W okresie wzrostu chód do wewnątrz dotyczy 13% dzieci.
Chód do wewnątrz jest jedną z najczęstszych przyczyn kierowania zdrowych dzieci do ortopedy dziecięcego.2
Ta postać występuje bardzo często w wieku od 3 do 8 lat i jest związana ze zwiększonym kątem antetorsji kości udowej u ponad połowy pacjentów.3 Stan ten zwykle normalizuje się przed 13–14 rokiem życia.
Obie formy są powszechne u niemowląt i małych dzieci, przy czym chód do wewnątrz występuje znacznie częściej niż chód na zewnątrz.
Niektóre dzieci obracają stopy mocno na zewnątrz podczas nauki chodzenia (retrowersja kości udowej, znana również jako chód Charliego Chaplina).
W drugim roku życia chód Charliego Chaplina może zostać zastąpiony chodem do wewnątrz ze względu na większy kąt antetorsji w biodrze.
Chód do wewnątrz
Zwykle spowodowany jedną z trzech następujących nieprawidłowości:
W pierwszym roku życia najczęstszą przyczyną jest pes adductus, ewentualnie w połączeniu z przyśrodkowym skrętem kości piszczelowej.
U małych dzieci przyczyną jest przyśrodkowy skręt kości piszczelowej, ewentualnie w połączeniu z pes adductus, która może występować jednostronnie lub obustronnie.
Później najczęstszą przyczyną jest antetorsja kości udowej, która prawie zawsze objawia się obustronnie i symetrycznie.
Chód na zewnątrz
Ta nieprawidłowość występuje rzadziej niż chód do wewnątrz, a jej najczęstsze przyczyny to:
Ważne jest, aby odróżnić przyczyny łagodne, które nie wymagają leczenia, od przyczyn złośliwych, które wymagają leczenia:
łagodne (i zdecydowanie najczęstsze) zwiększona antetorsja kości udowej, zwiększony przyśrodkowy skręt kości piszczelowej, przywiedzenie przodostopia/stopa sierpowata5
W ciągu pierwszych 6 lat życia w stawach zachodzą normalne zmiany fizjologiczne.
Szpotawość często występuje w wieku 1–3 lat.
Koślawość często występuje w wieku 3–6 lat.
Powody wizyty u lekarza
Rodzice zwykle konsultują się z lekarzem z powodów kosmetycznych, ponieważ uważają, że ich dziecko często się potyka lub martwią się o możliwe długoterminowe konsekwencje chodu do wewnątrz.7
Diagnoza jest często stawiana po 3. roku życia, osiąga szczyt między 4. a 6. rokiem życia, a następnie cofa się w 2 fazach (6–8 rok życia i okres dojrzewania).
Nieprawidłowe ustawienie normalizuje się samoistnie u >80% do 13. lub 14. roku życia8, a osteotomia rotacyjna zwykle nie jest konieczna.9-10
Leczenie ortezami itp. nie może skorygować nieprawidłowego ułożenia.
Ta nieprawidłowość jest powszechna we wczesnym niemowlęctwie i występuje z powodu zewnętrznego przykurczu rotacyjnego biodra w wyniku ucisku wewnątrzmacicznego.4,11-12
Wywiad lekarski
Obserwacje rodziców
Zazwyczaj konsultacja z lekarzem odbywa się na podstawie obserwacji rodziców.
Niepełnosprawność w zakresie chodzenia?
Stopień niepełnosprawności w zakresie chodzenia odgrywa decydującą rolę w ocenie środków terapeutycznych.
Dysplazja stawu biodrowego w rodzinie?
W przypadku chodu do wewnątrz zawsze należy badać całe kończyny dolne. W rzadkich przypadkach przyczyną nieprawidłowego ustawienia stóp może być dysplazja stawu biodrowego.
Badanie fizykalne
Informacje ogólne
Ocena chodu dziecka
Jeśli dziecko obraca kolana do wewnątrz podczas chodzenia, przyczyną chodu do wewnątrz jest zwykle udo.
Jeśli podczas chodzenia kolana skierowane są do przodu, przyczyną chodu do wewnątrz jest zwykle podudzie lub stopa.
Należy wykluczyć zaburzenia nerwowo-mięśniowe.
Pomiar odległości międzykłykciowej i odległości międzykostkowej13
Możliwe jest stwierdzenie stopnia szpotawości i koślawości kolan.
Powoduje znacznie zwiększoną rotację wewnętrzną stawu biodrowego, normalne odwodzenie i ewentualnie zmniejszoną rotację zewnętrzną. Rotacja jest najlepiej sprawdzana w pozycji leżącej z ugiętymi kolanami i czubkami stóp jako wskaźnikami. Typowa jest rotacja wewnętrzna do 90 stopni i ograniczona rotacja zewnętrzna.
Rotacja podudzia
Najlepszym sposobem oceny tej rotacji jest posadzenie dziecka na ławce z nogami zwisającymi w dół: Kolana skierowane są do przodu, ale stopy do wewnątrz.
