Definicja:Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne charakteryzuje się powtarzającymi się obsesyjnymi myślami lub kompulsjami.
Częstość występowania:Ryzyko zachorowania w ciągu całego życia 1–3%.
Objawy:Obsesyjne myśli to powtarzające się nieprzyjemne myśli, wyobrażenia lub impulsy do działania (natręctwa). Kompulsje są reakcją na obsesyjne myśli. Kompulsje zapewniają chorym krótkotrwałą ulgę i redukcję lęku.
Badanie:Ew. testy neuropsychologiczne w celu uzupełnienia wywiadu lekarskiego. Badanie neurologiczne i dermatologiczne w przypadku odpowiednich chorób współistniejących.
Diagnostyka:Obrazowanie mózgu, jeśli istnieją dowody na patologię mózgu i u wszystkich pacjentów z pierwszym zachorowaniem w wieku powyżej 50 lat. Kompleksowe testy neuropsychologiczne, jeśli rozpoznanie jest niejasne i w razie potrzeby w celu kontroli dalszego postępowania.
Leczenie:Terapia poznawczo-behawioralna z ekspozycją i zarządzaniem reakcjami. Ew. leczenie farmakologiczne z zastosowaniem SSRI. Klomipramina tylko jako lek zastępczy.
informacje ogólne
Definicja
Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne charakteryzuje się powtarzającymi się obsesyjnymi myślami lub kompulsjami.
Obsesyjne myśli (obsesje)
Powtarzające się nieprzyjemne myśli, wyobrażenia i impulsy do działania (natręctwa), które narzucają się świadomości.
Mogą być one bardzo przerażające; w wielu przypadkach są to lęki przed zakażeniami, chorobami i przemocą.
Często wydają się dziwaczne i trudne do racjonalnego zrozumienia.
typowe tematy:
Zakażenie
zatrucie
zabrudzenie
Choroba
dążenie do symetrii i porządku
Agresja
Seksualność
religia
Kompulsje
reakcja na obsesyjne myśli
Pacjenci starają się w ten sposób zmniejszyć dyskomfort i zapobiec pewnym wyimaginowanym, budzącym lęk wydarzeniom.
Chociaż większość pacjentów zasadniczo zdaje sobie sprawę, że kompulsje są bezsensowne, nie mogą ich powstrzymać lub mogą to zrobić jedynie z trudem.
Jeśli nie mogą zrealizować kompulsji, początkowo prowadzi to do wzrostu napięcia i lęku, co jest postrzegane jako niemalże nie do zniesienia.
Prawie zawsze istnieją poważne wątpliwości co do kompletności i/lub poprawności działań lub decyzji.
kompulsyjne powtarzanie
Przykłady:
częste mycie rąk (kompulsyjne mycie)
kontrola drzwi, zamków lub płyt grzejnych (kompulsyjna kontrola)
równoległe lub symetryczne rozmieszczanie przedmiotów (kompulsyjny porządek)
rytuały liczenia
Zaburzenie to może prowadzić do znacznego ograniczenia, a czasami także spowolnienia codziennych procesów funkcjonalnych i obniżenia jakości życia.
WHO klasyfikuje zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne jako jedno z 20 zaburzeń, które w największym stopniu ograniczają normalne funkcjonowanie.
Chorzy nie wykazują ogólnego upośledzenia zdolności intelektualnych.
Jednak myślenie jest często zawężone i zdominowane przez rozmyślanie.
Często towarzyszące objawy afektywne:
lęku
napięcie
udręka
niepokój
objawy depresyjne
Jakość życia jest znacznie upośledzona.
Wielu pacjentów stara się ukrywać i zaprzeczać swojej kompulsji przez długi czas, zwykle dlatego, że się jej wstydzą.
Częstość występowania
Epidemiologia
ryzyko zachorowania w ciągu całego życia według międzynarodowych badań epidemiologicznych: 1–3 %1
łagodne objawy u 14–29% populacji
wiek i płeć
średni wiek pierwszego wystąpienia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego: 20 lat
Tylko w 15% przypadków zaburzenia rozpoczyna się po 36. roku życia.
Nie ma wiarygodnych danych na temat częstości występowania zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych u dzieci i młodzieży.
