Od początków psychiatrii opartej na podstawach naukowych urojenie (paranoja) jest jednym z jej głównych zagadnień.
Niemniej jednak nadal nie ma ogólnie przyjętej definicji urojenia.
Według jednej z najbardziej rozpowszechnionych perspektyw psychiatrycznych urojenie (ang. delusion) jest fałszywą oceną rzeczywistości, występującą z niezależną od doświadczenia, a zatem niemożliwą do skorygowania pewnością i utrzymywaną z subiektywną pewnością, mimo że stoi w sprzeczności z doświadczeniami innych, zdrowych ludzi.
Definicja wg DSM-5
Urojenie opisuje pewne przekonanie, które nie podlega zmianie mimo dowodów świadczących przeciw niemu. Spektrum urojenia sięga od urojenia prześladowczego, poprzez urojenie odniesienia, urojenia somatyczne, urojenia religijne aż po urojenia wielkości. Urojenia są jest traktowane jako dziwaczne, jeśli są całkowicie niemożliwe, niezrozumiałe na tle kulturowym i nie da się ich wyprowadzić ze zwykłych doświadczeń życiowych. Rozróżnienie urojeń i fiksacji bywa niekiedy trudne. Zależy ono od stopnia przekonania, z jakim pacjent trzyma się swojego poglądu mimo jasnych dowodów świadczących przeciw jego treści.
Objawy urojeniowe występują w przebiegu wielu chorób.
Z urojeniami łączona jest w szczególności schizofrenia.
Psychozy tradycyjnie dzieli się na pierwotne (nieorganiczne) i wtórne (organiczne). Istnieją odwracalne i nieodwracalne formy psychoz organicznych.
Ponieważ rozwój pierwotnych psychoz prawdopodobnie opiera się splocie oddziaływania czynników organicznych (np. genetycznych) i środowiskowych (np. czynników psychospołecznych), pojęcie psychozy nieorganicznej jest nieprecyzyjne i niektórzy psychiatrzy go unikają.
Jako pomocniczy konstrukt w diagnostyce różnicowej zasadne wydaje się w dalszym ciągu rozróżnienie psychoz spowodowanych przez czynniki „pierwotne” i „wtórne” (np. toksyny, choroby narządów).
zaburzenia formy, np. spowolnienie myślenia, blokady myśli, ruminacje myślowe (perseweracje)
zaburzenia treści, prócz urojeń, które są również zaliczane zaburzeń treści myślenia, np. obsesyjne myśli, idee nadwartościowe
Klasyfikacja urojeń
Urojenia można podzielić na kategorie w zależności od treści urojenia i jego zgodności lub niezgodności z nastrojem. Treści urojeń mogą wskazywać na różne zaburzenia, jednak nie są bezpośrednio patognomoniczne.
Paranoidalne i inne niż paranoidalne treści urojeń
Rozróżnienie opiera się na tym, czy temat urojenia da się wyprowadzić z codziennego doświadczenia, czy nie.
Przykładem urojenia paranoidalnego może być przekonanie, że ktoś wszczepił danej osobie nadajnik radiowy w zęby i w ten sposób ją podsłuchuje.
Urojenia paranoidalne zwykle wskazują na chorobę ze spektrum schizofrenii.
Motywy urojeniowe zgodne z nastrojem (syntymiczne) lub niezgodne z nastrojem (paratymiczne)
Pacjent depresyjny, który jest błędnie przekonany o tym, że zbankrutował albo jest lub nieuleczalnie chory na nowotwór, cierpi na urojenia zgodne z nastrojem (syntymiczne), podczas gdy pacjent depresyjny, który jest przekonany, że został wybrany na zbawcę świata, cierpi na urojenia niezgodne z nastrojem (paratymiczne).
Urojenia niezgodne z nastrojem (paratymiczne) zwykle wskazują na zaburzenia psychotyczne.
