Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zatrucie fluorem

Streszczenie

  • Definicja:  Spożycie fluoru w toksycznych stężeniach.
  • Częstość występowania:  Duża liczba niezgłoszonych przypadków; możliwe u małych dzieci z powodu nadmiernego spożycia tabletek z fluorkami.
  • Objawy:  Na ogół brak objawów lub łagodne objawy, przy spożyciu wyższych dawek może wystąpić ślinotok, nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka, uczucie pragnienia i objawy z ośrodkowego układu nerwowego.
  • Obraz kliniczny:  Może nie wzbudzać podejrzeń; możliwe odwodnienie, objawy z ośrodkowego układu nerwowego, depresja oddechowa i drgawki.
  • Diagnostyka:  Pomiar poziomu fluoru we krwi, możliwy wzrost OB, rozjaśnienie kości na zdjęciach rentgenowskich (w przewlekłej fluorozie).
  • Leczenie:  Spożycie mleka lub napojów bogatych w wapń; w razie potrzeby płukanie żołądka, w razie potrzeby podanie glukonianu wapnia.

informacje ogólne

Definicja

  • Przewlekła intoksykacja fluorem (fluoroza): zaburzenia spowodowane nadmiernym spożyciem fluorku
    • fluoroza zębów
    • fluoroza kości (fluoroza szkieletu)
  • Ostre zatrucie fluorkiem: spożycie fluorku w toksycznych stężeniach przez układ pokarmowy, płuca albo skórę
    • Oczywista dawka śmiertelna (certainly toxic dose — CTD) wynosi 32–64 mg fluorku na kilogram masy ciała (70–140 mg fluorku sodu na kg; fluorek sodu jest związkiem fluorku stosowanym głównie w preparatach zapobiegających próchnicy. 1 mg fluorku odpowiada 2,2 mg fluorku sodu).
    • Ilość nawet 5 mg/kg jest już uważana za próg krytyczny dla wystąpienia objawów.
    • U dzieci w wieku poniżej 5 lat dawki przekraczające 25 mg fluorku uznaje się za zatrucie1.
      • Spożycie 17–22 mg fluorku sodu na kg (8–10 mg fluorku/kg) może już prowadzić do poważnych objawów zatrucia u dzieci.
  • Toksyczność związków fluoru zależy od stopnia ich rozpuszczalności.

Częstość występowania

  • Brak wiarygodnych danych globalnych
  • Przedawkowanie tabletek z fluorkiem jest częstym zjawiskiem w grupie wiekowej od 1 roku do 3 lat.
  • Niektóre środki owadobójcze/pestycydy są również bogate we fluorek, a ich spożycie może prowadzić do zatrucia fluorem.
  • U dzieci raczej przypadkowe zatrucie, u dorosłych raczej zamiar samobójczy

Toksyczność

  • Dzieci w wieku od 1 roku do 5 lat
    • do 25 mg fluorku (ok. 55 mg fluorku sodu): najczęściej brak objawów
    • do 100 mg fluorku: przeważnie łagodne objawy
    • ponad 100 mg fluorku: możliwe poważne zatrucie
  • Dzieci od 5 roku życia i dorośli
    • Do 5 mg fluorku na kg: w większości przypadków nie należy spodziewać się żadnych lub jedynie łagodnych objawów.
  • Dawka śmiertelna
    • Podawana jako 70–140 mg fluorku sodu na kg (tj. 32–64 mg fluorku/kg masy ciała).

Etiologia i patogeneza

  • Fluor ma bezpośrednie działanie cytotoksyczne poprzez wpływ na szereg układów enzymatycznych na poziomie komórkowym.
  • Fluor wiąże się z wapniem po spożyciu, co może prowadzić do hipokalcemii.
    • Wynikająca z tego hipokalcemia jest najważniejszą przyczyną objawów i skutków zatrucia fluorkiem.
  • W kwaśnym środowisku żołądka może tworzyć się fluorowodór, co może powodować podrażnienie przewodu pokarmowego i ew. nadżerki.
  • Tabletki z fluorkami często zawierają sorbitol, który może powodować nudności, wymioty i biegunkę bez konieczności spożycia toksycznej dawki fluorku.

czynniki predysponujące

  • Łatwy dostęp do preparatów z fluorkiem dla dzieci
  • Tendencje samobójcze (np. w kontekście ciężkiej depresji)
  • Narażenie zawodowe (np. w branżach zajmujących się kriolitem, zobacz Choroby zawodowe)
  • Fluoroza występuje endemicznie w krajach, w których woda pitna jest wzbogacana fluorkami.
  • Przepisywanie fluorku sodu w leczeniu osteoporozy

