężeniem naczyń krwionośnych w bardzo rzadkich przypadkach mogą wystąpić napady drgawek.
Wady rozwojowe mózgu
Malformacje tętniczo-żylne, tętniaki i wady rozwojowe spowodowane zaburzeniami embrionalnego rozwoju mózgu mogą być obecne od urodzenia, ale powodować objawy dopiero w późniejszym okresie.
Znany również jako zespół Münchhausena: Wymyślanie, wyolbrzymianie lub faktyczne wywoływanie chorób lub ich objawów u osób trzecich, zwykle dzieci, w celu późniejszego żądania leczenia.
Należy to rozważyć w następujących przypadkach:
Przyczyna choroby jest niejasna i utrzymuje się przez długi czas.
Objawy są niespójne.
Terapia nie przynosi żadnych efektów.
Rodzice wykazują mniejsze zaniepokojenie niż personel medyczny.
Napady występują znacznie częściej w domu niż w szpitalu.
Istnieje rozbieżność między wywiadem medycznym a wynikami badań.
co najmniej 1 omdlenie u 15% wszystkich dzieci w wieku poniżej 18 lat
Zdecydowana większość (60–75%) to łagodne omdlenia odruchowe.
Typowy wiek wystąpienia omdleń to 12–19 lat.
Dziewczęta chorują częściej niż chłopcy.
Wywiad lekarski
Często występują objawy prodromalne, takie jak zawroty głowy, nudności, pocenie się i bladość lub dzieci tracą przytomność.
krótkotrwała utrata napięcia mięśniowego (zapaść)
Symetryczny wzrost napięcia i mimowolne ruchy wskazują z dużym prawdopodobieństwem na napad drgawek.
Diagnostyka
standardowe 12-odprowadzeniowe EKG i pomiar ciśnienia tętniczego
test ortostatyczny (zmodyfikowany test Schellonga)
Do sygnałów ostrzegawczych wskazujących na obecność omdlenia kardiogennego należą m.in.:
wiek <10 lat>
ryzyko sytuacyjne (np. omdlenie podczas pływania)
występowanie podczas wysiłku fizycznego
zmiany w EKG
nagły zgon sercowy w wywiadzie rodzinnym
stan po operacji klatki piersiowej
w razie potrzeby dalsza diagnostyka (echokardiografia, rozszerzone monitorowanie EKG, test pochyleniowy, ergometria, koronarografia, EEG, RM lub TK mózgu)
Łagodne mioklonie w okresie niemowlęcym
Przyczyny
zaburzenie rozwoju mózgu
Częstość występowania
Wydaje się, że występują one często u poza tym normalnie rozwijających się noworodków w wieku do 3 miesięcy.
W 1/3 opisanych przypadków mioklonie utrzymują się po ukończeniu 3. miesiąca życia. 97% dzieci dotkniętych tą chorobą nie doświadcza napadów do ukończenia 1. roku życia.
Wywiad lekarski
Od momentu zaśnięcia dziecka, przez całą noc mogą występować epizody ogniskowych lub uogólnionych rytmicznych klonusów.
W większości opisanych przypadków klonusy są uogólnione, symetryczne, synchroniczne i nawracające.
Dotyczą one głównie kończyn górnych.
Mogą być np. wyzwalane przez kołysanki lub powtarzające się dźwięki.
Przytrzymanie jednej z kończyn dziecka niekoniecznie prowadzi do uspokojenia.
W stanie czuwania mioklonie nie występują.
Rozwój neurologiczny jest prawidłowy.
Wyniki badania przedmiotowego
brak swoistych wyników badania
Badania dodatkowe
EEG prawidłowe podczas napadów
Postępowanie
Uspokojenie i wyjaśnienie, że jest to nieszkodliwe i tymczasowe zjawisko
Rutynowe skierowanie, jeśli diagnoza jest niejasna
Dzieci nie pamiętają lub twierdzą, że nie pamiętają, co wydarzyło się podczas napadu.
Napad jest zwykle wywoływany przez silną frustrację lub złość, często objawia się werbalnie lub fizycznie i ostatecznie prowadzi do zmiany zachowania i izolacji.
wyniki badania przedmiotowego
brak swoistych wyników badania
Badania dodatkowe
EEG zwykle w normie
Postępowanie
doradztwo edukacyjne, szkolenie rodziców, ewentualnie terapia rodzinna lub inne formy psychoterapii
W zależności od wywiadu i podejrzewanego rozpoznania należy wykonać morfologię krwi, oznaczyć poziom leukocytów, CRP, elektrolitów (Na, K, Ca) i glukozy, a jeśli to konieczne, również wykonać pomiar stężenia leków (leków przeciwpadaczkowych) lub toksykologiczne badanie moczu.
