Guzek w piersi

informacje ogólne

Definicja

• Wynik badania palpacyjnego piersi przypominający guz
• Gruczolakowłókniak jest najczęstszym łagodnym stwardnieniem piersi, podczas gdy inwazyjny rak przewodowy jest najczęstszą chorobą złośliwą^1-2.

Częstość występowania

• Zdecydowana większość guzków piersi jest łagodna.
• W 85% przypadków kobieta odkrywa guzek samodzielnie.
• Rak piersi
  • Średnio 1–2 kobiety rocznie zgłaszają się do lekarza rodzinnego z nowym rakiem piersi.
  • Rak piersi jest najczęstszym ze wszystkich nowotworów i drugą najczęstszą przyczyną zgonów nowotworowych u kobiet.
  • roczna zapadalność: ok. 170/100 000 kobiet
  • Rak piersi występuje również u młodszych kobiet: u około jednej na cztery chore kobiety raka piersi zdiagnozowano przed 55. rokiem życia, a u jednej na 10 przed 45. rokiem życia.
  • Szanse na przeżycie stale rosną wraz z postępem medycyny. Względny wskaźnik 5-letniego przeżycia w 2011 roku wynosił 87%.

Czynności diagnostyczne

• Rak piersi jest powszechny: średnio jedna na osiem kobiet zachoruje na raka piersi w ciągu swojego życia.
• Guzki w piersi należy zatem wyjaśniać do czasu potwierdzenia lub wykluczenia podejrzenia raka.

Od 12 do 25 lat

• Torbiele zapalne w przewodach mlecznych (zwykle w pobliżu otoczki)
• Gruczolakowłókniaki
• Makromastia w okresie dojrzewania u dziewcząt (hipertrofia dziewicza)
• Rak występuje bardzo rzadko.

26 do 35 lat

• Gruczolakowłókniaki
• Wywołana hormonalnie opuchlizna z wydzieliną z brodawek sutkowych lub bez niej
• Zaburzenia związane z laktacją (zastój mleka, zapalenie sutka)
• Rak występuje rzadko.

Od 36 do 50 lat

• Wyjaśnienie jest konieczne do czasu potwierdzenia lub wykluczenia raka. U amerykańskich kobiet 31% wszystkich nowotworów piersi wystąpiło przed 51. rokiem życia³.
• Cysty
• Opuchlizna wywołana hormonami
• Brodawczaki przewodów mlecznych
• Gruczolakowłókniaki
• zapalenia

Powyżej 50 lat

• Wszystkie guzki i zgrubienia powinny być klasyfikowane jako podejrzenie raka i pilnie badane, dopóki nie zostanie udowodnione inaczej.
• Pojawiają się stany zapalne.
• Torbiele występują rzadko.
• Podczas terapii hormonalnej mogą wystąpić zmiany hormonalne i torbiele.

Przyczyna konsultacji

• Samodzielnie wyczuwalny guzek w piersi
• Lęk przed rakiem
• Dlatego wiele pacjentek od razu konsultuje się z lekarzem. U niektórych lęk przed rakiem prowadzi do tego, że konsultują się z lekarzem dopiero wtedy, gdy guz jest tak duży, że już przerzutuje.

Niebezpieczna choroba wymagająca leczenia

• rak piersi

ICD-10

• D24 Nowotwór niezłośliwy gruczołu sutkowego [sutka]
• N60 Łagodna dysplazja sutka
  • N60.0 Samotna torbiel sutka
  • N60.8 Inne postacie łagodnej dysplazji sutka
  • N60.9 Łagodna dysplazja sutka, nieokreślona
• N63 Nieokreślony guzek w sutku [gruczole sutkowym]
• N64 Inne zaburzenia sutka
  • N64.1 Martwica tłuszczowa sutka
  • N64.4 Bolesność sutka
  • N64.9 Choroby sutka, nieokreślone

Różnicowanie

Wywiad lekarski

Na to należy zwrócić szczególną uwagę

Obawy?

• Co pacjentka uważa na temat guzka?

czas trwania?

• Od jak dawna go czuje? Czy od tego czasu guzek się powiększył?

Poprzedzające wydarzenia?

• Urazy: czy kobieta zraniła się w pierś?
• Karmienie piersią: czy kobieta karmi piersią lub niedawno przestała karmić?
• Wywiad lekarski co do menstruacji jako wskaźnik zmian hormonalnych
• Stosowanie hormonów lub leków wpływających na poziom hormonów

Wydzielina z sutków?

• Wydzielina podobna do mleka jest normalna.
• Kolorowa?
• Krwawa?

Ból lub dyskomfort?

• Czy guzek powoduje dyskomfort?

