Niniejszy artykuł koncentruje się na zachowaniach samobójczych u dorosłych. Informacje dotyczące samobójstw wśród młodszych osób znajdują się w artykule Samobójstwo i próby samobójcze u dzieci i młodzieży.
Definicje
tendencje samobójcze
Wszystkie formy stylu życia i zachowań, które dążą do własnego zgonu — w myślach, poprzez aktywne działanie/bierne zaniechanie lub jakikolwiek brak działania — lub akceptują go jako możliwy rezultat działania.
Różne etapy rozwoju zachowań samobójczych
faza rozważań
faza ambiwalencji
faza decyzyjna
Formy i przejawy
pragnienie odpoczynku lub przerwy („bierne pragnienie śmierci“)
Myśli, pomysły i wyobrażenia samobójcze mogą przybierać różne formy i przejawy, np. +np.:
konkretny, wyrażony lub niewyrażony zamiar popełnienia samobójstwa
wybór sposobu popełnienia samobójstwa
wybór czasu i miejsca
przygotowanie do samobójstwa np. +np.:
gromadzenie leków
zakup broni
rozstrzyganie ostatecznych spraw osobistych
napisanie listu pożegnalnego na papierze, na komputerze, na skrzynce mailowej lub w internecie
zachowania samobójcze
metoda twarda lub miękka
w pełni wykonane lub przerwane
uratowanie danej osoby lub dokonane samobójstwo
myśli i zachowania samobójcze
Celowe zakończenie własnego życia
aktywne
twarde metody, np. zastrzelenie, powieszenie, podcięcie żył na nadgarstkach, upadek z dużej wysokości, skok pod jadący pociąg
metody miękkie, np. intoksykacja alkoholem, lekami, narkotykami
bierna
Dana osoba odmawia jedzenia, picia lub przyjmowania niezbędnych leków.
Próba samobójcza
Czyn dokonany z zamiarem samobójczym, który nie prowadzi do zgonu.
Myśli i emocje związane z samobójstwem („myśli samobójcze“)
Werbalne i niewerbalne oznaki, które bezpośrednio lub pośrednio wskazują na zaabsorbowanie myślami samobójczymi bez powiązania z działaniem.
Szczegółowe i konkretne plany wskazują na wysokie ryzyko popełnienia samobójstwa i wymagają natychmiastowej interwencji terapeutycznej, z możliwością zastosowania środków przymusu.
Szczególne postaci
Samobójstwo racjonalne
samobójstwo poznawczo-podsumowujące (w porównaniu z samobójstwem w sytuacjach afektywno-impulsywnego stresu i poczucia porażki)
rzadko występujące
zwykle w końcowym stadium przebiegu śmiertelnej choroby
Pakt samobójczy, podwójne lub wielokrotne samobójstwo
Jest uzgadniane wspólnie, np. przez partnerów (małżeństwo), w ramach w dużej mierze dobrowolnej umowy.
Obejmuje to również wspólne samobójstwa organizowane za pośrednictwem konkretnych forów internetowych.
Rozszerzone samobójstwo
głównie z pseudo-altruistyczną motywacją danej osoby
Przykładowo, rodzice odbierają życie nie tylko sobie, ale również swoim dzieciom, rzekomo kierując się troską.
Masowe samobójstwo
zbiorowe samobójstwa większych grup w subiektywnie lub obiektywnie beznadziejnych sytuacjach, w ostatnim czasie głównie w radykalnych sektach
Próba samobójcza związana z przewidywaniami (często u dzieci i młodzieży)
próba samobójcza ze strachu przed przyszłością i związanymi z nią obciążeniami
Poczucie niższości i brak pewności siebie prowadzą do przekonania, że nie będą w stanie poradzić sobie ze stresem w przyszłości. Przekonanie to prowadzi do samobójstwa.
Częstość występowania
Zapadalność
W Europie znacznie więcej osób umiera w wyniku samobójstwa niż z powodu wypadków drogowych, morderstw, nielegalnych narkotyków i AIDS razem wziętych.