ICD-10

  • T96 Następstwa zatrucia lekami, środkami farmakologicznymi i substancjami biologicznymi
  • T65.9 Toksyczne skutki działania nieokreślonych substancji
    • W tym: zatrucie BNO

diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Wywiad lekarski wskazujący na spożycie związków fluoru w połączeniu z nieswoistymi objawami żołądkowo-jelitowymi i/lub ze strony ośrodkowego układu nerwowego

rozpoznania różnicowe

  • Zatrucie mieszane, ew. zatrucie inną substancją
  • Hipokalcemia o innej przyczynie

wywiad lekarski

  • (Podejrzewane) spożycie dużych ilości fluorków
  • Większość narażeń przebiega bezobjawowo lub z łagodnymi objawami.
  • Objawy zatrucia pojawiają się zwykle w ciągu pierwszej godziny po spożyciu.
    • Mogą one jednak również wystąpić kilka godzin po spożyciu.
  • Możliwe objawy zatrucia obejmują ślinotok, nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunkę, uczucie pragnienia, drżenie i zaburzenia świadomości do śpiączki włącznie.
  • Pytania zadawane w wywiadzie lekarskim (zebranym od osób trzecich):
    • Kiedy miało miejsce spożycie?
    • Co zostało spożyte?
    • Ilość substancji i siła działania (np. moc tabletek z fluorkiem)?
    • Możliwy zamiar połknięcia?

Przykłady zawartości fluoru w popularnych preparatach

  • Tabletki z fluorkiem: 0,25–1,0 mg fluorku/tabletkę
  • Guma do żucia z fluorkiem: 0,25 mg fluorku/sztukę
  • Płyny do płukania ust: w zależności od preparatu od 0,23 mg fluorku/ml (0,05% fluorku sodu) do 0,9 mg fluorku/ml (0,2% fluorku sodu)
  • Lakier fluorkowy: 22,6 mg fluorku/ml
  • Pasta do zębów: 1000–1500 ppm (części na milion) = 1,0–1,5 mg fluorku/g pasty do zębów

Badanie fizykalne

  • W przypadku zatrucia żołądkowo-jelitowego występują następujące objawy:
    • ślinotok
    • wymioty, również krwiste
    • biegunka, również krwawa
    • hematuria (krwiomocz)
    • Odwodnienie
    • drżenie
    • objawy ze strony OUN (od zmęczenia do śpiączki)
    • wstrząsu
    • wpływ na oddychanie (początkowa stymulacja, następnie hamowanie)
    • hipokalcemia
    • drgawki (padaczkowopodobne lub tężcowopodobne)
    • rany/pęcherze na błonie śluzowej
    • nadpobudliwe odruchy
  • W przypadku zatrucia wziewnego występują następujące objawy:
    • kichanie
    • kaszel
    • łzawienie
    • duszność
    • Obrzęk płuc
    • Ew. zgon przy drgawkach
  • W przypadku zatrucia skórnego występują następujące objawy:
    • głębokie martwice
    • słabo gojące się owrzodzenia

Badanie uzupełniające

  • W przypadku podejrzenia ciężkiego zatrucia w szpitalu należy pobrać krew: wapń, potas, magnez, równowaga kwasowo-zasadowa, kreatynina, AST, ALT, GGTP i glukoza
  • EKG i w razie potrzeby obserwacja przy użyciu kardiomonitora
    • Możliwe jest poszerzenie zespołu QRS, arytmie serca, wstrząs, nawet zatrzymanie akcji serca.

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Podejrzenie ciężkiego zatrucia
    • ponad 75 mg fluorku u dzieci w wieku poniżej 5 lat (np. ok. 1–2 tubki pasty do zębów)
    • przy ponad 5 mg fluorku/kg masy ciała u pacjentów w wieku powyżej 5 lat i z podejrzeniem ciężkiego zatrucia

leczenie

Cele terapii

  • Wczesne rozpoznanie, w razie potrzeby leczenie jak w stanach nagłych i zapobieganie skutkom następczym

Przegląd opcji terapeutycznych

  • Po inhalacji gazu
    • środki pierwszej pomocy
    • glukonian wapnia (antidotum) wziewnie
    • hiperbaryczna wentylacja tlenem
  • Po spożyciu doustnym
    • podanie płynu (mleko, roztwór 1% glukonianu wapnia)
    • Przy podejrzeniu oparzenia chemicznego w przewodzie pokarmowym nie należy wywoływać wymiotów, nie podejmować zobojętniania.
    • ostrożne płukanie żołądka
      • Należy rozważyć tylko wtedy, gdy upłynęła mniej niż 1 godzina od spożycia więcej niż 8 mg fluorku/kg.
      • W razie potrzeby można użyć mleka jako cieczy do płukania.
  • Przyjęcie skórne
    • obfite płukanie skóry i oczu (>20 minut!) np. roztworem 1% wodorowęglanu sodu
  • Leczenie objawowe
    • leczenie bólu (np. morfiną miareczkowaną w krokach co 2,5 mg)
    • leczenie arytmii serca
    • W przypadku drgawek sole wapnia dożylnie (patrz poniżej)
  • Spożywanie mleka lub napojów bogatych w wapń, ponieważ wapń tworzy z fluorkami słabo rozpuszczalne fluorki wapnia i może spowolnić wchłanianie.

