Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Białaczka u dzieci

Streszczenie

  • Definicja:Białaczki to złośliwe choroby układu krwiotwórczego z niekontrolowaną proliferacją dojrzałych lub niedojrzałych leukocytów w szpiku kostnym. Przyczyny nie są znane, ale istnieje związek ze zmianami genetycznymi.
  • Częstość występowania:Białaczki stanowią 30% wszystkich nowotworów u osób w wieku poniżej 18 lat. Najczęstsza jest ostra białaczka limfoblastyczna (ALL), która stanowi >80%. Chorobowość jest wyższa np. w zespole Downa, zespołach genetycznych, niedoborach odporności lub po wcześniejszej radio-/chemioterapii.
  • Objawy:Niespecyficzne wczesne objawy: Pogorszony ogólny stan fizyczny, konsekwencje niedokrwistości, neutropenia i małopłytkowość, ból kości.
  • Wyniki:Bladość, gorączka, powiększone węzły chłonne, krwiaki, hepatosplenomegalia, nacieki skórne, przerost dziąseł, poszerzenie śródpiersia.
  • Diagnostyka:Morfologia krwi z rozmazem: wysokie lub niskie wartości leukocytów, zmniejszenie liczby innych komórek, wykrycie komórek blastycznych. Biopsja szpiku kostnego: Wykrycie komórek blastycznych. Badanie biochemiczne: Podwyższony poziom LDH i kwasu moczowego.
  • Leczenie:Polichemioterapia dostosowana do ryzyka zgodnie ze standardowymi protokołami terapii, w razie potrzeby radioterapia i przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych w określonych grupach ryzyka.

Informacje ogólne

Definicja

  • Białaczki to złośliwe choroby układu krwiotwórczego
    • niekontrolowana proliferacja dysfunkcyjnych leukocytów lub ich prekursorów w szpiku kostnym
    • przemieszczenie prawidłowej hematopoezy w szpiku kostnym i wypłukiwanie komórek białaczkowych do krwiobiegu
    • możliwa infiltracja narządów i tkanek  
  • W dzieciństwie występują prawie wyłącznie postacie ostre. Odsetek wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe w wieku <18 lat wynosi:>
    • 22% w przypadku ostrej białaczki limfoblastycznej (ALL)
    • 4% w przypadku ostrej białaczki szpikowej (AML)
    • 2,5% dla zespołów mielodysplastycznych (MDS)
    • 0,6% w przypadku przewlekłych chorób mieloproliferacyjnych

Częstość występowania

  • Białaczki stanowią około 30% nowotworów wieku dziecięcego.
  • Roczna zapadalność u dzieci w wieku poniżej 18 lat
    • ALL: Około 4/100.000 
    • AML: Około 1/100.000
  • ALL występuje najczęściej u dzieci w wieku 1–4 lat. Chłopcy chorują częściej niż dziewczynki w stosunku 1,3:1.

Etiologia i patogeneza

  • W dużej mierze nieznana

Czynniki predysponujące

  • Czynniki genetyczne
    • spontaniczne mutacje somatyczne lub istniejące wcześniej mutacje germinalne
    • zespół Downa: 14- do 20-krotnie zwiększone ryzyko rozwoju ostrej białaczki1
    • zespoły genetyczne (np. niedokrwistość Fanconiego, nerwiakowłókniakowatość typu I, zespół Blooma, niedobory odporności)
  • Czynniki środowiskowe
    • wcześniejsza radioterapia lub chemioterapia
    • szkodliwe czynniki chemiczne

ICD-10

  • C91 Białaczka limfatyczna
    • C91.0 Ostra białaczka limfoblastyczna
  • C92 Białaczka szpikowa
    • C92.0 Ostra białaczka szpikowa

