Definicja: Spożycie fluoru w toksycznych stężeniach.
Częstość występowania: Duża liczba niezgłoszonych przypadków; możliwe u małych dzieci z powodu nadmiernego spożycia tabletek z fluorkami.
Objawy: Na ogół brak objawów lub łagodne objawy, przy spożyciu wyższych dawek może wystąpić ślinotok, nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka, uczucie pragnienia i objawy z ośrodkowego układu nerwowego.
Obraz kliniczny: Może nie wzbudzać podejrzeń; możliwe odwodnienie, objawy z ośrodkowego układu nerwowego, depresja oddechowa i drgawki.
Diagnostyka: Pomiar poziomu fluoru we krwi, możliwy wzrost OB, rozjaśnienie kości na zdjęciach rentgenowskich (w przewlekłej fluorozie).
Leczenie: Spożycie mleka lub napojów bogatych w wapń; w razie potrzeby płukanie żołądka, w razie potrzeby podanie glukonianu wapnia.
Ostre zatrucie fluorkiem: spożycie fluorku w toksycznych stężeniach przez układ pokarmowy, płuca albo skórę
Oczywista dawka śmiertelna (certainly toxic dose — CTD) wynosi 32–64 mg fluorku na kilogram masy ciała (70–140 mg fluorku sodu na kg; fluorek sodu jest związkiem fluorku stosowanym głównie w preparatach zapobiegających próchnicy. 1 mg fluorku odpowiada 2,2 mg fluorku sodu).
Ilość nawet 5 mg/kg jest już uważana za próg krytyczny dla wystąpienia objawów.
U dzieci w wieku poniżej 5 lat dawki przekraczające 25 mg fluorku uznaje się za zatrucie1.
Spożycie 17–22 mg fluorku sodu na kg (8–10 mg fluorku/kg) może już prowadzić do poważnych objawów zatrucia u dzieci.
Toksyczność związków fluoru zależy od stopnia ich rozpuszczalności.
Częstość występowania
Brak wiarygodnych danych globalnych
Przedawkowanie tabletek z fluorkiem jest częstym zjawiskiem w grupie wiekowej od 1 roku do 3 lat.
Niektóre środki owadobójcze/pestycydy są również bogate we fluorek, a ich spożycie może prowadzić do zatrucia fluorem.
U dzieci raczej przypadkowe zatrucie, u dorosłych raczej zamiar samobójczy
Toksyczność
Dzieci w wieku od 1 roku do 5 lat
do 25 mg fluorku (ok. 55 mg fluorku sodu): najczęściej brak objawów
do 100 mg fluorku: przeważnie łagodne objawy
ponad 100 mg fluorku: możliwe poważne zatrucie
Dzieci od 5 roku życia i dorośli
Do 5 mg fluorku na kg: w większości przypadków nie należy spodziewać się żadnych lub jedynie łagodnych objawów.
Dawka śmiertelna
Podawana jako 70–140 mg fluorku sodu na kg (tj. 32–64 mg fluorku/kg masy ciała).
Etiologia i patogeneza
Fluor ma bezpośrednie działanie cytotoksyczne poprzez wpływ na szereg układów enzymatycznych na poziomie komórkowym.
Fluor wiąże się z wapniem po spożyciu, co może prowadzić do hipokalcemii.
Wynikająca z tego hipokalcemia jest najważniejszą przyczyną objawów i skutków zatrucia fluorkiem.
W kwaśnym środowisku żołądka może tworzyć się fluorowodór, co może powodować podrażnienie przewodu pokarmowego i ew. nadżerki.
Tabletki z fluorkami często zawierają sorbitol, który może powodować nudności, wymioty i biegunkę bez konieczności spożycia toksycznej dawki fluorku.
T96 Następstwa zatrucia lekami, środkami farmakologicznymi i substancjami biologicznymi
T65.9 Toksyczne skutki działania nieokreślonych substancji
W tym: zatrucie BNO
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Wywiad lekarski wskazujący na spożycie związków fluoru w połączeniu z nieswoistymi objawami żołądkowo-jelitowymi i/lub ze strony ośrodkowego układu nerwowego
W przypadku zatrucia skórnego występują następujące objawy:
głębokie martwice
słabo gojące się owrzodzenia
Badanie uzupełniające
W przypadku podejrzenia ciężkiego zatrucia w szpitalu należy pobrać krew: wapń, potas, magnez, równowaga kwasowo-zasadowa, kreatynina, AST, ALT, GGTP i glukoza
Przy podejrzeniu oparzenia chemicznego w przewodzie pokarmowym nie należy wywoływać wymiotów, nie podejmować zobojętniania.
ostrożne płukanie żołądka
Należy rozważyć tylko wtedy, gdy upłynęła mniej niż 1 godzina od spożycia więcej niż 8 mg fluorku/kg.