Postępowanie w zależności od wieku

  • Dzieci w wieku od 1 roku do 5 lat
    • spożycie do 25 mg fluorku: bez specjalnych działań
    • spożycie 25–100 mg fluorku: podanie mleka lub innych napojów zawierających wapń; w razie potrzeby podanie płynnych substancji zobojętniających zawierających aluminium (patrz poniżej)
    • ponad 100 mg fluorku: podanie mleka lub innych napojów zawierających wapń; skierowanie do szpitala
  • Dzieci od 5 roku życia i dorośli
    • Spożycie poniżej 5 mg/kg masy ciała: nie jest konieczne leczenie.
    • Spożycie powyżej 5 mg/kg masy ciała i podejrzenie ciężkiego zatrucia: Skierowanie do hospitalizacji
      • Płukanie żołądka, jeśli od spożycia minęła mniej niż 1 godzina.
      • powolne wstrzyknięcie dożylne glukonianu wapnia (patrz poniżej)
      • leczenie objawowe ze szczególnym uwzględnieniem wentylacji, ukrwienia i równowagi płynów/elektrolitów
      • kontrola czynności wątroby i nerek

Leczenie farmakologiczne

  • Podawanie wapnia
    • Mechanizm działania i dawka wapnia budzą kontrowersje i są słabo poparte wiarygodnymi faktami.
    • Jednakże przy udokumentowanym spożyciu dużej ilości fluorku wapń może być podawany przed uzyskaniem wyników badań poziomu wapnia w surowicy.
      • Fizjologiczny poziom wapnia w osoczu mieści się w zakresie 2,25–2,62 mmol na litr.
    • Zazwyczaj stosowana dawka początkowa dla osób dorosłych wynosi 10 ml 10% roztworu glukonianu wapnia do wstrzykiwań, co odpowiada 2,25 mmol wapnia.
      • W razie potrzeby podanie można powtórzyć w zależności od stanu klinicznego pacjenta.
  • Leki zobojętniające
    • Płynne leki zobojętniające zawierające glin (np. aktywne składniki: almasilat, krzemian glinowo-magnezowy, tlenek glinu + wodorotlenek magnezu itp.) mogą wykazywać właściwości wiązania fluorków i być rozważone.

Profilaktyka

  • Preparaty z fluorkiem należy przechowywać w miejscu niedostępnym dla małych dzieci.
  • Należy jak najwcześniej rozpoznać i leczyć ciężką depresję w celu zapobiegania tendencjom samobójczym.

Przebieg, powikłania i rokowanie

przebieg

  • Objawy zatrucia często pojawiają się w ciągu pierwszej godziny, rzadko kilka godzin po spożyciu fluorków.

powikłania

  • Wstrząs, niewydolność oddechowa, napad drgawek, arytmie serca
    • Przyczyną zgonu jest zazwyczaj zatrzymanie krążenia lub akcji oddechowej.
  • Może wystąpić uszkodzenie wątroby i nerek.
  • Długotrwałe nadmierne narażenie na fluorek może powodować fluorozę zębów lub szkieletu.

rokowania

  • Większość narażeń przebiega bezobjawowo lub jedynie z łagodnymi objawami.
  • Przewlekła fluoroza ma wpływ na kości i zęby.
    • Kości stają się bardziej podatne na złamania, zmniejsza się ruchomość stawów.
    • Zęby przebarwiają się (pojawiają się białe plamki).

informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjenta?

  • Zatrucie fluorkami często występuje u małych dzieci, ale można mu zapobiec, przechowując tabletki z fluorkiem itp. poza zasięgiem dzieci.
  • Zatrucie rzadko zagraża życiu i zwykle nie powoduje żadnych szkód następczych.

Quellen

Literatur

  1. Jha SK, Singh RK, Damodaran T, Mishra VK, Sharma DK, Rai D. Fluoride in groundwater: toxicological exposure and remedies. J Toxicol Environ Health B Crit Rev. 2013. 16(1):52-66. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Monsour PA, et al. Acute fluoride poisoning after ingestion of sodium fluoride tablets. The Medical Journal of Australia 1984; 141: 503-5. PubMed
  3. Augenstein WL, et al. Fluoride ingestion in children: A review of 87 cases. Pediatrics 1991; 907-12. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autor*innen

  • Moritz Paar, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Münster
T659; T96 Następstwa
Zatrucie fluorem
Zatrucie fluorkami; Toksyczne stężenie fluorków; Fluorek sodu; Tabletki z fluorkiem; Zatrucie fluorem; Hipokalcemia; Ślinotok; Wymioty; Depresja; OUN; Drżenie; Fluorki wapnia; Fluoryt; Dożylne podawanie wapnia; Fluoroza
Zatrucie fluorem
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:  Spożycie fluoru w toksycznych stężeniach. Częstość występowania:  Duża liczba niezgłoszonych przypadków; możliwe u małych dzieci z powodu nadmiernego spożycia tabletek z fluorkami.
Medibas Polska (staging)
Zatrucie fluorem
/link/06d564cbe43d44868478e326418a2481.aspx
/link/06d564cbe43d44868478e326418a2481.aspx
zatrucie-fluorem
SiteDisease
Zatrucie fluorem
K.Reinhardt@gesinform.de
ja.mroz@konsylium24kardymowicz@bonnierhealthcare.pl
pl
pl
pl