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Obraz kliniczny, rozmaz krwi i szpiku kostnego mają charakter diagnostyczny. Dalsze środki diagnostyczne są niezbędne do określenia stopnia zaawansowania i ustalenia terapii.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Często krótki wywiad medyczny z niespecyficznymi objawami ogólnymi, rzadko dłuższy przebieg
  • Typowe objawy
    • zmęczenie
    • znużenie, ogólnie złe samopoczucie
    • ból kości i stawów, odmowa chodzenia u małych dzieci
  • Objawy spowodowane zahamowaniem prawidłowej hematopoezy w szpiku kostnym
    • bladość
    • skłonność do zakażeń
    • skłonność do krwawień
  • Objawy naciekania narządów
    • ból brzucha i wzdęty brzuch z naciekaniem wątroby i śledziony
    • ból i obrzęk kości i stawów2
    • duszność z naciekaniem płuc, osierdzia lub opłucnej
    • bóle głowy, sztywność karku, wymioty i deficyty neurologiczne w zakażeniach OUN

Badanie fizykalne

  • Bladość w przypadku niedokrwistości
  • Wybroczyny lub krwiaki w małopłytkowości
  • Gorączka i objawy miejscowego zakażenia, głównie w gardle i drogach oddechowych z powodu dysfunkcji leukocytów i leukopenii
  • Limfadenopatia u około połowy wszystkich pacjentów, często asymetryczna
  • Hepatosplenomegalia
  • Opuchnięte stawy
  • Bezbolesna, twarda opuchlizna jąder (zwykle jednostronna)
  • Nacieki skórne
  • Przerost dziąseł i nacieki skórne w niektórych podtypach AML

Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • Badania laboratoryjne
  • Badania ultrasonograficzne
    • często hepatosplenomegalia, powiększone węzły chłonne, rzadko guzy śródpiersia, wysięk opłucnowy lub osierdziowy.

Diagnostyka specjalistyczna w szpitalu

Specjalna diagnostyka białaczki

  • Cytologia
    • rozmaz krwi i szpiku kostnego wykazujący obecność komórek blastycznych
    • odsetek komórek blastycznych w szpiku kostnym ≥25 %
  • Badanie histopatologiczne
    • biopsja szpiku kostnego
  • Cytochemia
    • Ma jedynie niewielkie znaczenie przy szybko dostępnym immunofenotypowaniu.
    • wiarygodne rozróżnienie pomiędzy AML i ALL
  • Immunofenotypowanie
    • różnicowanie między AML i ALL, identyfikacja podtypu poprzez wykrycie antygenu na lub w komórkach białaczkowych
  • Cytogenetyka i specyficzna genetyka molekularna
    • identyfikacja zmian patologicznych/mutacji na poziomie chromosomalnym i molekularnym
    • niezbędne i coraz ważniejsze dla stratyfikacji ryzyka i planowania leczenia1
  • Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
    • ocena możliwego rozprzestrzeniania się komórek białaczkowych do OUN
    • liczba komórek, określenie zawartości białka
    • badanie morfologiczne wszelkich obecnych białaczkowych komórek blastycznych
    • badanie cytogenetyczne

Diagnostyka laboratoryjna

Diagnostyka instrumentalna

  • RTG klatki piersiowej w dwóch płaszczyznach
  • USG jamy brzusznej, śródpiersia, węzłów chłonnych, jąder
  • W razie potrzeby RM czaszki (lub cTK, jeśli RM nie jest dostępny), RM klatki piersiowej, jamy brzusznej lub szkieletu kostnego
  • EKG/echo serca
  • EEG
  • W razie potrzeby audiogram tonalny

Wskazania do skierowania

Leczenie

Cele terapii

  • Osiągnięcie szybkiej i trwałej remisji
  • Terapia dostosowana do ryzyka w celu uniknięcia lub zminimalizowania długoterminowych szkód związanych z leczeniem

Ogólne informacje o leczeniu

  • Terapia w wyspecjalizowanych ośrodkach w ramach aktualnych krajowych/międzynarodowych protokołów terapeutycznych
  • Białaczka u dzieci jest złośliwą chorobą o dobrym rokowaniu. Leczenie jest intensywne i długotrwałe, ale w wielu przypadkach możliwe jest trwałe wyleczenie.
  • Dokładna klasyfikacja/stratyfikacja ryzyka białaczki jest niezbędna do optymalnego leczenia.