U młodszych pacjentów granica między normalnymi rozwojowo zachowaniami wieku przejściowego a klinicznie istotnym zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym jest zatarta.
brak istotnych różnic między zapadalnością u mężczyzn i kobiet
Możliwe, że nieznacznie wyższa zapadalność u kobiet w wielu badaniach wynika z faktu, że kobiety chętniej niż mężczyźni rozmawiają o problemach ze zdrowiem psychicznym i szukają leczenia.
Etiologia i patogeneza
Etiologia jest prawdopodobnie wieloczynnikowa.
indywidualna interakcja czynników biologicznych, psychologicznych i zewnętrznych
Modele poznawczo-behawioralne
Niekorzystne elementy poznawcze, np. +np.:
dysfunkcyjne wzorce przetwarzania informacji
wcześnie wyuczone oceny i podstawowe przekonania
Dysfunkcyjne doświadczenia edukacyjne, np. +np.:
redukcja nieprzyjemnych doznań poprzez rytuały
Modele psychodynamiczne
Różne ustawienia w zależności od modelu, np. +np.:
struktura osobowości
biograficzne czynniki rozwoju
aktualne wewnętrzne konflikty psychologiczne
problemy interpersonalne
Kluczowe znaczenie relacji terapeutycznej
Modele psychoterapii konwersacyjnej
Niespójność jako podstawowy problem
Pacjenci doświadczają sprzeczności między ideałem samego siebie a doświadczeniem.
Unikanie ryzyka sprawia, że poszukiwanie intensywnego życia kończy się niepowodzeniem.
Element genetyczny
Wpływ czynników genetycznych wydaje się być szczególnie wysoki w przypadku:
Wydaje się, że kompulsje w kontekście porządku i symetrii w zespole Tourette'a są dziedziczone w sposób dominujący.
Wskaźnik zgodności dla bliźniąt
dwujajowych: 22–47 %
jednojajowych: 53–87 %
Modele neurobiologiczne
Molekularne badania genetyczne dostarczyły dowodów na zaangażowanie różnych układów neuroprzekaźników, np. +np.:
układ serotoninowy
układ katecholaminowy
układ dopaminowy
układ glutaminianowy
Wyniki badań neuroanatomicznych i neurofunkcjonalnych wskazują na dysfunkcję układu korowo-prążkowiowo-wzgórzowego.
Wydaje się, że występuje brak równowagi w przewodzeniu pobudzenia między korą przedczołową, prążkowiem, gałką bladą i wzgórzem. Ten brak równowagi koreluje z dysfunkcyjnym zachowaniem.
Zmiany strukturalne u pacjentów z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym
zmniejszona objętość ciała prążkowanego
zwiększona objętość kory przedczołowej i wzgórza
Badania neurofunkcjonalne wykazały nadaktywność skroniową i czołową.
Często zmniejsza się ona pod wpływem terapii behawioralnej lub farmakoterapii.
Wskazuje to na ścisłą interakcję między procesami psychologicznymi i neuropsychologicznymi.
Model immunologiczny
PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infections)
rzadka postać zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego w okresie dojrzewania spowodowana zakażeniem paciorkowcami beta-hemolizującymi grupy A
ew. szybka remisja pod wpływem profilaktyki antybiotykowej lub plazmaferezy
W amerykańskim badaniu kliniczno-kontrolnym stwierdzono zwiększoną częstość zakażeń paciorkowcami u nastoletnich pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w ciągu pierwszych 3 miesięcy przed wystąpieniem choroby2.
W około 50–70% pacjentów doświadczyło znaczących wydarzeń życiowych lub stresorów w okresie poprzedzającym chorobę, np. +np.:
budowa domu
problemy seksualne
zgon osoby bliskiej
ciąża, poród i połóg
Aspekty opieki
Osoby w każdym wieku cierpiące na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne rozumieją bezcelowość swoich powtarzających się, niechcianych zachowań i natrętnych, nawracających obsesyjnych myśli.
Może to powodować, że czują się zawstydzeni i niechętnie szukają leczenia medycznego lub psychologicznego.
Czas do podjęcia poszukiwania profesjonalnej pomocy trwa średnio 7–8 lat.
Konieczne jest zwrócenie większej uwagi na to zaburzenie; lekarze i opiekunowie powinni zwracać na nie szczególną uwagę.
Nawet psychiatrzy często przeoczają zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne.
Według niemieckiego badania 70% pacjentów z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym poddawanych leczeniu neurologicznemu nie otrzymuje rozpoznania „zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego” i w związku z tym nie jest specjalnie leczonych3.