Mężczyźni popełniają samobójstwo około 2,5 razy częściej niż kobiety, natomiast kobiety podejmują 3 razy więcej prób samobójczych niż mężczyźni.
Mężczyźni częściej uciekają się do brutalnych metod, takich jak strzał, powieszenie czy utopienie.
Kobiety częściej popełniają samobójstwa w drodze przedawkowania i samookaleczeń.
W wielu krajach Europy Zachodniej wskaźnik samobójstw spadł od lat 80. XX wieku.
Ani zwiększone stosowanie preparatów SSRI, ani spadek stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych nie wyjaśniają wystarczająco tego trendu.
Prawdopodobnie przyczyniły się do tego czynniki psychospołeczne, które można zmierzyć tylko w ograniczonym zakresie.
W międzyczasie trend spadkowy ustabilizował się.
Liczne niezgłoszone przypadki
Według szacunków do liczby odnotowanych samobójstw należy dodać 25% nieodnotowanych przypadków.
Są to np. +np.:
nagłe zgony wśród osób starszych i samotnych
zgony podczas leczenia farmakologicznego
wypadki spowodowane z zamiarem popełnienia samobójstwa
zgony związane z zażywaniem narkotyków
Zachorowalność chorób psychicznych
W co najmniej 90% przypadków samobójstw występuje zaburzenie psychiczne, a w ponad 80% przypadków nie jest ono leczone w momencie samobójstwa.
U prawie wszystkich pacjentów z ciężką depresją występują co najmniej myśli samobójcze.
Wskaźnik samobójstw wśród osób z depresją jest około 30 razy wyższy niż w przeciętnej populacji.
Wśród pacjentów hospitalizowanych w ciągu swojego życia z powodu zachowań samobójczych 8,6% umiera śmiercią samobójczą; wśród hospitalizowanych pacjentów z zaburzeniami afektywnymi, którzy nie byli hospitalizowani z powodu zachowań samobójczych, liczba ta wynosi 4,4%.
Choroby, które są związane z przewlekłym bólem lub długotrwałymi zaburzeniami snu.
Czynniki psychospołeczne
wcześniejsze próby samobójcze
samobójstwo popełnione przez bliskich przyjaciół lub krewnych
stresujące wydarzenia życiowe, kryzysy, np. utrata bliskiej osoby
Bezrobocie
ubóstwo
samotność
zaawansowany wiek bez bliskich kontaktów z rodziną
Czynniki ochronne
Następujące czynniki mogą przyczynić się do zmniejszenia impulsów samobójczych, ale nie wykluczają zachowań samobójczych:
silny związek emocjonalny z ludźmi, integracja społeczna, hobby
skrupuły etyczne i moralne dotyczące samobójstwa
odpowiedzialność za dzieci
myśli i plany dotyczące przyszłości
pragnienie pomocy i inicjatywa w tym zakresie
Przyczyna konsultacji
Krewni często proszą pacjentów, by poszukali pomocy medycznej.
Wiele osób nie dzieli się swoimi myślami lub zamiarami samobójczymi z własnej woli.
Mężczyźni z depresją i myślami samobójczymi często nie szukają pomocy.
ICD-10
X84.9 Zamierzone samouszkodzenie w sposób nieokreślony (miejsce nieokreślone)
rozpoznaniach różnicowych
Wyrażone myśli lub plany samobójcze powinny być zawsze traktowane poważnie.
W przypadku podjętych już działań z możliwym zamiarem samobójczym
bardzo rzadko zachowania zagrażające samemu sobie lub innym, oparte na motywach (auto)erotycznych
przestępstwa z użyciem przemocy i zabójstwa
wypadki
Różne zaburzenia psychiczne wiążą się ze zwiększonym ryzykiem popełnienia samobójstwa (zobacz Czynniki ryzyka).
Wyiwad lekarski
Do skłonności samobójczych należy zawsze odnosić się bezpośrednio, zadawać precyzyjne i szczegółowe pytania oraz oceniać je na tle dostępnych zasobów.