Zalecenia dla pacjentek

  • Bezwarunkowe unikanie ryzyka zakażenia podczas intensywnej terapii
    • rezygnacja ze żłobka, przedszkola, szkoły, dużych uroczystości rodzinnych, tłumów ludzi, transportu publicznego
    • zakaz odwiedzin osób zakaźnych
    • unikanie placów budowy (również zachowanie ostrożności podczas remontu własnego domu) i wilgotnych mieszkań, żadnych roślin doniczkowych w sypialni, żadnego ogrodnictwa, żadnego bliskiego kontaktu ze zwierzętami, żadnych wizyt w zoo, żadnych spacerów po polach
    • higiena żywności
  • Unikanie czynności stwarzających ryzyko urazu/krwawienia
  • Pielęgnacja centralnego dostępu żylnego (portu lub CVC) zgodnie z instrukcjami
  • Niezwłoczny kontakt ze szpitalem w przypadku gorączki
  • Skontaktowanie się ze szpitalem natychmiast po kontakcie z ospą wietrzną, opryszczką lub innymi chorobami zakaźnymi

Leczenie farmakologiczne

AML

  • Polichemioterapia oparta na ustalonych protokołach terapeutycznych 
    • Leczenie w trzech fazach:
      1. Indukcja
      2. Konsolidacja
      3. Reintensyfikacja
    • W większości przypadków następuje po tym terapia podtrzymująca, chociaż czas jej trwania i konieczność nie zostały ostatecznie wyjaśnione.
  • Napromienianie czaszki tylko w przypadku początkowego zajęcia OUN
  • Profilaktyczna terapia dokanałowa u dzieci bez zajęcia OUN
  • Allogeniczny przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych tylko w przypadku niekorzystnej cytogenetyki lub słabej odpowiedzi na leczenie3

ALL

  • Polichemioterapia oparta na ustalonych protokołach terapeutycznych 
    • Leczenie w czterech fazach: 
      1. Terapia indukcyjna i konsolidacja indukcji
      2. Terapia pozaprzedziałowa
      3. Terapia reindukcyjna
      4. Terapia podtrzymująca
  • Allogeniczny przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych tylko w bardzo rzadkich przypadkach (bardzo niekorzystna cytogenetyka, brak odpowiedzi na leczenie indukcyjne)
  • Radioterapia ośrodkowego układu nerwowego w przypadku jawnego początkowego zajęcia zgodnie z odpowiednim protokołem badania
  • Terapia dokanałowa u wszystkich pacjentów w celu zapobiegania nawrotom w OUN
  • Immunoterapia przeciwciałami w badaniach4
  • Terapia inhibitorami kinazy tyrozynowej dla niektórych podtypów (BCR-ABL1 dodatni)5-6

Leczenie wspomagające

  • Substytucja erytrocytów i trombocytów
  • Profilaktyka zakażeń
  • Odpowiednie i szybkie leczenie zakażenia/sepsy
  • Leczenie przeciwwymiotne
  • Leczenie przeciwbólowe
  • Utrzymanie dobrego stanu odżywienia 

Środki ochrony płodności

  • Spersonalizowane, szczegółowe informacje dla pacjentów i rodziców
    • przed rozpoczęciem leczenia
    • podczas opieki po leczeniu

Wsparcie psychospołeczne

  • Profesjonalne wsparcie dla całej rodziny
    • ekstremalna sytuacja dla dotkniętych dzieci, rodziców i rodzeństwa
    • stres psychiczny, fizyczny i społeczny spowodowany chorobą, terapią i izolacją związaną z leczeniem
  • Pomoc w radzeniu sobie z chorobą i promowanie przestrzegania zaleceń terapeutycznych
  • Zapobieganie i leczenie problemów behawioralnych związanych z chorobą/terapią 
  • Wsparcie w zakresie prawa socjalnego