ICD-10
F42 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
F42.0 Zaburzenie z przewagą myśli czy ruminacji natrętnych
F42.1 Zaburzenie z przewagą czynności natrętnych [rytuały obsesyjne]
F42.2 Myśli i czynności natrętne, mieszane
F42.8 Inne natręctwa
F42.9 Natręctwa, nieokreślone
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne: kryteria badawcze ICD-10 dla zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (F42)
A. Obsesyjne myśli lub kompulsje (lub jedno i drugie) przez większość dni w okresie co najmniej 2 tygodni.
B. Obsesyjne myśli (idee lub wyobrażenia) i kompulsje wykazują wszystkie z poniższych cech:
Są one postrzegane przez chorego jako jego własne myśli lub działania, a nie jako pochodzące od innych osób lub wpływów.
Są one stale powtarzane i postrzegane jako nieprzyjemne, a co najmniej jedna obsesyjna myśl lub kompulsja jest uznawana za przesadną i bezsensowną.
Chorzy próbują stawiać opór.
W przypadku długotrwałych obsesyjnych myśli i kompulsji opór może być jednak bardzo niski.
Co najmniej jedna obsesyjna myśl lub kompulsja jest w danym momencie bezskutecznie odpierana.
Wykonanie obsesyjnej myśli lub kompulsji samo w sobie nie jest przyjemne.
Należy to odróżnić od tymczasowego złagodzenia napięcia i lęku.
C. Chorzy cierpią z powodu obsesyjnych myśli i kompulsji lub mają utrudnione funkcjonowanie społeczne lub indywidualne, zwykle z powodu wymaganego dodatkowego czasu.
D. Najczęstsze kryterium wykluczenia: zaburzenie nie jest uwarunkowane innym zaburzeniem psychicznym, takim jak schizofrenia i zaburzenia pokrewne lub zaburzenia afektywne (np. depresja).
chorób współwystępujących
Psychiczne
Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne często współwystępują z innymi zaburzeniami psychicznymi.
początek przed wystąpieniem lub w przebiegu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego
Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne mogą się łączyć z:
Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne mogą występować jako dysfunkcyjna regulacja emocji, więc w pierwszej kolejności może być wskazane leczenie objawów PTSD.
Dermatologiczne
Kompulsje mogą dotyczyć skóry, włosów i paznokci, np. +np.:
Kluczowym pytaniem diagnostycznym jest to, czy obecne objawy wystąpiły jako część zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, czy jako objawy towarzyszące innemu zaburzeniu. Należy odróżnić między innymi następujące zaburzenia:
Egostyntoniczność: myśli, uczucia i impulsy są przez pacjenta odczuwane jako przynależące do własnego ja. W przypadku zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych pacjent odczuwa je jako egodystoniczne, tzn. jako myśli i impulsy, które są mu narzucane wbrew jego woli.
brak natręctw
stabilny wzorzec
brak oporu wobec realizowania impulsów kompulsyjnych
Poniższe pytania mogą pomóc w rozpoznaniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego:
Czy myje się Pan(i) bardzo często?
Czy bardzo dużo Pan(i) sprząta?
Czy bardzo dużo Pan(i) sprawdza, np. drzwi, krany, zamki?
Czy ma Pan(i) natrętne myśli o nieprzyjemnej treści, których trudno się pozbyć?
Czy potrzebuje Pan(i) dużo czasu na codzienne czynności?
Czy zastanawia się Pan(i) nad porządkiem i symetrią?
Od kiedy występują objawy?
Co wywołuje objawy obsesyjno-kompulsyjne?
Czy zostały przez Pana(-ią) podjęte w związku z tym jakieś działania?
Jak często udaje się Panu(-i) powstrzymać od działań, do których popychają Pana(-ią) obsesyjne myśli?
Jak silnie odczuwa Pan(i) negatywny wpływ obsesyjnych myśli i kompulsji?
Należy również zawsze odnotowywać wpływ choroby na zdolność do działania i aktywności, uczestnictwo, jakość życia i skutki interpersonalne.
na początku leczenia, aby wyznaczyć cele
w przebiegu choroby
do ostatecznej oceny skuteczności leczenia
O ile możliwe, należy włączyć opiekunów lub krewnych w proces oceny w odniesieniu do codziennego życia, uczestnictwa i jakości życia.