U każdej osoby należącej do grupy ryzyka, np. ze względu na zaburzenia depresyjne, skłonności samobójcze powinny być regularnie oceniane klinicznie przy każdym kontakcie z pacjentem i w razie potrzeby badane.
Ocenę ryzyka samobójstwa należy przeprowadzić, pytając o charakterystykę ryzyka:
„Czy ostatnio myślał(a) Pan(i) o tym, że nie chce Pan(i) żyć?”
„Częściej?”
„Czy pojawiały się takie myśli, mimo że wcale nie chce Pan(i) tak myśleć? Czy pojawiły się myśli samobójcze?”
„Czy był(a) Pan(i) w stanie odsunąć od siebie te myśli?”
„Czy ma Pan(i) jakieś konkretne pomysły, jak by to Pan(i) zrobił(a)?”
„Czy poczynił(a) Pan(i) jakieś przygotowania?”
I odwrotnie: „Czy coś Pana(-ią) powstrzymuje?”
„Czy rozmawiał(a) Pan(i) z kimś o swoich myślach samobójczych?”
„Czy ktoś z Pana(i) rodziny lub kręgu przyjaciół i znajomych kiedykolwiek odebrał sobie życie?”
Wcześniejsze choroby i próby samobójcze?
zaburzenie psychiczne?
Ciężka choroba fizyczna?
Wcześniejsze próby samobójcze?
Twarda metoda? (znacznie zwiększone ryzyko popełnienia samobójstwa w przyszłości)
Niedawny wypis ze szpitala psychiatrycznego? (Od 100 do 200 razy podwyższone ryzyko samobójstwa!)
Myśli i plany samobójcze, sygnały alarmowe?
Zapowiedzi lub groźby popełnienia samobójstwa zawsze należy traktować poważnie!
Obecna presja działania?
Czy dana osoba jest w stanie zdystansować się od myśli lub impulsów samobójczych?
Czynniki wiążące
Zapytaj, co powstrzymuje lub powstrzymało daną osobę przed popełnieniem samobójstwa: im więcej powodów przemawiających za życiem znajdą pacjenci, tym mniej prawdopodobne jest, że podejmą działania w związku z myślami samobójczymi.
czynniki zewnętrzne, np. +np.:
Rodzina
dzieci.
zaangażowanie religijne
czynniki wewnętrzne, np. +np.:
nadzieja na pomoc
wcześniejsze doświadczenia
zaufanie
Badanie fizykalne
W sytuacji wykrycia
Funkcje życiowe? Możliwe leczenie w stanach nagłych w zależności od metody samobójstwa; zobacz także artykuły:
Jest to ważne, ponieważ po przybyciu pierwszych służb ratunkowych dana osoba często ukrywa swoje zamiary samobójcze lub umniejsza ich znaczenie (wysokie ryzyko kolejnej próby samobójczej!).
Należy mówić o nadziei, pomocy i możliwości zmiany.
konkretna oferta terapii
Umowa o dialogu
Należy umówić się z daną osobą na prowadzenie regularnego dialogu: bezpośrednio lub telefonicznie, należy ustalić czas i miejsce.
Pakt przeciwko samobójstwom: dana osoba obiecuje, że nie popełni teraz samobójstwa i skontaktuje się z terapeutą przed popełnieniem samobójstwa.
Określenie warunków leczenia (ambulatoryjne, szpitalne, częściowo szpitalne)
Po próbie samobójczej lub w przypadku bieżących zachowań samobójczych
Należy nawiązać kontakt z osobą poszkodowaną. Należy podejść do niej przyjaźnie i z empatią.
Zyskanie na czasie:
zaangażowanie danej osoby w rozmowę
zaproponowanie podzielenia się myślami
Zrozumienie rzeczywistego i możliwie symbolicznego znaczenia sytuacji dla danej osoby.
Rozpoznanie ryzyka (dalszych) aktów samobójczych w możliwie odpowiednim czasie.
Usunięcie obaw
Zawsze należy skupić rozmowę na najbardziej dotkliwych aspektach.