Nowotwór w rodzinie?

• Czy w rodzinie występowały przypadki raka piersi lub jajnika?
• Jakie jest pokrewieństwo między chorą na raka piersi a pacjentką?
• Wiek pacjentki z rakiem piersi w momencie rozpoznania?
• Czy mężczyźni w rodzinie również chorują na raka piersi?

Leki estrogenowe?

• Czy pacjentka przyjmowała estrogeny?

Wywiad lekarski i wywiad dotyczący zabiegów chirurgicznych?

• Czy pacjentka chorowała wcześniej na raka piersi?
• Wcześniejsze guzki piersi i biopsje?
• Wcześniejsze urazy lub operacje piersi?
• Wcześniejsza radioterapia lub chemoterapia?
• Inne sytuacje narażenia na promieniowanie?

Cechy osobiste

• Wiek przy pierwszej ciąży?
• Wiek przy pierwszej miesiączce?
• Wiek w momencie menopauzy?
• Czy pacjentka karmiła piersią?
• Liczba dzieci?
• Palenie tytoniu? Zapalenia sutka częstsze u palących kobiet

Badanie fizykalne

informacje ogólne

• Badania podstawowe
  • badanie przedmiotowe piersi: oglądanie, badanie palpacyjne piersi i obszarów drenażu limfatycznego
  • Mammografia
  • USG
• Jeśli wyniki przedmiotowego badania piersi są nieprawidłowe, diagnostykę powinny uzupełnić procedury obrazowania i w razie potrzeby, badanie histologiczne.
• Ogólne badanie przedmiotowe: kliniczne oznaki pogorszenia ogólnego stanu fizycznego?

Zmiany powodujące podejrzenie raka

• Guzy, które są wyczuwalne i nieruchome oraz są przytwierdzone do sąsiadującej skóry i tkanek miękkich, są słabo odgraniczone lub mają nieregularne brzegi⁵.
• Wyprysk lub owrzodzenie brodawki sutkowej sugeruje podejrzenie raka Pageta.
• Samoistna, punktowa krwawa wydzielina z brodawki sutkowej
• Nowe wciągnięcie brodawki sutkowej
• Narastająca deformacja lub owrzodzenie piersi
• Obrzęk pachowych węzłów chłonnych bez konkretnego wyjaśnienia
• Zaczerwienienie piersi może wskazywać na zapalnego raka piersi (uwaga: ryzyko pomylenia z zapaleniem sutka!).

Szczególne czynniki

• Systematyczne badanie obu piersi^5-6
  • dokładny opis lokalizacji guza
  • Czy guzek da się odgraniczyć, czy też stanowi część obszaru z guzkami i stwardnieniami?
  • Palpacja pach oraz dołów nad- i podobojczykowych
  • Czy ucisk może wywołać wydzielinę z sutków?

Badanie uzupełniające

w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• W przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego skierowanie do specjalisty/ośrodka chorób piersi.

Diagnostyka u specjalisty

Badania ultrasonograficzne

• Badanie ultrasonograficzne jest metodą obrazowania pierwszego wyboru w przypadku objawów u kobiet w wieku poniżej 40 lat.
• Badanie ultrasonograficzne ma wyższą czułość niż mammografia w wykrywaniu u kobiet ze zbitym utkaniem gruczołu sutkowego^7-8.
• Czułość wykrywania nieprawidłowych wyników u kobiet z objawami wynosi 89%, a swoistość 78%⁸.
• Pozwala dobrze rozróżniać łagodne i złośliwe zagęszczenia^8-9.
• Nadaje się do różnicowania zmian litych od torbieli (które stanowią 25% wszystkich zmian w piersiach)^4,8.
• Jest bardziej odpowiednie do diagnozowania łagodnych wyczuwalnych guzków niż mammografia⁹.

Mammografia

• Jest to metoda obrazowania pierwszego wyboru w przypadku objawów u kobiet w wieku 40 lat i starszych.
• Czułość w wykrywaniu raków wynosi 60–90%; jest najniższa u kobiet przed menopauzą^10-11. Ograniczona czułość przy wysokiej gęstości mammograficznej (ACR III i IV), dlatego w tym przypadku należy wykonać dodatkowe USG.
• Swoistość wynosi 85–90% dla wszystkich zmian podejrzanych o złośliwość. Swoistość dla guzów niewyczuwalnych palpacyjnie wynosi tylko 30–40%.
• Cyfrowe systemy mammograficzne oferują lepszą jakość obrazu i mniej artefaktów^12-13 — obecnie opracowywane są nowe techniki¹⁴.

