Definicja: Zakażenie wnętrza oka i otaczających tkanek, często jako powikłanie operacji lub perforacji.
Częstość występowania: Rzadkie, zapadalność na pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej wynosi 0,10–0,25% w szpitalnych oddziałach okulistycznych.
Objawy: Mogą występować ostre zaburzenia widzenia i ból.
Wyniki: Typowo znaczne przekrwienie spojówek, wyraźne reakcje wewnątrzgałkowe i często gromadzenie się ropy w komorze przedniej (ropostek), brak refleksu czerwonego oka i pogorszone widzenie.
Diagnostyka: Rozpoznanie stawia się głównie na podstawie obrazu klinicznego i najlepiej je potwierdzić, pobierając próbkę z ciała szklistego.
Leczenie: Wstrzyknięcie doszklistkowe antybiotyków lub witrektomia.
Informacje ogólne
Definicja
Zapalenie wnętrza gałki ocznej to zapalenie wnętrza oka i otaczających tkanek1.
Zwykle spowodowane przez bakterie lub grzyby, ale przyczyną zapalenia wnętrza gałki ocznej mogą być również pasożyty2.
Zapalenie wnętrza gałki ocznej może być poważnym powikłaniem usunięcia zaćmy.
Częstość występowania
Rzadko
Zapadalność na pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej wynosi 0,10–0,25% w szpitalnych oddziałach okulistycznych.
Etiologia i patogeneza
O ile nie wskazano inaczej, sekcję oparto na tym źródle.
Przyczyną mogą być zakażenia bakteryjne, grzybicze lub pasożytnicze.
Najczęściej stwierdza się: gronkowce koagulazo-ujemne, Staphylococcus aureus, paciorkowce β-hemolizujące, S. pneumoniae i paciorkowce ∂-hemolizujące.
Faza inkubacji, która może być klinicznie niedostrzegalna, trwa co najmniej 16–18 godzin i maksymalnie 3 dni .
W tej fazie dochodzi do silnego namnażania się bakterii, które uszkadzają barierę krew-ciecz wodnista.
Faza ostra następuje po pierwotnym zakażeniu tylnego odcinka oka i prowadzi do zapalenia komory przedniej oraz ogólnoustrojowej odpowiedzi immunologicznej.
lub w wyniku rozprzestrzeniania się mikroorganizmów z ogniska miejscowego lub ogólnoustrojowego
Czynniki predysponujące
Różne czynniki mogą predysponować do rozwoju zapalenia wnętrza gałki ocznej2:
cukrzyca
immunosupresja
atopia
jawne choroby skóry (np. trądzik różowaty)
filtracyjna operacja jaskry
wszczepienie soczewki
słabe lub opóźnione gojenie się rany
pacjenci z zapaleniem powiek lub zakażeniem powiek bezpośrednio przed operacją oka
ICD-10
H44.0 Zapalenie ropne wnętrza gałki ocznej
H44.1 Inne zapalenia wnętrza gałki ocznej
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Typowy wywiad lekarski i typowe wyniki badania przedmiotowego2
Pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej klasyfikuje się albo jako ostre — występujące w ciągu 6 tygodni od operacji zaćmy — albo przewlekłe — występujące po tym okresie.
Rozpoznanie należy potwierdzić, pobierając próbkę, najlepiej z ciała szklistego.
Diagnostyka różnicowa
O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł jest oparty na tych źródłach,.
W większości przypadków występują ostre objawy w postaci zaburzeń widzenia i bólu2.
Pacjenci z ostrym pooperacyjnym zapaleniem wnętrza gałki ocznej zwykle zgłaszają się w ciągu 1–2 tygodni po operacji z objawami szybko postępującego zapalenia wewnątrzgałkowego.
Pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej może czasami mieć długotrwały, uporczywy przebieg.
W zakażeniach drobnoustrojami o niskiej zjadliwości objawy mogą być zauważalne już w dniu wniknięcia drobnoustrojów do gałki ocznej, ale także kilka tygodni później.