Zajęcie stanowiska
wobec problemów danej osoby
wobec jej wewnętrznych zasobów
wobec dostępnych zasobów zewnętrznych (sieć społecznościowa, oferty pomocy)
W razie potrzeby należy wspierać odbudowę relacji i więzi społecznych.
Należy udokumentować, do jakich usług dana osoba może uzyskać dostęp poza ośrodkiem lub czy konieczna jest hospitalizacja.
wskazań dotyczących skierowania lub hospitalizacji.
Psychiatra
W przypadku zachowań samobójczych, skierowanie do specjalisty w dziedzinie psychiatrii jest wskazane, jeśli inne ośrodki terapeutyczne (np. lekarz rodzinny, psychoterapeuta medyczny lub psychologiczny) nie są w stanie zapewnić wystarczającego konkretnego zarządzania kryzysowego lub jeśli należy wyjaśnić przyczynę przyjęcia do szpitala.
W przypadku ostrego zagrożenia samobójstwem i niemożności osiągnięcia porozumienia przed kolejną umówioną wizytą, pacjenci powinni zostać skierowani na leczenie psychiatryczne w trybie nagłym, z uwzględnieniem indywidualnie wymaganych warunków bezpieczeństwa.
Szpital
W przypadku pacjentów o skłonnościach samobójczych zdecydowanie należy rozważyć hospitalizację
Jeśli istnieje bezpośrednie zagrożenie samobójstwem.
Jeśli pacjent potrzebuje opieki medycznej po próbie samobójczej.
Jeśli pacjent wymaga intensywnego leczenia psychiatrycznego lub psychoterapeutycznego z powodu podstawowego zaburzenia depresyjnego.
Jeśli wystarczająco wiarygodna ocena dalszego występowania zachowań samobójczych nie jest możliwa w inny sposób.
Jeśli nawiązanie trwałej relacji terapeutycznej nie powiedzie się, a dana osoba nadal ma ostre myśli samobójcze pomimo wstępnego leczenia.
Przymusowe przyjęcie do szpitala
Jeśli istnieje ryzyko samobójstwa, a dana osoba nie jest gotowa na leczenie, konieczne jest rozważenie hospitalizacji wbrew jej woli.
Przymusowa hospitalizacja jest możliwa, jeśli dana osoba jest chora psychicznie, upośledzona umysłowo lub uzależniona, jeśli istnieje ryzyko wyrządzenia krzywdy sobie lub innym w wyniku choroby i jeśli ryzyka tego nie można uniknąć w żaden inny sposób.
W przypadku ostrych, poważnych zachowań samobójczych i braku gotowości do leczenia, zazwyczaj wymagany jest pośpiech.
Po próbie samobójczej dana osoba powinna zostać zabrana na oddział ratunkowy lub do szpitala w celu diagnostyki i leczenia, nawet wbrew jej woli.
Członkowie rodziny
Osoby, których członkowie rodziny, przyjaciele lub pacjenci popełnili samobójstwo, również potrzebują wsparcia i pomocy.
W wielu większych miastach w takich przypadkach można zwrócić się do poradni psychiatrycznej, pogotowia dla osób w kryzysie psychicznym lub innych ośrodków.
dzieci.
Szczególną czujność należy zachować w przypadku dzieci rodziców cierpiących na zaburzenia psychiczne lub uzależnienia, którzy już wcześniej podejmowali próby samobójcze.
Badania poświęcone psychoterapeutycznym mechanizmom działania zapobiegającym samobójstwom są ograniczone.
Pozytywne wyniki dotyczące podejść, które obejmują konkretne ukierunkowane na wgląd strategie rozwiązywania problemów1:
terapię poznawczo-behawioralną
terapia rozwiązywania problemów
psychodynamiczna terapia krótkoterminowa
intensywna opieka pooperacyjna z regularnym kontaktem
Krótkoterminowym celem interwencji kryzysowych lub psychoterapii w przypadkach ostrych zachowań samobójczych powinno być nawiązanie intensywnego kontaktu i zapewnienie aktywnego, bezpośredniego wsparcia i pomocy osobom dotkniętym kryzysem do czasu jego ustąpienia.