Badanie fizykalne
W przypadkach podejrzenia należy sprawdzić obecność kryteriów diagnostycznych zgodnie z ICD-10 i wyjaśnić możliwe choroby współistniejące (zobacz powyżej).
Jeśli istnieje niepewność diagnostyczna, należy to zrobić przy użyciu procedury badania opartej na ICD-10, np. +np.:
Międzynarodowe diagnostyczne listy kontrolne dla ICD-10 (International Diagnostic Checklists for ICD-10 — IDCL)
Złożony Międzynarodowy Kwestionariusz Diagnostyczny (Composite International Diagnostic Interview — CIDI)
Badanie przedmiotowe pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi powinno prowadzić do jasnego rozpoznania, o którym należy również poinformować pacjenta.
Należy wykluczyć organiczne choroby mózgu i inne zaburzenia psychiczne (zobacz sekcja Diagnostyka różnicowa).
Diagnostyka u specjalisty
Badania obrazowe (TK lub RM) mózgu w przypadku:
pacjentów z pierwszymi objawami choroby w wieku powyżej 50 lat
podejrzenia patologii mózgu, np. +np.:
procesów neoplastycznych w mózgu
uszkodzenia naczyń
układowej choroby neurologicznej
Przesiewowe badanie neuropsychologiczne u wszystkich pacjentów z pierwszymi objawami choroby w wieku powyżej 50 lat
Szczegółowe badanie neuropsychologiczne w przypadku podejrzenia zaburzeń poznawczych (np. objawy otępienia)
Inne procedury testowe
W celu określenia nasilenia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego
Na przykład przy użyciu skali nasilenia obsesji i kompulsji Yale-Brown (Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale — Y-BOCS)
do diagnostyki przebiegu
w razie potrzeby do ilościowego określenia ograniczeń jakości życia i codziennych funkcji
Wskazania do skierowania
W razie potrzeby w celu dalszej diagnostyki neurologicznej lub neuropsychologicznej (zobacz powyżej)
W celu leczenia psychoterapeutycznego (zobacz poniżej)
W razie konieczności leczenia farmakologicznego (zobacz poniżej)
W razie potrzeby w celu diagnostyki i leczenia współistniejących chorób dermatologicznych (zobacz powyżej)
Wskazania do leczenia w szpitalu
Hospitalizacja musi nastąpić, jeśli spełnione jest co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
zagrożenie życia
poważne zaniedbanie lub porzucenie
Jeśli zachowania kompulsyjne i unikające są albo tak poważne, albo podejmowane tak nawykowo, że uniemożliwiają normalny przebieg dnia i poddanie się leczeniu ambulatoryjnemu.
Hospitalizacja powinna nastąpić, jeśli spełnione jest co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
silne subiektywne cierpienie i znaczące upośledzenie zdolności funkcjonowania psychospołecznego
niepowodzenie zgodnego z wytycznymi leczenia ambulatoryjnego danego zaburzenia
współistniejące choroby psychiczne lub somatyczne, znacząco utrudniające leczenie ambulatoryjne
brak zgodnych z wytycznymi opcji terapii ambulatoryjnej dla określonych zaburzeń
leczenie
Cele terapii
poprawa subiektywnej jakości życia (nawet jeśli objawy utrzymują się) poprzez zmniejszenie ograniczenia funkcji, w tym
lepsze radzenie sobie ze stresującymi sytuacjami
wzmocnienie zdolności do działania i wznowienie aktywności
wspieranie uczestnictwa i funkcji społecznych
W przypadku wielu pacjentów możliwe jest zmniejszenie objawów o ponad 50%.
Istnieją jedynie niskiej jakości dowody na to, że dodatkowa terapia farmakologiczna podczas psychoterapii przynosi lepsze wyniki leczenia5.
Terapia skojarzona jest lepsza niż sama farmakoterapia.
Psychoterapia prowadzona po farmakoterapii prowadzi do dalszej znaczącej poprawy w zakresie objawów obsesyjno-kompulsyjnych.
Zwłaszcza u pacjentów, u których odpowiedź na farmakoterapię była niewystarczająca.
psychoterapia
Terapia behawioralna i poznawcza
Nie stwierdzono różnic w skuteczności terapii behawioralnej, terapii poznawczej i terapii poznawczo-behawioralnej i nie można ich w znaczący sposób rozdzielić w praktyce klinicznej.
Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) obejmująca ekspozycję i zarządzanie reakcjami jest najlepszą potwierdzoną terapią zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych.
Badania wykazały, że terapia poznawczo-behawioralna w środowisku rodzinnym jest bardzo skuteczna dla młodych ludzi6.
skuteczność w ustawieniach indywidualnych lub grupowych
CBT stosowana za pośrednictwem mediów elektronicznych (telefon, Internet) może być skuteczna i oszczędzać zasoby7.
Oparte na mediach formy CBT powinny być dostępne tam, gdzie oferta leczenia jest ograniczona, w celu skrócenia czasu oczekiwania lub dalszej opieki.
Przykład procedury
obserwacja
Pacjent sporządza listę obsesyjnych myśli, kompulsji i rzeczy, których unika.
Lista jest uporządkowana od najmniej przerażającej do najbardziej przerażającej pozycji.
W ramach terapii można również stosować w tym celu ekspozycje próbne.
Ekspozycja
Pacjent zaczyna od bodźców wywołujących najmniej lęku i jest na nie wielokrotnie wystawiany, aż sytuacja doprowadzi tylko do minimalnego lęku (wygaszenie).
Następnie należy poradzić sobie z kolejnym bodźcem na liście i tak dalej, aż nawet najbardziej przerażająca sytuacja wywoła niewielki lęk lub nie wywoła go wcale.
Terapia akceptacji i zaangażowania
zmodyfikowana forma CBT
Koncentruje się na funkcjach myśli i uczuć oraz wspiera zdolność do świadomego działania pomimo stresujących emocji.
Metody psychoterapii oparte na psychoanalizie są stosowane w leczeniu pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi. Nie ma jednak dowodów z randomizowanych, kontrolowanych badań dotyczących tych procedur.
Ustawianie ekspozycji
Ekspozycje w kontekście CBT są bardziej skuteczne, gdy towarzyszy im terapeuta niż bez jego wsparcia.
W CBT ekspozycje powinny być oferowane pod nadzorem terapeuty i mieć na celu przeniesienie pacjenta do samodzielnego zarządzania.
Ekspozycje w kontekście CBT powinny być przeprowadzane przez terapeutów w środowisku domowym lub w sytuacjach wywołujących przymus (poza gabinetem/kliniką), jeśli objawy obsesyjno-kompulsyjne nie dadzą się odtworzyć w warunkach gabinetu lub kliniki.
Członkowie rodziny
zalecenie zaangażowania osób znaczących lub bliskich krewnych we wdrażanie CBT
Inne metody
W leczeniu pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi stosuje się inne metody psychoterapii. Nie ma jednak wystarczających dowodów na skuteczność tych procedur pochodzących z randomizowanych badań kontrolowanych (RCT).
Ćwiczenia oddechowe z jogi Kundalini okazały się skuteczne w badaniu RCT z udziałem 21 pacjentów8. Należy to jednak zweryfikować w dalszych badaniach i na podstawie większej liczby przypadków.
Istnieją dowody skuteczności z badań kliniczno-kontrolnych, które wymagają dalszej weryfikacji w badaniach RCT, między innymi dla następujących procedur terapeutycznych:
psychoterapia oparta na psychologii głębi
psychoterapia analityczna
hipnoterapia
psychoterapia rodzinna
techniki relaksacyjne
procedury oparte na uważności
ergoterapię
Może być przydatnym uzupełnieniem psychoterapii poprzez wykonywanie codziennych czynności i ćwiczeń w środowisku domowym.
Czas trwania leczenia
Intensywność i czas trwania CBT z ekspozycją i zarządzaniem reakcjami powinny być dostosowane do indywidualnych okoliczności i kontynuowane aż do osiągnięcia poprawy klinicznej.
redukcja Y-BOCS o ≥50%
poprawa jakości życia,
CBT powinna obejmować strategie zapobiegania nawrotom, np. +np.:
sesje wspomagające
wzmocnienie i odświeżenie treści terapii
grupa wsparcia
psychoterapia ambulatoryjna po leczeniu szpitalnym
Leczenie farmakologiczne
Wskazania
Monoterapia lekami jest wskazana tylko wtedy, gdy
CBT jest odrzucana lub nie można jej przeprowadzić z powodu nasilenia objawów.
CBT nie jest dostępna z powodu długiego czasu oczekiwania lub braku zasobów.