Treści urojeń można podzielić na kilka często występujących kategorii
Urojenia prześladowcze są jedną z najczęstszych form urojeń. W najbardziej typowym wariancie pacjent czuje się prześladowany i wierzy, że ktoś próbuje go skrzywdzić.
Często towarzyszą nadużywaniu stymulantów, takich jak amfetamina.
Zwykle się utrzymują, niekiedy czasem nawet przez całe życie.
Występują jako izolowane objawy urojeniowe lub w połączeniu z szeregiem powiązanych urojeń. Typowymi przykładami są urojenia wielkościowe, urojenia erotyczne, zazdrość urojona, obłęd pieniaczy, urojenia trucia lub urojenia somatyczne (urojenia inne niż paranoidalne).
Najczęstsze towarzyszące objawy psychotyczne obejmują wyraźne i uporczywe omamy słuchowe (słyszenie głosów), objawy schizofrenii, takie jak urojenia paranoidalne (np. uczucie bycia kontrolowanym przez innych) lub wyraźne spłycenie afektu.
Stosunkowo często występuje również zazdrość urojona (zespół Otella), w którym pacjent jest przekonany o niewierności partnera lub partnerki. Nierzadko zazdrość urojona występuje w ramach długotrwałego nadużywania alkoholu i mogą jej towarzyszyć objawy dyssocjalnych zaburzeń osobowości lub depresji.
Ponadto stosunkowo często występują urojenia somatyczne, tj. błędna interpretacja funkcji organizmu. I tak np. defekacja jest odbierana jako nieprawidłowa, chociaż wszystko wskazuje na to, że jest prawidłowa, albo pacjent odbiera pracę serca jako nieregularną itp. Urojeń somatycznych nie należy mylić z omamami dotykowymi lub hipochondrią.
Jedną z postaci urojeń somatycznych jest również obłęd pasożytniczy. Pacjent wierzy, że pasożyty lub owady skolonizowały jego skórę lub błony śluzowe.
W przypadku dysmorfofobii pacjent jest przekonany o wyjątkowej deformacji własnego ciała.
Urojenia erotyczne (erotomania) polegają na przekonaniu o byciu kochanym przez kogoś, choć nie jest to zgodne z rzeczywistością lub całkowicie nierealne. Nierzadko jest to osoba o wyższej pozycji niż pacjent, np. celebryta. Może się to stać problemem, jeśli chory chce sprawować kontrolę nad obiektem swoich uczuć i nęka go w coraz większym stopniu (nazywamy to również stalkingiem).
Błędne identyfikacje urojeniowe występują zarówno w demencji, jak i w zaburzeniach ze spektrum schizofrenii. Pacjenci uważają, że jedna lub więcej bliskich osób została podmieniona lub ma sobowtóra. Są na przykład przekonani, że ktoś uprowadził partnera i teraz podaje się za niego, ale w rzeczywistości jest aktorem (zespół Capgrasa) lub że dwie osoby są w rzeczywistości jedną i tą samą osobą (zespół Fregoliego). Chory na urojenia nihilistyczne uważa, że właściwie jest martwy (zespół Cotarda).
Do urojeń związanych z błędną identyfikacją zalicza się również paramnezje urojeniowe (zniekształcenia pamięci lub złudzenia), np. bardziej złożone doznania déjà vu lub jamais vu. W takim przypadku pacjent jest przekonany, że doświadczył czegoś, czego jeszcze nie doświadczył, lub że nie doświadczył czegoś, czego faktycznie doświadczył. Doświadczenie to należy odróżnić od konfabulacji, w przypadku których z powodu braku pamięci o danych wydarzeniach tworzone są fałszywe wypowiedzi bądź narracje, bez faktycznej wiedzy, że są one obiektywnie fałszywe.
Urojenia wielkościowe (megalomania)polegają na poczuciu bycia wybranym i w nieadekwatny sposób wyjątkowym. Obejmują one np. przekonanie o byciu zbawcą świata lub dokonaniu przełomowego wynalazku. Urojenia wielkościowe zwykle wskazują na manię lub chorobę ze spektrum schizofrenii.
