Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Wydzielina w ciąży 

Informacje ogólne

Definicja

  • Zwiększona wydzielina z pochwy o zmienionej konsystencji podczas ciąży

Częstość występowania

  • Większość kobiet w ciąży zauważa zmiany w wydzielinie podczas ciąży.

Czynności diagnostyczne

  • Wydzielina może być spowodowana normalnymi zmianami fizjologicznymi lub drobnoustrojami.

Przyczyna konsultacji

  • Zmiana wydzieliny podczas ciąży
  • Obawy dotyczące możliwych chorób przenoszonych drogą płciową lub negatywnego wpływu na dziecko

Niebezpieczne przebiegi, których można uniknąć

  • infekcje
  • Pierwotne pęknięcie błon płodowych

ICD-10

  • O23.9 Inne i nieokreślone zakażenia układu moczowo-płciowego w czasie ciąży

Rozpoznania różnicowe

Zmiany fizjologiczne podczas ciąży

  • Ze względu na wzmożone unaczynienie dochodzi do zwiększonego przesięku błony śluzowej pochwy. Nabłonek pochwy rośnie i staje się grubszy, a także następuje zwiększone złuszczanie komórek.
  • Gęsta, biała wydzielina bez grudek jest normalna.

Zakażenie Candida pochwy w czasie ciąży

  • Zobacz artykuł Kandydoza sromu i pochwy.
  • Oprócz samej ciąży, czynnikiem predysponującym do wystąpienia kandydozy pochwy jest leczenie antybiotykami.
  • Występuje biała, lepka wydzielina o grudkowatej konsystencji. Wydzielana ilość jest stosunkowo niewielka.
  • Objawy towarzyszące obejmują bolesność, swędzenie i zaczerwienienie sromu i pochwy. Zazwyczaj można rozpoznać niejednolity biały nalot.
  • Wykrywanie za pomocą rozmazu, w razie potrzeby z dodatkiem 10-procentowego roztworu wodorotlenku potasu.
  • W przypadku niepewności możliwe jest wykrywanie przez posiew.

Waginoza bakteryjna

  • Zob. artykuł Waginoza bakteryjna.
  • Występuje typowy wywiad lekarski i typowe wyniki kliniczne.1
    • Wiodącym objawem jest obfita, białoszara, nieprzyjemnie pachnąca wydzielina, niekiedy świąd.
    • Ok. U 50% pacjentek choroba przebiega bezobjawowo.
    • brak zmian zapalnych w obrębie sromu i pochwy
  • Kryteria Amsela dotyczące waginozy bakteryjnej2
    • wartość pH fluoru powyżej 4,5 i co najmniej 2 z następujących 3 kryteriów:
      • mleczna, jednorodna, utrzymująca się szaro-biała wydzielina, ewentualnie z pęcherzykami
      • Rybi zapach po dodaniu 10% roztworu wodorotlenku potasu
      • Wykrywanie „komórek tropowych” (komórek nabłonka pochwy pokrytych bakteriami, widocznych w 40-krotnym powiększeniu w natywnym preparacie z fluorem i kroplą roztworu soli fizjologicznej).
    • Jeśli wartość pH jest wyższa niż 4,5 i spełnione są 2 z 3 kryteriów, istnieje 90-procentowe prawdopodobieństwo bakteryjnego zapalenia pochwy.

Opryszczka genitalna podczas ciąży

  • Zobacz artykuł Opryszczka genitalna u kobiet.
  • Sekcję opracowano na postawie tego źródła3.
  • Objawy/Wyniki 
    • typowe uszkodzenia skóry lub pęcherze na sromie
    • ewentualnie ból, zmęczenie, bóle mięśni, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych
  • Może to być przypadek nawracającej opryszczki, tj. reaktywacji po pierwotnej infekcji przed ciążą.
  • Jednak opryszczka narządów płciowych może również wystąpić jako nowa infekcja w czasie ciąży.
    • W przypadku pierwotnego zakażenia, zmiany w kanale rodnym mogą prowadzić do wiremii, zapalenia wątroby i zapalenia mózgu z wysoką śmiertelnością u zakażonego noworodka.