Można w ten sposób zwiększyć gotowość pacjenta do zaangażowania się w dalsze działania terapeutyczne (CBT).
Jednak wielu pacjentów odmawia leczenia, przerywa je lub cierpi z powodu nawrotu choroby po zakończeniu leczenia farmakologicznego7.
Objawy obsesyjno-kompulsyjne stopniowo ustępują w ciągu tygodni lub miesięcy leczenia.
Dalszej poprawy można oczekiwać przez co najmniej 6 miesięcy5.
dawkowanie
Przykłady
fluoksetyna 20 mg: 1 tabletka dziennie
paroksetyna tabletki 20 mg: 1 tabletka dziennie, zwiększając dawkę o 10 mg/tydzień do 40 mg dziennie
Wyższe dawki niż zwykle stosowane w leczeniu depresji mogą być konieczne do skutecznego leczenia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych.
Jeśli terapia SSRI jest niewystarczająca lub nieskuteczna (<25% zmiany y-bocs), zwiększenie dawki ssri można rozważyć indywidualnie, nawet w dawce wyższej niż dozwolona (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi).>
Wymagany jest ścisły nadzór medyczny nad pacjentami, w tym weryfikacja możliwych reakcji niepożądanych (zobacz poniżej).
Ponieważ wszystkie SSRI są klinicznie porównywalnie skuteczne, wybór SSRI powinien opierać się na profilu reakcji niepożądanych i możliwych interakcji z innymi lekami.
Szczególnie na początku terapii lekami z grupy SSRI należy zwrócić uwagę na następujące kwestie:
Zespół serotoninowy: istnieje zwiększone ryzyko, zwłaszcza gdy SSRI są kojarzone z innymi substancjami serotoninergicznymi. Nie należy ich kojarzyć z lekami z grupy SSRI, np. :
Pacjenci powinni zostać poinformowani o możliwości wystąpienia takich objawów na początku leczenia farmakologicznego, a w przypadku ich wystąpienia powinni niezwłocznie zwrócić się o pomoc medyczną.
Dalsze przykłady swoistych działań niepożądanych SSRI
ryzyko wydłużenia odstępu QTc
przy stosowaniu citalopramu, escitalopramu i fluoksetyny
ryzyko śmiertelnej arytmii typu torsade de pointes przy dawkach powyżej dawki standardowej
zaburzenia i zakłócenia orgazmu u mężczyzn i kobiet
odwracalne pogorszenie jakości nasienia
Istnieją dowody na to, że SSRI w zależności od dawki mogą prowadzić do zwiększonej utraty gęstości kości i zwiększonego ryzyka złamań9.
reakcje alergiczne
wyprysk
reakcje ogólnoustrojowe
interakcje
Zespół serotoninowy przy skojarzeniu substancji serotoninergicznych (zobacz powyżej)
wpływ na różne izoenzymy CYP w zależności od substancji czynnej
nasilone działania niepożądane w skojarzeniu z preparatami dziurawca zwyczajnego
Hamujący mechanizm działania CYP sertraliny, escitalopramu i citalopramu jest znacznie słabszy niż fluoksetyny, fluwoksaminy i paroksetyny, działanie wortioksetyny jest pomijalne.
Fluwoksamina hamuje zależny od CYP1A2 metabolizm leków (np. niektórych TCA, klozapiny, melatoniny, teofiliny, zotepiny); może być konieczne zmniejszenie dawki.
Fluoksetyna i paroksetyna hamują zależny od CYP2D6 metabolizm niektórych innych leków (np. trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, neuroleptyków z grupy fenotiazyn, metoprololu, leków przeciwarytmicznych klasy Ic, kodeiny).
Induktory enzymów, takie jak fenytoina, ryfampicyna lub fenobarbital, mogą przyspieszać rozpad SSRI.
Przeciwwskazania
ostre zatrucia alkoholem, lekami nasennymi, przeciwbólowymi i psychotropowymi
W bezpośrednich porównaniach nie stwierdzono istotnej różnicy w skuteczności SSRI i klomipraminy; jednak SSRI są lepiej tolerowane.
Klomipramina wykazuje reakcje niepożądane i toksyczne typowe dla trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych w przypadku przedawkowania (więcej informacji można znaleźć w artykule Depresja).
SSRI są preferowanymi lekami w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, ponieważ są mniej toksyczne w przypadku przedawkowania i mają korzystniejszy profil reakcji niepożądanych.