Przesiewowe badanie mammograficzne

• Temat jest kontrowersyjny. Podczas gdy niektóre badania dowodzą, że badania przesiewowe są korzystne^14-15, inne zaprzeczają udokumentowanemu zmniejszeniu śmiertelności w wyniku badań przesiewowych^16-17.
• Analiza Cochrane z 2013 r. wykazała, że przesiewowe badania mammograficzne zmniejszają śmiertelność z powodu raka piersi w najlepszym przypadku o 15% i że w 30% przypadków badania przesiewowe prowadzą do niepotrzebnego leczenia¹⁸.
• Konkretnie oznacza to, że na każde 2000 kobiet zaproszonych na badania przesiewowe w ciągu 10 lat, jedna kobieta zostanie uratowana przed zgonem z powodu raka w wyniku wczesnego wykrywania w ramach badań przesiewowych. Natomiast 10 z tych 2000 kobiet, u których nie rozpoznano by raka piersi bez badań przesiewowych, jest niepotrzebnie leczonych, a 200 zdrowych kobiet jest zaniepokojonych fałszywie dodatnimi wynikami przesiewowych badań mammograficznych. Ze względu na znaczną poprawę możliwości leczenia autorzy badania zakładają nawet, że bezwzględne korzyści z badań przesiewowych są nawet niższe niż sugerują dostępne badania¹⁸.
  • Z tego powodu kobiety muszą otrzymywać wyczerpujące informacje, aby mogły podjąć świadomą decyzję, czy chcą uczestniczyć w badaniach przesiewowych¹⁸.
• Rak piersi w rodzinie a badania przesiewowe¹⁹
  • Jest to kontrowersyjna i nierozstrzygnięta kwestia.
  • Korzyści z badań przesiewowych nie zostały udowodnione.
  • Poradnictwo genetyczne jest zalecane w przypadku podejrzenia rodzinnego występowania raka piersi.

Biopsje:

• Jeśli istnieje kliniczne i obrazowe podejrzenie nowotworu złośliwego, należy wykonać biopsję w celu potwierdzenia histologicznego.
• U kobiet z podejrzanymi wynikami należy przeprowadzić badanie ultrasonograficzne i biopsję niezależnie od wyników mammografii z następujących powodów:
  • ok. 60% zmian uważanych za złośliwe okazuje się łagodnymi.
  • ok. 30% zmian uważanych za łagodne okazuje się złośliwymi.
• Jeśli badanie jest wykonywane prawidłowo, a wyniki są spójne, dokładność diagnostyczna połączenia badania przedmiotowego, badania obrazowego i biopsji/histologii wynosi prawie 100%^20-21.
• Histologia zapewnia ostateczne rozpoznanie²².
• Wyjaśnienie histologiczne poprzez:
  • biopsję gruboigłową
    • Preferowana biopsja punkcyjna pod kontrolą ultrasonograficzną; należy pobrać ≥3 próbki igłą ≤14 G, ewentualnie wykonać też mammografię.
  • biopsję wspomaganą próżniowo
    • pod kontrolą USG lub mammografii
  • otwartą biopsję wycinkową
    • Procedura diagnostyczna i terapeutyczna, polegająca na usunięciu całego guza^23-24.
    • Stosować tylko w wyjątkowych przypadkach, gdy interwencja pod kontrolą obrazowania nie jest możliwa lub jest ryzykowna.
  • aspirację cienkoigłową
    • nieodpowiednia w przypadku litych wyników
    • Biopsja cienkoigłowa a biopsja punkcyjna²⁵
      • Aspiracja cienkoigłowa i biopsja punkcyjna to uzupełniające metody wyjaśniania zmian w piersiach.
      • Aspiracja cienkoigłowa jest szybka, prosta i umożliwia dodatkowe badania podczas pobierania próbek.
      • Biopsja punkcyjna lepiej nadaje się do oceny naciekającego nowotworu i oceny zaawansowania nowotworów złośliwych.
      • Biopsja punkcyjna jest alternatywą dla aspiracji cienkoigłowej w diagnostyce guzów bogatych w tkankę łączną.
  • W przypadku pierwotnego podejrzenia przerzutów do węzłów chłonnych pachy można wykonać minimalnie inwazyjną biopsję pod kontrolą obrazowania w celu diagnostyki histologicznej. Celem jest uniknięcie niepotrzebnych operacji w obrębie pach.

Duktografia

• Badanie kontrastowe, które jest wskazane w przypadku krwawej wydzieliny z brodawki sutkowej.