Przywiedzenie przodostopia
Badanie stopy w pozycji leżącej na brzuchu wykazuje wysklepienie bocznego brzegu stopy.
Biodro powinno zostać prześwietlone, jeśli występuje ból, ograniczone odwodzenie lub inne problemy.
Leczenie
Ze względu na samoistną korekcję, która występuje w większości przypadków w okresie wzrostu, decydującą terapią jest edukacja i doradztwo w zakresie obrazu klinicznego.
Korekcja chirurgiczna prawie nigdy nie jest konieczna po okresie wzrostu. W badaniu obejmującym 202 dzieci z chodem do wewnątrz u żadnego z nich nie była wskazana operacja.3
Wskazaniami do operacji po zakończeniu wzrostu są:
rzeczywisty kąt antetorsji >40 stopni i wyraźne objawy kliniczne, których nie można wyjaśnić w żaden inny sposób (ból kolana, pachwiny, dolnej części pleców, częste upadki)
Postępowanie i zalecenia
Leczenie
Ze względu na samoistną korekcję, która występuje w większości przypadków w okresie wzrostu, decydującą terapią jest edukacja i doradztwo w zakresie obrazu klinicznego.
Korekcja chirurgiczna prawie nigdy nie jest konieczna po okresie wzrostu. W badaniu obejmującym 202 dzieci z chodem do wewnątrz u żadnego z nich nie była wskazana operacja.3
Wskazaniami do operacji po zakończeniu wzrostu są:
rzeczywisty kąt antetorsji >40 stopni i wyraźne objawy kliniczne, których nie można wyjaśnić w żaden inny sposób (ból kolana, pachwiny, dolnej części pleców, częste upadki)
Może zajść potrzeba skierowania do fizjoterapeuty na ćwiczenia rozciągające.
Jeśli nieprawidłowość ta nie zostanie skorygowana w ciągu pierwszych 3 miesięcy życia, dziecko powinno zostać skierowane do specjalisty ortopedy w celu oceny korekcji za pomocą gipsu.
Antetorsja kości udowej
To nieprawidłowe ustawienie zwykle ustępuje samoistnie i dlatego nie wymaga leczenia przez specjalistę.
Przyśrodkowe skręcenie kości piszczelowej
Dzieci nie powinny spać na brzuchu ani siedzieć na nogach.8
Jeśli deformacja jest wyraźna, należy skierować dziecko do specjalisty, gdy osiągnie ono wiek szkolny. Skierowanie jest bardziej odpowiednie w przypadku jednostronnego nieprawidłowego ułożenia.
Sass P, Hassan G. Lower extremity abnormalities in children. Am Fam Physician 2003; 68: 461-8. PubMed
Faulks S, Brown K, Birch JG. Spectrum of Diagnosis and Disposition of Patients Referred to a Pediatric Orthopaedic Center for a Diagnosis of Intoeing. J Pediatr Orthop 2017; 37(7): e432-e435. www.ncbi.nlm.nih.gov
Blackmur JP, Murray AW. Do children who in-toe need to be referred to an orthopaedic clinic?. J Pediatr Orthop B 2010; 19(5): 415-7. www.ncbi.nlm.nih.gov
Lincoln TL, Suen PW. Common rotational variations in children. J Am Acad Orthop Surg 2003; 11:312. PubMed
Surgical Advisory Panel, American Academy of Pediatrics. Referral to pediatric surgical specialists. Pediatrics 2014; 33: 350-6. www.ncbi.nlm.nih.gov
Briggs RG, Carlson WO. The management of intoeing: a review. S D J Med 1990; 43(2): 13-6. www.ncbi.nlm.nih.gov
Stockman JA. Do children who in-toe need to be referred to an orthopaedic clinic?. Yearbook of Pediatrics 2012; 1: 333-5. DOI: 10.1016/j.yped.2011.03.008 DOI
Davids JR, Davis RB. Tibial torsion: significance and measurement. Gait Posture. 2007;26:169-171. PubMed
Beauchamp RD. 'Doctor, my son walks funny': a guide for the perplexed. Can Fam Physician 1990; 36: 1575-80. PubMed
Wall EJ. Practical primary pediatric orthopedics. Nurs Clin North Am 2000; 35: 95-113. PubMed
Scherl SA. Common lower extremity problems in children. Pediatr Rev 2004; 25:52. PubMed
Autoren
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Orthopädie und Unfallchirurgie, Münster
M218
Chód z rotacją do wewnątrz; Chód z rotacją na zewnątrz; Retrowersja kości udowej; Chód Charliego Chaplina; Stopy z rotacją do wewnątrz; Stopy z rotacją na zewnątrz; Kąt antetorsji szyjki kości udowej; Dysplazja stawu biodrowego; Mózgowe porażenie dziecięce; Przywiedzenie przodostopia; Stopa końsko-szpotawa Pes equinovarus; Retrowersja kości udowej
Chód do wewnątrz
W spoczynku czubki stóp skierowane są przyśrodkowo.1
W spoczynku czubki stóp skierowane są przyśrodkowo.1 Chód na zewnątrz
W spoczynku czubki stóp skierowane są na boki.1