Obłęd pieniaczy (paranoja pieniacza)to rzadka postać urojenia, która objawia się tym, że chory czuje, że został niesprawiedliwie potraktowany i walczy o swoje prawa np. na policji lub w urzędach. Jeśli chodzi o treści urojenia, obłęd pieniaczy jest bliższy narcystycznemu zaburzeniu osobowości z fantazjami o wielkości niż urojeniu psychotycznemu.
Częstość występowania
Urojenia często występują w ramach poważnych zaburzeń psychicznych lub organicznych zaburzeń mózgu, takich jak np. otępienie, majaczenie i schizofrenia oraz psychozy afektywne i paranoidalne.
Jednak granice między „urojeniem” a „normalnym” doświadczaniem są płynne.
Badanie przeprowadzone w latach 80. XX w. wykazało, że 25% dorosłych Brytyjczyków wierzy w duchy, a jedna na dwie osoby jest przekonana, że telepatia między dwojgiem ludzi jest możliwa1.
Badania epidemiologiczne z Holandii i USA wykazują w populacji ogólnej współczynnik chorobowości
od 1 do 8% w odniesieniu do objawów urojeniowych
od 10 do 15% w odniesieniu do pojedynczych, ukształtowanych urojeń
Ponieważ urojenia są negatywnie postrzegane przez społeczeństwo, można założyć dużą liczbę niezgłoszonych przypadków.
W ankiecie przeprowadzonej wśród zdrowych psychicznie studentów w Londynie aż 30% z nich stwierdziło, że raz w tygodniu czuli się przez kogoś prześladowani. 10–20% odczuwało uporczywy brak zaufania do innych ludzi.
Rozważania diagnostyczne
To, czy choroba wymaga leczenia, zależy między innymi od towarzyszących jej objawów i poziomu subiektywnego cierpienia pacjenta spowodowanego przez chorobę.
Najważniejszym narzędziem potwierdzającym rozpoznanie jest wywiad lekarski w połączeniu z badaniem lekarskim i, w razie potrzeby, diagnostyką z wykorzystaniem aparatury oraz obserwacją w dłuższym okresie.
Jednak często urojenia są objawem bardziej złożonej choroby.
Jako przyczynę leżącą u ich podstaw bierze się pod uwagę również podłoże organiczne, w tym choroby wywołane przez substancje (alkohol, narkotyki, leki).
Urojenia należy odróżnić między innymi od następujących objawów i innych zjawisk:
splątanie, tj. dezorientacja co do czasu, miejsca lub sytuacji
Myślenie magiczne, które jest szczególnie powszechne wśród dzieci i uchodzi za normalne w wielu kontekstach religijnych lub innych kontekstach kulturowych.
Depersonalizacja, w której subiektywne wrażenie wyobcowania pojawia się w odniesieniu do własnej osoby, uczuć, myśli, działań, wspomnień i postrzegania. Więcej informacji znajduje się w sekcji Zespół depersonalizacji i derealizacji.
Dysocjacja, tj. utrata prawidłowej integracji wspomnień z przeszłości, świadomości własnej tożsamości, bezpośredniości wrażeń zmysłowych i kontroli nad ruchami własnego ciała (więcej informacji w artykule Zaburzenia dysocjacyjne).
Przyczyna konsultacji
Nierzadko do lekarza zgłasza się rodzina lub inne osoby z otoczenia chorego, ponieważ dochodzi do konfliktów i ponieważ się o niego martwią.
Zgłosić może się sam chory, poszukujący ochrony lub pomocy, ponieważ czuje się prześladowany itp.
Często jednak pacjenci nie idą do lekarza, lecz zwracają się do innych instytucji. Na przykład idą na policję w przekonaniu, że są prześladowani. W przypadku manii prześladowań religijnych udają się do księdza itp.
Niebezpieczny przebieg wymagający leczenia
Należy starannie wyjaśnić, czy urojenia da się uzasadnić przyczynami organicznymi lub substancjami psychotropowymi.