RM,

• Charakteryzuje się wysoką czułością (85–100%), ale niską swoistością (47–67%)^26-27.
• Jest mniej odpowiednie niż mammografia do wykrywania raka in situ i guzów mniejszych niż 3 mm, i nie ma przewagi pod względem proporcji kosztów do korzyści nad biopsją wykonaną w celu potwierdzenia złośliwości^26-27.
• RM może przynieść korzyści diagnostyczne u kobiet z implantami²⁸, a także u kobiet, u których badania ultrasonograficzne i mammograficzne są utrudnione.
• Kontrastowy rezonans magnetyczny piersi nie jest rutynową procedurą przedterapeutyczną i powinien być wykonywany tylko wtedy, gdy istnieje możliwość interwencji pod kontrolą RM.

Ocena przedterapeutyczna

• W przypadku miejscowo zaawansowanego raka — lub —
• W przypadku klinicznego podejrzenia przerzutów
• Należy ją przeprowadzić za pomocą następujących indywidualnych badań:
  • RTG klatki piersiowej: w celu wykrycia lub wykluczenia przerzutów do płuca
  • USG wątroby: w celu wykrycia lub wykluczenia przerzutów do wątroby
  • scyntygrafia układu kostnego: w celu wykrycia lub wykluczenia przerzutów kostnych

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania

Mammografia

• Asymetryczne guzkowe gruczoły sutkowe u kobiet po 40. roku życia, ewentualnie również po menopauzie
• Kobieta sama wyczuwa guzek, którego lekarz nie znalazł; względnie sama zleca badanie.

Ośrodek chorób piersi

• Asymetryczne guzkowe gruczoły sutkowe u kobiet poniżej 40. roku życia to wskazanie do badania ultrasonograficznego, ewentualnie również po menopauzie
• Wszystkie pacjentki z dobrze odgraniczonymi guzami niezależnie od wieku
• Pacjentki z brodawczakami przewodów sutkowych
• W przypadku rozpoznania zmiany łagodnej i wyniku 4 lub 5 w skali BI-RADS podczas badania histopatologicznego należy jednorazowo przeprowadzić kontrolę obrazową po 6–12 miesiącach przy użyciu odpowiedniej metody badania.

Lista kontrolna do skierowania

Zalecenia

Uspokojenie pacjentki bez podejmowania dalszych działań

• Młode kobiety z wrażliwymi, guzkowymi piersiami, które zmieniają się podczas cyklu miesiączkowego, bez zlokalizowanych zmian.

Nowotwory w rodzinie — poradnictwo genetyczne?

• Multidyscyplinarne poradnictwo i badania genetyczne powinny być oferowane w ośrodkach zajmujących się rodzinnymi chorobami piersi, jeśli w jednej z linii rodzinnych:
  • co najmniej 3 kobiety chorowały na raka piersi
  • co najmniej 2 kobiety chorowały na raka piersi, w tym jedna przed 51. rokiem życia
  • co najmniej 1 kobieta miała raka piersi i 1 kobieta raka jajnika
  • co najmniej 2 kobiety miały raka jajnika
  • co najmniej 1 kobieta chorowała na raka piersi i jajnika
  • co najmniej 1 kobieta chorowała na raka piersi w wieku 35 lat lub wcześniej
  • co najmniej 1 kobieta chorowała na obustronnego raka piersi w wieku 50 lat lub wcześniej
  • co najmniej 1 mężczyzna miał raka piersi i 1 kobieta miała raka piersi lub jajnika

Ilustracje

informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentki?

• Ważne jest, aby pacjentka dobrze znała swoje piersi, badała się po każdej miesiączce i zgłaszała wszelkie zmiany.
• Poinformowanie o możliwości wykonania mammograficznego badania piersi.

Informacje dla pacjentów w Deximed

• guzek w piersi
• Łagodny guzek w piersi
• Guzki tkanki łącznej w piersi

D24; N60; N600; N608; N609; N63; N64; N641; N644; N649

Wyniki badania palpacyjnego piersi przypominające guz Łagodne zagęszczenie piersi Gruczolakowłókniak Rak piersi Torbiele Torbiel naskórka Zwłóknienie Mammografia Brodawczaki przewodów mlecznych Zastój mleka

Guzek w piersi

document-symptom document-nav document-tools document-theme

Wynik badania palpacyjnego piersi przypominający guz Gruczolakowłókniak jest najczęstszym łagodnym stwardnieniem piersi, podczas gdy inwazyjny rak przewodowy jest najczęstszą chorobą złośliwą1-2.

Medibas Polska (staging)

Guzek w piersi

/link/fd22317c450d4ceca178b6ed40793801.aspx

/link/fd22317c450d4ceca178b6ed40793801.aspx

guzek-w-piersi

SiteProfessional

Guzek w piersi

K.Reinhardt@gesinform.de

Ka.Reinhardt@gesinformkardymowicz@bonnierhealthcare.depl

pl

pl

pl