Obrazowanie mózgu w nagłych wypadkach (zwykle cTK w stanach nagłych): w przypadku objawów ogniskowych, obrzęku brodawkowatego, podejrzenia podwyższenia ICP (konieczna interwencja neurochirurgiczna?)
Nakłucie lędźwiowe: szczególnie w przypadku gorączki i odczynu oponowego, uporczywej dezorientacji/zaburzeń świadomości: sprawdzić przeciwwskazania, czy konieczne jest wcześniejsze obrazowanie?
Rozszerzone badania laboratoryjne: karboksyhemoglobina, test przesiewowy na obecność narkotyków lub leków, badania metaboliczne
MRI mózgoczaszki z ważeniem dyfuzji, jeśli przyczyna jest nadal niejasna
EEG w nagłych wypadkach, np. jeśli podejrzewa się stan padaczkowy stan padaczkowy bez drgawek
Postępowanie i zalecenia
Wskazania do skierowania
Jeśli nie występuje ostra choroba, skierowanie nie jest zwykle konieczne. Jeśli jednak podejrzewa się zespół Tourette'a, narkolepsję lub padaczkę, wskazane jest skierowanie do specjalistycznego ośrodka (psychiatria dzieci i młodzieży, neurologia rozwojowa, epileptologia).
Wskazania do hospitalizacji
Dzieci w złym stanie ogólnym powinny być hospitalizowane. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku dzieci poniżej 1 roku życia.
W przypadku podejrzenia spazmów niemowlęcych dziecko powinno być hospitalizowane w celu obserwacji.
Lista kontrolna przy skierowaniu
Niejasne napady
Cel skierowania
Badanie? Leczenie?
Wywiad
Początek? Czas trwania napadów? Napady wielokrotne? Stan zdrowia, gdy nie występują napady?
Obraz objawów? Czynniki wyzwalające? Zmęczenie ponapadowe?
Inne istotne choroby lub urazy?
Następstwa: opóźnienie wzrostu i opóźnienie rozwojowe?
Badanie przedmiotowe
Ogólny stan pacjenta? Ogólny stan kliniczny? Oznaki uszkodzenia neurologicznego?
Masa ciała i wzrost: krzywa percentylowa jako źródło cennych informacji
Badanie uzupełniające
Zwykle brak?
Zalecenia
W przypadku niegroźnych obrazów klinicznych, np. drgawek afektywnych lub omdleń odruchowych: uspokojenie pacjentów i w razie potrzeby Należy uspokoić rodziców.
Ewentualnie należy udzielić informacji na temat środków zapobiegawczych, np. zapobiegania upadkom, treningu kondycyjnego
Cui W, Kobau R, Zack MM, et al. Seizures in Children and Adolescents Aged 6–17 Years - United States, 2010–2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64:1209. PubMed
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Zaburzenia napadowe u małych dzieci Napady padaczkowe Lekooporna padaczka Mózgowe napady drgawkowe Zapalenie opon mózgowych Spazmy niemowlęce Migrena Wady rozwojowe mózgu Tężec Hipoglikemia Hipokalcemia Odwodnienie Zatrucie glikolem etylenowym Zatrucie neurleptykami Zatrucie teofiliną Zatrucie trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi Przeniesiony zespół Münchhausena Omdlenia u dzieci Drgawki gorączkowe Drgawki afektywne Łagodne nocne mioklonie dziecięce Pavor nocturnus Narkolepsja Zaburzenia dysocjacyjne u dzieci Napadowe zawroty głowy układowe pochodzenia przedsionkowego Łagodne napadowe zawroty głowy układowe pochodzenia przedsionkowego u dzieci Napadowy kręcz szyi Tiki Zespół Tourette'a Zespół Sandifera Zespół długiego QT Zespół Wolffa-Parkinsona-White'a Częstoskurcz nadkomorowy
Nagłe zdarzenie
z zaburzeniami świadomości lub bez nich
zaburzenia świadomości o różnym stopniu nasilenia (senność, sopor, śpiączka)
ze skurczami mięśni/zmianami napięcia mięśniowego lub bez nich
uogólnione lub ogniskowe
toniczno-kloniczne
symetryczne lub asymetryczne
nieprawidłowe ruchy mimowolne
z objawami prodromalnymi lub bez nich
z całkowitą remisją lub bez niej bezpośrednio po zdarzeniu