Urojenia mogą być najbardziej widocznym objawem choroby pacjenta. Niezbędne jest uporządkowane dopytanie w celu ewentualnego wychwycenia innych objawów, takich jak objawy poznawcze lub emocjonalne, ponieważ mogą one być równie ważne w diagnostyce różnicowej zaburzeń psychicznych.
Zagrożenie dla siebie lub innych w kontekście innych niż psychotyczne zaburzeń psychicznych, np. ciężka depresja, zaburzenia osobowości
ICD-10
F00–09 Zaburzenia psychiczne organiczne, włącznie z zespołami objawowymi
F10–19 Zaburzenia psychiczne i zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych
F20–29 Schizofrenia, zaburzenia schizotypowe i urojeniowe
F30–39 Zaburzenia nastroju [afektywne]
Rozpoznania różnicowe
Psychotyczne czy inne niż psychotyczne?
Objawy utrudniające odróżnienie od psychozy, np. schizofrenii (zobacz niżej):
Ostre splątanie, które powstaje w sposób wtórny np. w przypadku majaczenia wskutek chorób organicznych lub pod wpływem substancji psychotropowych.
Depersonalizacja/derealizacja: subiektywne poczucie wyobcowania w stosunku do własnej osoby. Uczucia, myśli, działania, pamięć, postrzeganie i ciało lub jego części są doświadczane jako obce, nierzeczywiste lub nienależące do danej osoby.
Psychoza pierwotna czy wtórna?
Jeśli istnieje pewność co do występowania objawów psychotycznych, następnym krokiem będzie wyjaśnienie, czy jest to psychoza pierwotna, w której nie da się zidentyfikować przyczyn organicznych, czy psychoza wtórna, u której podstaw leży albo choroba organiczna, albo reakcje niepożądane leków, albo przyjmowanie substancji psychotropowych (alkohol, narkotyki).
Typowymi, choć nie patognomicznymi, objawami zaburzeń psychotycznych są omamy słuchowe z głosami prowadzącymi dialog, komentującymi lub rozkazującymi.
Urojenia są zazwyczaj paranoidalne, tj. niezgodne z rzeczywistością (np. chory jest przekonany, że jest zdalnie sterowany z Chin za pomocą pilota do telewizora).
Kryterium A = charakterystyczne objawy schizofrenii, tj. dwa lub więcej z poniższych objawów, z których każdy występuje przez znaczną część okresu 1 miesiąca (lub krócej w przypadku skutecznego leczenia):
Nieokreślone zaburzenie psychotyczne, niezwiązane z innym rozpoznaniem, np. omamy słuchowe, które, nawiasem mówiąc, nie muszą być zaklasyfikowane jako choroba, jeśli nie wiążą się z klinicznie istotnym cierpieniem i/lub upośledzeniem funkcji.
Inne zaburzenia psychiczne
Zaburzenia nastroju
Jeśli występują objawy psychotyczne, często są one zgodne z nastrojem, tj. negatywne i minorowe w przypadku depresji lub podwyższone w przypadku manii.
W przypadku depresji objawy często się utrzymują, natomiast w przypadku omamów i urojeń w przebiegu manii mają raczej charakter przemijający.
Poważne zagrożenie samobójstwem w ciężkich epizodach depresyjnych z objawami psychotycznymi (zobacz odpowiednia sekcja w artykule Depresja)
Objawy psychozy mogą również występować w przypadku głębokich zaburzeń rozwojowych, takich jak autyzm lub zespół Aspergera, ale zgodnie z kryteriami diagnostycznymi nie mogą one odgrywać roli dominującej (w tym przypadku należy wziąć pod uwagę schizofrenię lub inne współistniejące choroby).
W zaburzeniach osobowości, zwłaszcza z pogranicza (typu borderline), mogą występować stany psychotyczne lub bardzo krótkie epizody psychotyczne, trwające zaledwie kilka godzin (mikropsychozy). Rozróżnienie między objawami psychotycznymi a dysocjacją (zobacz sekcja Rozważania diagnostyczne) jest często nieostre.