W razie potrzeby można użyć mleka jako cieczy do płukania.
Przyjęcie skórne
obfite płukanie skóry i oczu (>20 minut!) np. roztworem 1% wodorowęglanu sodu
Leczenie objawowe
leczenie bólu (np. morfiną miareczkowaną w krokach co 2,5 mg)
leczenie arytmii serca
W przypadku drgawek sole wapnia dożylnie (patrz poniżej)
Spożywanie mleka lub napojów bogatych w wapń, ponieważ wapń tworzy z fluorkami słabo rozpuszczalne fluorki wapnia i może spowolnić wchłanianie.
Postępowanie w zależności od wieku
Dzieci w wieku od 1 roku do 5 lat
spożycie do 25 mg fluorku: bez specjalnych działań
spożycie 25–100 mg fluorku: podanie mleka lub innych napojów zawierających wapń; w razie potrzeby podanie płynnych substancji zobojętniających zawierających aluminium (patrz poniżej)
ponad 100 mg fluorku: podanie mleka lub innych napojów zawierających wapń; skierowanie do szpitala
Dzieci od 5 roku życia i dorośli
Spożycie poniżej 5 mg/kg masy ciała: nie jest konieczne leczenie.
Spożycie powyżej 5 mg/kg masy ciała i podejrzenie ciężkiego zatrucia: Skierowanie do hospitalizacji
Płukanie żołądka, jeśli od spożycia minęła mniej niż 1 godzina.
leczenie objawowe ze szczególnym uwzględnieniem wentylacji, ukrwienia i równowagi płynów/elektrolitów
kontrola czynności wątroby i nerek
Leczenie farmakologiczne
Podawanie wapnia
Mechanizm działania i dawka wapnia budzą kontrowersje i są słabo poparte wiarygodnymi faktami.
Jednakże przy udokumentowanym spożyciu dużej ilości fluorku wapń może być podawany przed uzyskaniem wyników badań poziomu wapnia w surowicy.
Fizjologiczny poziom wapnia w osoczu mieści się w zakresie 2,25–2,62 mmol na litr.
Zazwyczaj stosowana dawka początkowa dla osób dorosłych wynosi 10 ml 10% roztworu glukonianu wapnia do wstrzykiwań, co odpowiada 2,25 mmol wapnia.
W razie potrzeby podanie można powtórzyć w zależności od stanu klinicznego pacjenta.
Leki zobojętniające
Płynne leki zobojętniające zawierające glin (np. aktywne składniki: almasilat, krzemian glinowo-magnezowy, tlenek glinu + wodorotlenek magnezu itp.) mogą wykazywać właściwości wiązania fluorków i być rozważone.
Profilaktyka
Preparaty z fluorkiem należy przechowywać w miejscu niedostępnym dla małych dzieci.
Objawy zatrucia często pojawiają się w ciągu pierwszej godziny, rzadko kilka godzin po spożyciu fluorków.
powikłania
Wstrząs, niewydolność oddechowa, napad drgawek, arytmie serca
Przyczyną zgonu jest zazwyczaj zatrzymanie krążenia lub akcji oddechowej.
Może wystąpić uszkodzenie wątroby i nerek.
Długotrwałe nadmierne narażenie na fluorek może powodować fluorozę zębów lub szkieletu.
rokowania
Większość narażeń przebiega bezobjawowo lub jedynie z łagodnymi objawami.
Przewlekła fluoroza ma wpływ na kości i zęby.
Kości stają się bardziej podatne na złamania, zmniejsza się ruchomość stawów.
Zęby przebarwiają się (pojawiają się białe plamki).
informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjenta?
Zatrucie fluorkami często występuje u małych dzieci, ale można mu zapobiec, przechowując tabletki z fluorkiem itp. poza zasięgiem dzieci.
Zatrucie rzadko zagraża życiu i zwykle nie powoduje żadnych szkód następczych.
Quellen
Literatur
Jha SK, Singh RK, Damodaran T, Mishra VK, Sharma DK, Rai D. Fluoride in groundwater: toxicological exposure and remedies. J Toxicol Environ Health B Crit Rev. 2013. 16(1):52-66. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Monsour PA, et al. Acute fluoride poisoning after ingestion of sodium fluoride tablets. The Medical Journal of Australia 1984; 141: 503-5. PubMed
Augenstein WL, et al. Fluoride ingestion in children: A review of 87 cases. Pediatrics 1991; 907-12. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Moritz Paar, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Münster
Definicja: Spożycie fluoru w toksycznych stężeniach. Częstość występowania: Duża liczba niezgłoszonych przypadków; możliwe u małych dzieci z powodu nadmiernego spożycia tabletek z fluorkami.