Zakażenie pochwy paciorkowcami grupy B (GBS)

  • Zob. artykuł Paciorkowce z grupy B w ciąży.
  • Kolonizacja paciorkowcami grupy B podczas ciąży jest najczęstszą przyczyną zagrażających życiu zakażeń u noworodków.
  • Według badań populacyjnych 10–35% kobiet w ciąży jest bezobjawowymi nosicielkami paciorkowców grupy B w pochwie lub odbytnicy.
    • Tylko u 1% kobiet występują objawy.
  • Paciorkowce z grupy B mogą powodować bezobjawowy bakteriomocz, zapalenie pęcherza moczowego, zespoły infekcji owodni, zapalenie błony śluzowej macicy i wewnątrzmaciczne obumarcie płodu.
  • W pewnych okolicznościach wskazana jest okołoporodowa profilaktyka antybiotykowa.

Rzęsistkowica w ciąży

  • Zobacz artykuł Rzęsistkowe zapalenie pochwy (trichomoniasis vaginalis).
  • Jedna z najczęstszych chorób przenoszonych drogą płciową na świecie, stosunkowo rzadka w Europie.
  • Typowa jest obfita zielonkawo-żółta, cienka, pienista wydzielina.
  • Inne objawy
  • Błona śluzowa jest podrażniona, opuchnięta, piecze i może krwawić.
  • Wykrywanie za pomocą mikroskopii i PCR4

Zapalenie szyjki macicy

Wywiad lekarski

  • Zmiany wydzieliny
    • wygląd, zapach, kolor i ilość
  • Wywiad dotyczący aktywności seksualnej
    • nowi partnerzy seksualni, zmieniające się związki partnerskie
  • Objawy towarzyszące
    • swędzenie, pieczenie, podrażnienie skóry, dyspareunia
  • Objawy ogólne
    • gorączka, ból, ogólne uczucie choroby

Diagnostyka

Badanie fizykalne

  • Zmiany miejscowe
    • zmiany zewnętrznych narządów płciowych i błon śluzowych
    • zaczerwienienie, ewentualnie czerwone plamy
    • bolące miejsca
    • obrzęk

W gabinecie lekarza rodzinnego

  • W przypadku gorączki i bólu: oznaczenie CRP i analiza moczu

U specjalisty

Badanie ginekologiczne wszystkich pacjentek

  • Roztwór wodorotlenku potasu: badanie na obecność grzybów
  • Test na rybi zapach: zastosowanie roztworu wodorotlenku potasu do wziernika pochwy nasila rybi zapach.
  • Badanie mikroskopowe wydzieliny
  • Roztwór soli fizjologicznej: badanie na obecność rzęsistkowica i komórek jeżowych („Clue Cells“)

Badania dodatkowe

  • Przy podejrzeniu opryszczki: Posiew w kierunku wirusów
  • Przy podejrzeniu choroby przenoszonej drogą płciową: posiew w celu wykrycia zakażenia chlamydii i rzeżączki
  • Wymaz na GBS
    • W przypadku zdrowych kobiet bez objawów, niemieckie wytyczne S2 zalecają badanie wymazu w kierunku paciorkowców grupy B jako badanie przesiewowe w 35. do 37. tygodniu ciąży.
    • Jednak wytyczne dotyczące macierzyństwa nie zalecają rutynowego badania wymazu w celu wykrycia paciorkowców B i dlatego nie jest ono regularnie objęte ustawowym ubezpieczeniem zdrowotnym.
    • z odpowiednimi czynnikami ryzyka badanie pod kątem GBS

Postępowanie i zalecenia

  • Po zakończeniu leczenia bakteryjne zapalenie pochwy i infekcje grzybicze często nawracają.

Candida w ciąży

  • W czasie ciąży istnieje zwiększone ryzykokandydozy sromu i pochwy.
  • Leczenie dopochwowe klotrimazolem w 1. trymestrze ciąży prowadzi do zmniejszenia liczby porodów przedwczesnych.
  • W przypadku infekcji podczas porodu dziecko może zarazić się w kanale rodnym.
  • Dlatego w czasie ciąży kolonizację pochwy należy leczyć także w ciągu ostatnich 6 tygodni ciąży.
  • Celem jest uniknięcie przeniesienia wertykalnego na noworodka podczas porodu siłami natury i znaczne ograniczenie noworodkowego zakażenia Candida, które u donoszonego noworodka prowadzi do pleśniawki jamy ustnej i wysypki pieluszkowej.
  • Leczenie
    • Preparat imidazolu 7 dni miejscowo (wskaźnik gojenia 90%)
      • np. klotrimazol dopochwowo 1 x 100 mg przez 6 dni
    • Flukonazol można stosować w ciąży tylko w ścisłych wskazaniach.
  • W czasie ciąży nie zaleca się ani leczenia miejscowego ani ogólnoustrojowego trwającego dłużej niż 2 tygodnie.