Wprawdzie paranoidalne zaburzenia osobowości również charakteryzują się nieufnością i nierzeczywistymi podejrzeniami, lecz zwykle nie wypełniają one kryterium pełnego obrazu objawów paranoicznych (urojeniowych) pojmowanych jako urojenia. Również omamy nie należą do typowych objawów.
Pacjent skarży się spontanicznie, że jego aktywność umysłowa, ciało lub otoczenie uległy jakościowej zmianie i są doświadczane jako nierzeczywiste, jakby odległe lub zautomatyzowane.
Prócz wielu innych zjawisk i objawów pacjenci najczęściej skarżą się na:
utratę emocji
wyobcowanie i oderwanie od własnego myślenia, ciała lub otaczającego świata rzeczywistego
Mimo dramatycznego charakteru tych doświadczeń pacjent jest świadomy nierzeczywistości tej zmiany.
Ogół wrażeń zmysłowych jest prawidłowy.
Możliwości ekspresji uczuć nie są upośledzone.
Leczeniem z wyboru jest psychoterapia.
Zaburzenia organiczne mogące prowadzić do urojeń i omamów
masy wewnątrzczaszkowe (guz, krwotok itp.), ostre urazy głowy, początkowa ślepota lub głuchota, niedotlenienie, niedokrwistość
Organiczny zespół mózgowy/zaburzenie neurologiczne o nieswoistej etiologii
Charakteryzuje się jednoczesnym zaburzeniem świadomości i uwagi, percepcji, myślenia, pamięci, zdolności psychomotorycznych, emocjonalności i rytmu snu i czuwania.
Wielu pacjentów nie chce opisywać swoich doświadczeń. Może być ku temu kilka powodów: lęk przed stygmatyzacją psychiatryczną, hospitalizacją lub przymusowym przyjmowaniem leków. Często dzieje się tak również w przypadku wiedzy na temat choroby. Osoba dotknięta tym zaburzeniem podejrzewa, że inni sceptycznie podchodzą do sposobu, w jaki ona doświadcza rzeczywistości.
Ważne jest, aby podczas rozmowy okazywać empatię.
W przypadku rozległych zaburzeń psychospołecznych bez znanej przyczyny, pytania w razie potrzeby należy powtórzyć.
Należy zadawać proste pytania. Nie wolno oceniać odpowiedzi pacjenta. Nie należy przekonywać pacjentów, że ich doświadczenia psychotyczne nie są prawdziwe. Utrudnia to współpracę między lekarzem a pacjentem i sprawia, że pacjenci czują się jeszcze bardziej wyobcowani.
Ile jest takich głosów, co mówią, czy są złe czy dobre, czy namawiają do krzywdzenia siebie lub innych, czy można się im oprzeć?
Jakie objawy urojeniowe występują?
Jak pacjent sobie z nimi radzi? Czy wpływają na jego zachowanie? Czy można im jakoś zapobiec? Czy występują np. paranoiczne myśli podpowiadające, że inne osoby chcą skrzywdzić pacjenta? Czy mogą one prowadzić do prób samobójczych itp.?
W spokojniejszych fazach, w kontekście badania psychiatrycznego
Jeśli można wykluczyć, że objawy mają przyczyny organiczne lub są wywołane przez substancje psychotropowe, należy przeprowadzić jak najdokładniejsze badanie w kontekście diagnostyki różnicowej.
Może to być jednak trudne w przypadku nowo występującego zaburzenia, ponieważ objawy psychotyczne są zwykle rozproszone i czasami bywają zmienne na początku, lecz z czasem stają się wyraźniejsze i utrwalają się. W początkowej fazie należy zatem ustalić rozpoznanie jako ostre przemijające zaburzenia psychotyczne do czasu uzyskania dokładniejszych informacji.
W większości przypadków pacjenci z objawami urojeniowymi powinni być kierowani do psychiatry.
Z reguły diagnostykę i leczenie przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych.