Jest to szczególnie ważne w przypadku dzieci, dla których kardiotoksyczność klomipraminy może stanowić zagrożenie.
Czas trwania leczenia
Czas trwania leczenia lekami z grupy SSRI lub klomipraminą powinien wynosić co najmniej 12 tygodni.
Maksymalna dozwolona dawka powinna zostać osiągnięta najpóźniej w 6–8 tygodniu.
Skuteczna farmakoterapia powinna być kontynuowana przez okres od 1 roku do 2 lat, aby uniknąć nawrotów.
Należy ją odstawiać przez okres kilku miesięcy, stale monitorując objawy.
Połączenie CBT i leków
Leczenie SSRI/klomipraminą powinno być połączone z CBT z ekspozycją i zarządzaniem reakcjami.
Jeśli odpowiedź na leki psychotropowe jest niewystarczająca lub objawy obsesyjno-kompulsyjne są nadal istotne klinicznie, pacjentom z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi należy dodatkowo zaoferować CBT z ekspozycją i zarządzaniem reakcjami.
CBT z ekspozycją i zarządzaniem reakcjami można uzupełnić zgodną z wytycznymi psychofarmakoterapią SSRI lub klomipraminą w celu uzyskania szybszego początku działania.
U pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi i współistniejącym, co najmniej umiarkowanym epizodem depresyjnym, CBT można uzupełnić psychofarmakoterapią swoistą dla zaburzenia za pomocą SSRI lub klomipraminy.
Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna
Metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych u pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi wykazała wyraźniejszą poprawę objawów w grupie verum niż w grupie placebo10.
Wyniki te należy zweryfikować w dalszych badaniach o wyższej jakości metodologicznej i na większej liczbie przypadków.
Metoda ta nie jest jeszcze wykorzystywana poza badaniami.
Metody inwazyjne
Głęboka stymulacja mózgu (DBS- deep brain stimulation)
Można rozważyć u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi opornymi na leczenie po przeprowadzeniu krytycznej oceny ryzyka i korzyści.
tylko w kontekście kontrolowanych badań
Ablacyjne procedury neurochirurgiczne
Nie powinny być przeprowadzane ze względu na poważne i czasami nieodwracalne reakcje niepożądane.
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
W dzieciństwie i okresie dojrzewania objawy mogą ulegać znacznym wahaniom.
Po okresie dojrzewania zaburzenie to często staje się przewlekłe bez swoistego leczenia.
Prospektywne badanie kohortowe wykazało, że 46% pacjentów miało epizodyczny przebieg choroby, podczas gdy u 54% pacjentów przebieg choroby był przewlekły12.
Powikłania:
Najczęstszymi powikłaniami przewlekłych zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych są zaburzenia depresyjne.
Dzięki swoistemu leczeniu (zobacz powyżej) w większości przypadków można osiągnąć znaczną poprawę.
Do 40% pacjentów nie reaguje ani na terapię behawioralną, ani na leczenie farmakologiczne5.
Nie ma wiarygodnych danych na temat wskaźnika nawrotów po zakończeniu leczenia, częściowo dlatego, że dotąd brakuje znormalizowanej definicji terminu „nawrót”.
Po odstawieniu farmakoterapii odsetek nawrotów wynosi od 7% do 67%, w zależności od definicji14.
od 12% do 48% po zakończeniu CBT
W fazie obserwacji randomizowanego badania kontrolowanego wskaźnik nawrotów po zakończeniu monoterapii klomipraminą wynosił 45%, a po zakończeniu leczenia samą CBT — 12%14.
Dalsze postępowanie
Regularne badania kontrolne mogą pomóc w reagowaniu na czas na wszelkie pojawiające się problemy, np. z:
dostosowaniem dawki lub zmianą leków
nową decyzją o rozpoczęciu psychoterapii
nowym wskazaniem do selektywnej metody w kontekście już rozpoczętej psychoterapii
Pomocne mogą być kwestionariusze do standardowego monitorowania przebiegu, np. skala pomiaru nasilenia obsesji i kompulsji Yale-Brown (Y-BOCS).
Kontrole stężenia leku w osoczu w przypadku:
leczenie maksymalną dawką
problemy z tolerancją
pacjenci przyjmujący wiele leków lub pacjenci z chorobami współistniejącymi
zaostrzenie objawów przy stosowaniu leków o stabilnej dawce
brak odpowiedzi
podejrzenia braku współpracy ze strony pacjenta
Możliwe kontrole EKG przed i w trakcie leczenia potencjalnie kardiotoksycznymi lekami przeciwdepresyjnymi
informacje dla pacjentów
Co jest ważne?