Bakteryjne zapalenie pochwy podczas ciąży 

  • W czasie ciąży w przypadku bakteryjnego zapalenia pochwy poprzez infekcję wstępującą istnieje zwiększone ryzyko:
  • W kilku randomizowanych badaniach dotyczących leczenia nie uzyskano zmniejszenia zapadalności tych powikłań na początku leczenia.5-6 
  • Nie zaleca się badań przesiewowych w kierunku waginozy bakteryjnej w ciąży.
  • Jeśli przeprowadzana jest diagnostyka i leczenie, muszą one mieć miejsce na wczesnym etapie ciąży lub najlepiej przed poczęciem.
  • W 1. trymestrze miejscowe leczenie dopochwowe:
    • 500–1 000 mg/d metronidazolu w tabletkach dopochwowych przez 7 dni
    • Alternatywnie: 5 g kremu dopochwowego z 2% klindamycyną przez 7 dni.
  • Terapia ogólnoustrojowa jest możliwa po 1. trymestrze:
    • metronidazol: doustnie 2 x 500 mg przez 7 dni lub jednorazowo 2 g doustnie
    • Alternatywnie: klindamycyna 2 x 300 mg na dobę doustnie przez 7 dni.

Opryszczka genitalna

  • Nawracająca opryszczka genitalna
    • acyklowir: 3 x 400 mg doustnie przez 10 dni (również zapobieganie od 36 tygodnia ciąży jako terapia ciągła do porodu)
    • zastosowanie pozarejestracyjne
    • Poród siłami natury jest możliwy, jeśli w momencie porodu nie występują oznaki infekcji.
  • Opryszczka pierwotna
    • acyklowir: 5 x 200 mg doustnie przez 10 dni
    • zastosowanie pozarejestracyjne
    • w przypadku pierwotnego początku po 34. tygodniu ciąży: w razie potrzeby zaplanowanie cesarskiego cięcia

Paciorkowce grupy B

  • Zob. artykuł Paciorkowce z grupy B w ciąży.
  • Poporodowa profilaktyka antybiotykowa z użyciem penicyliny G (lek z wyboru) dożylnie 5 milionów jednostek jednorazowo, a następnie 2,5 miliona jednostek co 4 godziny aż do porodu w poniższych przypadkach:
    • dodatni wynik badania przesiewowego w kierunku GBS w 35.–37. tygodniu ciąży
    • wcześniejsze narodziny dziecka z zakażeniem GBS
    • bakteriomocz z obecnością GBS w aktualnej ciąży
    • status GBS nieznany i którykolwiek z następujących czynników ryzyka:
      • zagrożenie porodem przedwczesnym < 37 + 0 tygodni ciąży
      • gorączka u matki ≥38° C podczas porodu
      • pęknięcie błon płodowych ≥ 18 godzin
  • Alternatywnie:
    • ampicylina dożylnie jednorazowo 2 g, następnie 1 g co 4 godziny
    • cefazolina 2 g dożylnie jednorazowo, następnie 1 g co 8 godzin
    • klindamycyna 900 mg dożylnie co 8 godzin, w każdym wariancie do porodu

Rzęsistkowica

  • Ze względu na możliwe powikłania związane z ciążą (przedwczesne pęknięcie błon płodowych, poród przedwczesny, niska waga urodzeniowa), rzęsistkowe zapalenie pochwy powinno być również leczone w czasie ciąży.
  • metronidazolu
    • Brak dowodów na działanie mutagenne lub rakotwórcze, niemniej jednak zastosowanie pozarejestracyjne
    • dawkowanie
      • metronidazol 2 g jako dawka pojedyncza
      • przy niepowodzeniu terapii: metronidazol 2 x 500 mg przez 5–7 dni
  • Partnerzy powinni być leczeni w tym samym czasie.