Leczenie w przypadku nawrotu

AML

  • Zalecenie allogenicznego przeszczepu komórek macierzystych 
  • Coraz częstsze stosowanie substancji docelowych, np. przeciwciał takich jak gemtuzumab ozogamicyny7-8 lub inhibitorów kinazy tyrozynowej

ALL

  • Odnowiona stratyfikacja ryzyka9
    • wysokie ryzyko: Zalecenie allogenicznego przeszczepu komórek macierzystych
    • Niskie ryzyko: wznowienie leczenia farmakologicznego
    • terapia przeciwciałami w ramach badań10

Terapia paliatywna

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Choroba ma ostry przebieg (krótki wywiad lekarski). Szczególnie we wczesnych stadiach objawy mogą być niespecyficzne i zróżnicowane.
  • Po intensywnej terapii ostrej, która trwa kilka miesięcy, następuje dwuletnia terapia podtrzymująca i długoterminowa opieka po leczeniu.

Powikłania

Ostre powikłania

Powikłania długoterminowe

  • Występowanie wtórnych nowotworów złośliwych, zwłaszcza po radioterapii OUN
  • Długotrwałe uszkodzenia spowodowane chorobą lub jej leczeniem możliwe we wszystkich układach narządów
  • Upośledzenie czynności serca po leczeniu antracyklinami
  • Zaburzenia słuchu po terapii pochodnymi platyny
  • Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności nerek
  • Osteopenia, osteoporoza i martwica kości po leczeniu kortyzonem
  • Uszkodzenie płuc i przewodu pokarmowego
  • Zaburzenia neuropsychologiczne i neurorozwojowe, zwłaszcza po radioterapii OUN
  • Zaburzenia czynnościowe układu hormonalnego
    • zaburzenia wzrostu, zaburzenia płodności, zaburzenia rozwojowe
  • Dysfunkcje psychospołeczne

Rokowanie

  • Wskaźnik 5-letniego przeżycia dzieci w wieku <18 lat w momencie rozpoznania:>

Dalsze postępowanie

  • Opieka po zakończeniu leczenia dostosowana do choroby i terapii jest konieczna w celu rozpoznania i leczenia nawrotów lub późnych skutków.
  • Onkologiczna opieka kontrolna jest koordynowana przez klinikę prowadzącą leczenie w ramach specjalnych godzin konsultacji i odbywa się w ścisłej współpracy z lekarzami rodzinnymi/pediatrami w ramach prywatnej praktyki.
  • Oprócz badań lekarskich, opieka po zakończeniu leczenia obejmuje doradztwo w zakresie szczepień, czynników ryzyka i planowania rodziny.
  • Podczas opieki po zakończeniu leczenia należy zwrócić szczególną uwagę na następujące kwestie:
    • wczesne wykrycie możliwego nawrotu
      • nawrót choroby szpiku kostnego (niedokrwistość, skłonność do zakażeń, krwawienia)
      • nawrót w OUN
      • nawrót w jądrach (bezbolesna, twarda opuchlizna jąder)
    • wczesne wykrycie późnych powikłań narządowych (patrz także sekcja Powikłania długoterminowe)

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Dodatkowe informacje

  • Baker, Lynn S.: You and Leukemia: A Day at a Time. Philadelphia, London: Saunders, 2002

Ilustracje

Rozmaz szpiku kostnego z licznymi limfatycznymi komórkami blastycznymi (1), erytrocytami (2) i szczątkami komórek (3)
Rozmaz szpiku kostnego z licznymi limfatycznymi komórkami blastycznymi (1), erytrocytami (2) i szczątkami komórek (3)
Komórki blastyczne we krwi obwodowej
Rozmaz krwi obwodowej z mieloidalnymi komórkami blastycznymi (1 i 2), zwykle z dużym niedojrzałym jądrem z rozluźnioną strukturą chromatyny i widocznymi jąderkami
Lymphatische Blasten im Knochenmark (1), dazwischen einige morphologisch unauffällige Lymphozyten (2)
Lymphatische Blasten im Knochenmark (1), dazwischen einige morphologisch unauffällige Lymphozyten (2)