Zazwyczaj konieczne jest długotrwałe leczenie. W ciągu pierwszych kilku tygodni początkowym celem jest nawiązanie trwałej relacji terapeutycznej.
Ostre stany psychotyczne często wymagają leczenia farmakologicznego.
Wskazania do skierowania do szpitala
W przypadku poważnego zagrożenia dla siebie lub innych: przyjęcie na zamknięty oddział psychiatryczny, w razie konieczności wbrew woli pacjenta.
Przymusowe leczenie zazwyczaj wymaga umieszczenia w placówce stacjonarnej.
Dalsze szczegóły są uregulowane w odpowiednich przepisach dotyczących umieszczania osób w zakładach psychiatrycznych lub dotyczących osób z zaburzeniami psychicznymi.
Należy postępować ostrożnie i unikać prób odwodzenia pacjenta od jego urojeń.
Co do zasady, oprócz elementów terapii behawioralnej, leczenie powinno również obejmować ocenę biograficzną warunków, które doprowadziły do doświadczenia urojeniowego.
informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
Ponieważ wielu pacjentów z objawami psychotycznymi jest przekonanych o treści urojeń/omamów, mogą oni opierać się rozpoznaniu postawionemu przez psychiatrę. Z tego powodu informacje o chorobie powinny być przekazywane ostrożnie.
Po pierwsze, należy poinformować pacjenta, że istnieją oznaki potencjalnie poważnego stanu, który może wymagać skierowania do specjalisty lub hospitalizacji w celu przeprowadzenia bardziej szczegółowych badań.
Często możliwe jest skupienie się na innych objawach pacjenta, w przypadku których łatwiej jest osiągnąć zgodność z perspektywą pacjenta, takich jak problemy społeczne, nastrój depresyjny, zaburzenia snu lub lęk.
Cox D, Cowling P Are you normal? TowerPress, London 1989
Eaton W, Romanoski A, Anthony J et al. Screening for psychosis in the general population with a self-report interview. J Nerv Ment Dis 1991; 179(11):689–693. PMID: 1940893 PubMed
van Os J, Hanssen M, Bijl RV, Ravelli A. Strauss (1969) revisited: a psychosis continuum in the general population? Schizophr Res 2000; 45(1-2):11-20. PMID: 10978868 PubMed
Wiles NJ, Zammit S, Bebbington P, et al. Self-reported psychotic symptoms in the general population: results from the longitudinal study of the British National Psychiatric Morbidity Survey. Br J Psychiatry 2006;188:519-26. British Journal of Psychiatry
Freeman D, Gartey P, Bebbington P et al. Psychological investigation of the structure of paranoia in a non-clinical population. Br J Psychiatry 2005; 186(5):427–435. PMID: 15863749 PubMed
Autoren
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
F00–09; F10–19; F20–29; F30–39
Zaburzenia urojeniowe Urojenia Psychoza Paranoja Paranoidalne Depersonalizacja Derealizacja Urojenia zgodne z nastrojem Urojenia niezgodne z nastrojem Urojenie prześladowcze Zazdrość urojona Urojenia somatyczne Obłęd pasożytniczy Dysmorfofobia Urojenie erotyczne Erotomania Błędna identyfikacja deja vu Paramnezja Urojenia wielkości Obłęd pieniaczy Megalomania Zaburzenia myślenia Formalne zaburzenia myślenia Zaburzenia myślenia związane z treścią
Od początków psychiatrii opartej na podstawach naukowych urojenie (paranoja) jest jednym z jej głównych zagadnień. Niemniej jednak nadal nie ma ogólnie przyjętej definicji urojenia.
Według jednej z najbardziej rozpowszechnionych perspektyw psychiatrycznych urojenie (ang. delusion) jest fałszywą oceną rzeczywistości, występującą z niezależną od doświadczenia, a zatem niemożliwą do skorygowania pewnością i utrzymywaną z subiektywną pewnością, mimo że stoi w sprzeczności z doświadczeniami innych, zdrowych ludzi.