Bardzo często przyczyną są gronkowce i propionibakterie, czasami także grzyby.
Choroba może ustąpić samoistnie, ale może też nawrócić i wtedy często trudno ją odróżnić od „jałowego” zapalenia błony naczyniowej (reakcja autoimmunologiczna).
Badanie przedmiotowe
Typowe wyniki:
opuchnięte powieki
silne przekrwienie spojówki
nasilona reakcja wewnątrzgałkowa
bolesność uciskowa gałki ocznej
wyraźna reakcja wewnątrzgałkowa z mapowaniem ścieżki światła zarówno w komorze przedniej, jak i w ciele szklistym
częste tworzenie się ropy w komorze przedniej (ropostek)
Ostre zakaźne pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej wstępnie rozpoznaje się na podstawie obrazu klinicznego2.
typowo pacjent po operacji zaćmy z nagłą utratą ostrości wzroku, bólem i objawami rozlanego zapalenia wewnątrzgałkowego
ostateczne rozpoznanie na podstawie dodatniego wyniku barwienia metodą Grama, posiewu lub PCR
Przewlekłe zapalenie wnętrza gałki ocznej
Przewlekłe, powoli rozwijające się i okresowo nawracające ziarniniakowe zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, które początkowo reaguje na miejscowe steroidy, ale nawraca po ich odstawieniu.
Dalsze badania u okulisty
Pobranie próbek mikrobiologicznych na obecność bakterii i grzybów
Rozpoznanie należy potwierdzić na podstawie badania próbki cieczy wodnistej z biopsji aspiracyjnej oraz próbki ciała szklistego z biopsji cienkoigłowej, nakłucia ciała szklistego lub witrektomii przez płaską część ciała rzęskowego.
Szybkie i odpowiednie przetwarzanie materiału próbki ma kluczowe znaczenie w diagnostyki mikrobiologicznej.
W przypadku braku wzrostu drobnoustrojów odróżnienie zapalenia wnętrza gałki ocznej od zapalenia błony naczyniowej może być trudne.
Ultrasonografia B-scan może być przydatnym dodatkowym środkiem do potwierdzenia zajęcia ciała szklistego i wykluczenia powikłań, takich jak odklejenie siatkówki.
Wskazania do skierowania
Podejrzenie zapalenia wnętrza gałki ocznej należy klasyfikować jako nagły przypadek medyczny.
Przy następujących objawach należy niezwłocznie skierować pacjenta do okulisty w celu diagnostyki i leczenia:
1. wybór: wankomycyna (1 mg) plus ceftazydym (2 mg) lub tobramycyna, a następnie w zależności od wyników badań mikrobiologicznych i oznaczeń oporności
2. wybór: wankomycyna (1 mg) plus amikacyna (0,4 mg)
W pourazowym zapaleniu wnętrza gałki ocznej z obecnością ciał obcych zaleca się klindamycynę w połączeniu z ceftazydymem.
Nie należy stosować aminoglikozydów ze względu na ich toksyczne działanie na siatkówkę.
W podejrzeniu drobnoustrojów o niskiej zjadliwości pobiera się próbki mikrobiologiczne. Wankomycyna w monoterapii podawanej doszklistkowo wydaje się wystarczająca.
W przypadku nawrotu należy rozważyć witrektomię przez płaską część ciała rzęskowego i usunięcie torebki soczewki.
W grzybiczym zapaleniu wnętrza gałki ocznej zaleca się podanie 5–7,5 mcg/0,1 ml amfoterycyny B doszklistkowo.
Efekt leczenia ogólnoustrojowego jest niepewny.
Ciężkie ostre ropne zapalenie wnętrza gałki ocznej można dodatkowo leczyć ogólnoustrojowo tymi samymi antybiotykami, które są stosowane doszklistkowo.
W przewlekłym zapalenia wnętrza gałki ocznej można rozważyć doustne podawanie klarytromycyny w dawce 500 mg przez 2–4 tygodnie oraz ewentualnie dodatkowo moksyfloksacyny w dawce 400 mg na dobę przez 1 tydzień.