Quellen

Literatur

  1. Creutzig U, van den Heuvel-Eibrink M, Gibson B, et al. on behalf of the AML Committee of the International BFM Study Group . Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in children and adolescents: recommendations from an international expert panel . Blood 2012; 120: 3187-3205. doi.org
  2. Sinigaglia R, Gigante C, Bisinella G, et al. Musculoskeletal manifestations in pediatric acute leukemia. J Pediatr Orthop 2008; 28:20. PubMed
  3. Niewerth D, Creutzig U, Bierings MB, Kaspers GJ. A review on allogeneic stem cell transplantation for newly diagnosed pediatric acute myeloid leukemia. Blood. 2010 Sep 30;116(13):2205-14. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Queudeville M, Ebinger M. Blinatumomab in Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia-From Salvage to First Line Therapy (A Systematic Review). J Clin Med. 2021 Jun 8;10(12):2544. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Cario G, Leoni V, Conter V, Baruchel A, Schrappe M, Biondi A. BCR-ABL1-like acute lymphoblastic leukemia in childhood and targeted therapy. Haematologica. 2020 Sep 1;105(9):2200-2204. www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Biondi A, Schrappe M, De Lorenzo P et al. Imatinib after induction for treatment of children and adolescents with Philadelphia-chromosome-positive acute lymphoblastic leukaemia (EsPhALL): a randomised, open-label, intergroup study. Lancet Oncol. 2012 Sep;13(9):936-45. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Niktoreh N, Lerius B, Zimmermann M et al. Gemtuzumab ozogamicin in children with relapsed or refractory acute myeloid leukemia: a report by Berlin-Frankfurt-Münster study group. Haematologica. 2019 Jan;104(1):120-127. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Zwaan CM, Reinhardt D, Zimmerman M et al; International BFM Study Group on Paediatric AML. Salvage treatment for children with refractory first or second relapse of acute myeloid leukaemia with gemtuzumab ozogamicin: results of a phase II study. Br J Haematol. 2010 Mar;148(5):768-76. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Tallen G, Ratei R, Mann G et al. Long-term outcome in children with relapsed acute lymphoblastic leukemia after time-point and site-of-relapse stratification and intensified short-course multidrug chemotherapy: results of trial ALL-REZ BFM 90. J Clin Oncol. 2010 May 10;28(14):2339-47. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Locatelli F, Zugmaier G, Rizzari C et al. Effect of Blinatumomab vs Chemotherapy on Event-Free Survival Among Children With High-risk First-Relapse B-Cell Acute Lymphoblastic Leukemia: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Mar 2;325(9):843-854. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autor*innen

  • Kristin Haavisto, Dr. med., Fachärztin für Innere Medizin und Hämato-/Onkologie, Münster
  • Anne Strauß, Ärztin in Weiterbildung Pädiatrie, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Freiburg
C91; C910; C92; C920
Białaczki u dzieci Leukocyty Szpik kostny Komórki blastyczne Ostre białaczki limfoblastyczne ALL Ostre białaczki szpikowe AML Przewlekłe białaczki szpikowe CML Rak u dzieci
Białaczka u dzieci
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:Białaczki to złośliwe choroby układu krwiotwórczego z niekontrolowaną proliferacją dojrzałych lub niedojrzałych leukocytów w szpiku kostnym. Przyczyny nie są znane, ale istnieje związek ze zmianami genetycznymi.
Medibas Polska (staging)
Białaczka u dzieci
/link/8f57b46a0cf44d57b6bf6af7c5e38ff6.aspx
/link/8f57b46a0cf44d57b6bf6af7c5e38ff6.aspx
bialaczka-u-dzieci
SiteDisease
Białaczka u dzieci
K.Reinhardt@gesinform.de
Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl
pl
pl
pl