Chlamydia w ciąży 

  • Patrz artykuł Zakażenie chlamydiami układu moczowo-płciowego u kobiet.
  • Azytromycyna 1 g lub 1,5 g jako dawka pojedyncza (zastosowanie pozarejestracyjne w ciąży) – lub –
  • erytromycyna: 4 x 500 mg doustnie przez 7 dni lub 2 x 500 mg doustnie przez 14 dni
  • Kobiety w ciąży z ostrym zakażeniem wstępującym powinny być leczone w szpitalu.
  • Pacjenci nie powinni odbywać stosunków seksualnych przez 7 dni od rozpoczęcia leczenia i po zakończeniu leczenia przez ich partnerów.7
  • Diagnostykę i w razie potrzeby terapia partnerów

rzeżączka

  • Kobiety w ciąży i karmiące piersią
    • ceftriakson 1–2 g dożylnie lub domięśniowo jako dawka jednorazowa 
  • Jeśli jest to wskazane, azytromycynę można stosować także we wczesnej ciąży.
    • Jeżeli istnieje przeciwwskazanie do stosowania ceftriaksonu i potwierdzona wrażliwość: Azytromycyna 2 g doustnie w pojedynczej dawce
  • Zdecydowanie zaleca się posiew w celu oznaczenia wrażliwości na odpowiednie leczenie rzeżączki.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentki?

  • Zmiana wydzieliny podczas ciąży jest głównie fizjologiczna.
  • Jeśli istnieją wskazania w wywiadzie i kliniczne, przeprowadzana jest dalsza diagnostyka.

Informacje dla pacjentów w Deximed

Quellen

Literatur

  1. Coudray MS, Madhivanan P. Bacterial vaginosis-A brief synopsis of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020 Feb;245:143-148. www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Coleman JS, Assesment of vaginal discharge. BMJ best practice, last updated 7.6.22. bestpractice.bmj.com
  3. Lorenz BD. Herpes simplex virus infection. BMJ Best Practice. Last reviewed: 14 Jan 2022; last updated: 12 Aug 2022. bestpractice.bmj.com
  4. Wagenlehner FME, Brockmeyer NH, Discher T, Friese K, Wichelhaus TA: The presentation, diagnosis and treatment of sexually transmitted infections. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 11–22. www.aerzteblatt.de
  5. Brocklehurst P, Gordon A, Heatley E, Milan SJ. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD000262. www.cochranelibrary.com
  6. Sutil D, Brabant G, Tilloy E, et. al. Early clindamycin for bacterial vaginosis in pregnancy (PREMEVA): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial, The Lancet Journal, Oktober 12, 2018. www.thelancet.com
  7. Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010 published correction appears in MMWR Recomm Rep. 2011;60(1):18. MMWR Recomm Rep 2010; 59(RR-12): 1–110. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autor*innen

  • Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
O239
Opryszczka narządów płciowych; Zakażenie drożdżakami pochwy; Drożdżakowe zapalenie pochwy; Wydzielina z pochwy; Herpes genitalis; Zakażenie pochwy przez Candida; Bakteryjne zapalenie pochwy w ciąży; Candida w ciąży; Chlamydia w ciąży; BV; Rzęsistkowica; Zapalenie szyjki macicy; Rybi zapach; Zapach aminowy; Rzeżączka
Wydzielina w ciąży 
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Zwiększona wydzielina z pochwy o zmienionej konsystencji podczas ciąży Większość kobiet w ciąży zauważa zmiany w wydzielinie podczas ciąży. Wydzielina może być spowodowana normalnymi zmianami fizjologicznymi lub drobnoustrojami.
Medibas Polska (staging)
Wydzielina z pochwy u ciężarnych
/link/c5d09492cf6c458599cff6d47a649d30.aspx
/link/c5d09492cf6c458599cff6d47a649d30.aspx
wydzielina-z-pochwy-u-ciezarnych
SiteProfessional
Wydzielina z pochwy u ciężarnych
K.Reinhardt@gesinform.de
Ka.Reinhardt@gesinformkardymowicz@bonnierhealthcare.depl
pl
pl
pl