Wskazania do podawania leków steroidowych należy oceniać indywidualnie.
Inne opcje leczenia
Witrektomia terapeutyczna według uznania chirurga specjalizującego się w chirurgii witreoretinalnej
coraz bardziej kontrowersyjna opcja terapeutyczna
W zakażeniach grzybiczych wskazana może być witrektomia terapeutyczna i zastosowanie amfoterycyny B.
Witrektomię można rozważyć, jeżeli nie zaobserwowano wyraźnej poprawy po 48 godzinach od rozpoczęcia leczenia.
Jeśli witrektomia terapeutyczna jest wykonywana w pierwszej kolejności i bezzwłocznie, można uzyskać lepsze efekty leczenia zapalenia wnętrza gałki ocznej w szczególnie ciężkich przypadkach, w których widzenie jest ograniczone jedynie do percepcji światła.
Usunięcie ciała szklistego może ograniczyć dalszy wzrost drobnoustrojów.
Leczenie zapobiegawcze
Przed planowaną operacją wewnątrzgałkową należy w razie potrzeby leczyć wady ustawienia powiek i istniejące wcześniej zaburzenia anatomii przewodów łzowych.
Skutecznymi środkami zapobiegawczymi w kontekście chirurgii wewnątrzgałkowej są przedoperacyjna dezynfekcja, sterylne obłożenie pola operacyjnego i aseptyczna technika chirurgiczna.
Antybiotyki podawane do oka mogą zmniejszyć ryzyko zapalenia wnętrza gałki ocznej5.
W przypadku operacji zaćmy 1 mg cefuroksymu podawanego do komory przedniej pod koniec operacji od 7 do 28 razy obniża wskaźniki pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej6.
W zwykłych zabiegach wewnątrz- i zewnątrzgałkowych rzadko stosuje się ogólnoustrojową profilaktykę antybiotykową.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
W większości przypadków występują ostre objawy w postaci zaburzeń widzenia i bólu.
Niekiedy pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej ma przewlekły, łagodny przebieg.
Powikłania:
Utrata wzroku
Utrata oka
Rokowanie
Często bardzo złe rokowanie zarówno w odniesieniu do funkcji wzrokowych, jak i możliwości zachowania oka2.
nie zawsze uleczalne, nawet pomimo intensywnej antybiotykoterapii
Rokowanie zależy od rodzaju zapalenia wnętrza gałki ocznej i spektrum sprawczych patogenów.
Dalsze postępowanie
Zasadne są regularne kontrole wzroku i ciśnienia w oku do końca okresu rekonwalescencji.
Sheu SJ. Endophthalmitis. Korean J Ophthalmol 2017. doi:10.3341/kjo.2017.0036 www.ncbi.nlm.nih.gov
Stein JD, Grossman DS, Mundy KM, Sugar A, Sloan FA. Severe adverse events after cataract surgery among medicare beneficiaries. Ophthalmology. 2011 Sep. 118(9):1716-23. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Kessel L, Flesner P, Andresen J, Erngaard D, Tendal B, Hjortdal J. Antibiotic prevention of postcataract endophthalmitis: a systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol 2015; 93(4):303-17. PubMed
Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007. doi:10.1016/j.jcrs.2007.02.032 journals.lww.com
Connell PP, O'Neill EC, Fabinyi D, et al. Endogenous endophthalmitis: 10-year experience at a tertiary referral centre. Eye (Lond). 2011 Jan. 25(1): 66-72. www.ncbi.nlm.nih.gov
Clarke B, Williamson TH, Gini G, Gupta B . Management of bacterial postoperative endophthalmitis and the role of vitrectomy. Surv Ophthalmol 2018. doi:10.1016/j.survophthal.2018.02.003 www.surveyophthalmol.com
Autor*innen
Moritz Paar, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Münster
Definicja: Zakażenie wnętrza oka i otaczających tkanek, często jako powikłanie operacji lub perforacji. Częstość występowania: Rzadkie, zapadalność na pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej wynosi 0,10–0,25% w szpitalnych oddziałach okulistycznych.