Trwała relacja terapeutyczna może sama w sobie zapobiegać samobójstwom u pacjentów zagrożonych samobójstwem.
Pacjentom o skłonnościach samobójczych z epizodem depresyjnym należy zaoferować psychoterapię, która początkowo koncentruje się na zachowaniach samobójczych.
farmakoterapię
Ostre tendencje samobójcze
Przed wprowadzeniem środków farmakologicznych należy zastosować niefarmakologiczne opcje interwencji kryzysowej.
benzodiazepin
Leczenie stanów ostrych (najlepiej <14 dni) benzodiazepiną można rozważyć u pacjentów z tendencjami samobójczymi.>
Szczególnie nadaje się do zmniejszania niepokoju i napięcia w sytuacjach stanów ostrych.
W przypadku wystąpienia objawów psychotycznych należy skojarzyć z lekiem przeciwpsychotycznym.
odpowiednie substancje czynne i ich dawkowanie:
lorazepam 1–2,5 mg doustnie lub dożylnie
diazepam 5–10 mg dożylnie
Leki przeciwpsychotyczne
W przypadku pacjentów z tendencjami samobójczymi i objawami psychotycznymi leczenie należy uzupełnić lekiem przeciwpsychotycznym.
W przypadku zachowań samobójczych w wyniku zaburzeń psychotycznych: benzodiazepina + haloperidol 2,5–10 mg dożylnie
Zapobieganie samobójstwom w przypadku depresji
leków przeciwdepresyjnych
Leki przeciwdepresyjne nie powinny być stosowane w konkretnym leczeniu ostrych zachowań samobójczych.
Można je jednak stosować w leczeniu depresji u pacjentów z depresją samobójczą w ramach ogólnych zaleceń.
W przypadku osób o skłonnościach samobójczych wybór leków przeciwdepresyjnych należy rozważyć pod kątem stosunku ryzyka do korzyści (leki śmiertelne w dużych dawkach, wzrost pobudzenia we wczesnej fazie).
lit
W zapobieganiu nawrotom u pacjentów zagrożonych samobójstwem należy rozważyć podawanie litu w celu ograniczenia zachowań samobójczych (prób samobójczych i samobójstw).
Obserwacja kontrolna
Ryzyko samobójstwa często utrzymuje się przez wiele lat.
Jak wynika ze szwedzkiego badania obserwacyjnego po pierwszej próbie samobójczej ogólna oczekiwana długość życia ulega znacznemu skróceniu zarówno w przypadku mężczyzn, jak i kobiet2.
Mężczyźni: oczekiwana długość życia krótsza o 10–18 lat
Kobiety: oczekiwana długość życia krótsza o 8–11 lat
Badanie kontrolne pacjentów hospitalizowanych z powodu zachowań samobójczych powinno być przeprowadzone w krótkim czasie, maks. 1 tygodnia po wypisie, ponieważ ryzyko dalszych zachowań samobójczych jest najwyższe w okresie po wypisie.
Z pacjentami, którzy byli hospitalizowani z powodu tendencji samobójczych i nie stawili się na wizytę kontrolną po wypisaniu ze szpitala, należy natychmiast się skontaktować w celu ograniczenia i oceny ryzyka samobójstwa lub samookaleczenia.
O'Connor E, Gaynes B, Burda BU, et al. Screening for Suicide Risk in Primary Care: A Systematic Evidence Review forthe U.S. Preventive Services Task Force. Rockville (MD): 2013. Letzter Zugriff 01.11.2017 www.ncbi.nlm.nih.gov
Jokinen J, Talbäck M, Feychting M, et al. Life expectancy after the first suicide attempt. Acta Psychiatr Scand 2017 Dec 14. pmid: 29238963 PubMed
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
X849
Samobójstwo Skłonności samobójcze Myśli samobójcze Działania samobójcze Zapobieganie samobójstwom Zachowania autodestrukcyjne
Niniejszy artykuł koncentruje się na zachowaniach samobójczych u dorosłych. Informacje dotyczące samobójstw wśród młodszych osób znajdują się w artykule Samobójstwo i próby samobójcze u dzieci i młodzieży.