Edukacja i dostarczanie informacji mają ogromne znaczenie w leczeniu pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi i powinny mieć miejsce tak wcześnie, jak to możliwe, jako część procesu diagnostycznego i w celu nawiązania relacji opartej na zaufaniu.
Psychoedukacja powinna być częścią każdego leczenia. Jeśli to możliwe, opiekunowie lub krewni powinni zostać włączeni do psychoedukacji.
Pacjent powinien być aktywnie zaangażowany w procesy podejmowania decyzji diagnostycznych i terapeutycznych.
Tam, gdzie to możliwe, opiekunowie lub krewni powinni być zaangażowani w proces terapeutyczny.
O czym należy poinformować pacjenta?
Należy poinformować pacjentów o zaburzeniu i omówić z nimi, co jest normalnym zjawiskiem, a co należy uznać za chorobę.
Mell LK, Davis RL, Owens D. Association between streptococcal infection and obsessive compulsive disorder, Tourette's syndrome, and tic disorder. Pediatrics 2005. 116(1):56-60. PMID: 15995031 PubMed
Wahl K, Kordon A, Kuelz KA, Voderholzer U, Hohagen F, Zurowski B. Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) is still an unrecognised disorder: A study on the recognition of OCD in psychiatric outpatients. European Psychiatry 2010. 25:374–377. PMID: 20627468 PubMed
The Expert Consensus Panel for Obsessive-Compulsive Disorder. Treatment of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1997;58:Suppl 4:2-72.
Barrett P, Healy-Farrell L, March JS. Cognitive-behavioral family treatment of childhood obsessive-compulsive disorder: a controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43: 46-62. PubMed
Hirschtritt ME, Bloch MH, Mathews CA. Obsessive-Compulsive Disorder Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA 2017; 317(13): 1358-67. doi:10.1001/jama.2017.2200 DOI
Shannahoff-Khalsa DS, Ray LE, Levine S et al. Randomized controlled trial of yogic meditation techniques for patients with obsessive-compulsive disorder. CNS Spectrum 1999. 4:34– 47. PMID: 18311106 PubMed
Eom, CS et al., Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of fracture: a systematic review and meta-analysis. J Bone Miner Res 2012. 27: 1186-95. PMID: 22258738 PubMed
Berlim MT, Neufeld NH, Van den Eynde F. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for obsessive-compulsive disorder (OCD): an exploratory meta-analysis of randomized and sham-controlled trials. J Psychiatr Res. 2013 Aug;47(8):999-1006. PubMed
Skoog G, Skoog I. A 40-year follow-up of patients with obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 121-7. PubMed
Ravizza L, Maina G, Bogetto F. Episodic and chronic obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety 1997; 6: 154-8. PubMed
Fenske JN, Schwenk TL. Obsessive-compulsive disorder: diagnosis and management. Am Fam Physician 2009; 80: 239-45. American Family Physician
Simpson HB, Liebowitz MR, Fao EB, Kozak MJ, Schmidt AB, Rowan V, Petkova E, Kjernisted K, Huppert JD, Franklin ME, Davies SO, Campeas R. Post-treatment effects of exposure therapy and clomipramine in obsessive-compulsive disorder. Depression and Anxiety 2004. 19: 225-233. PMID: 15274171 PubMed
Diedrich A, Voderholzer U. Obsessive-compulsive personality disorder: a current review. Curr Psychiatry Rep. 2015 Feb;17(2):2. doi: 10.1007/s11920-014-0547-8 DOI
National Institute for Health and Clinical Excellence. Obsessive-compulsive disorder: core interventions in the treatment of obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder. London: NICE, 2005. (Clinical guideline 31.)
Steketee GS. Treatment of obsessive compulsive disorder. New York: Guilford Press, 1993.
Gava I, Barbui C, Aguglia E, et al. Psychological treatment versus treatment as usual for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 2, 2007. The Cochrane Library
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Definicja: Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne charakteryzuje się powtarzającymi się obsesyjnymi myślami lub kompulsjami. Częstość występowania: Ryzyko zachorowania w ciągu całego życia 1–3%.
Trądzik przeczosowy