Bolesne miesiączkowanie

informacje ogólne

Definicja

• Ból menstruacyjny spowodowany skurczami macicy^1-2
• Pierwotne bolesne miesiączkowanie: nie można udowodnić organicznej przyczyny.
  • Występuje od pierwszej miesiączki.
  • Dolegliwości pojawiają się u większości kobiet 6–12 miesięcy po pierwszej miesiączce, kiedy zaczynają się cykle owulacyjne.
  • Ból trwa zwykle od 8 do 72 godzin.
• Wtórne bolesne miesiączkowanie: można wykryć przyczynę organiczną.
  • Bolesne miesiączkowanie pojawia się po latach względnie bezbolesnego miesiączkowania.
  • Wiek zachorowania wynosi zwykle od 30 do 40 lat, ale dolegliwości mogą wystąpić w dowolnym momencie³.

Częstość występowania

• Współczynnik chorobowości u młodych kobiet bezdzietnych (nieródek) wynosi 20–90%, w zależności od metody pomiaru^4-6.
• U 10–15% występuje tak silny ból, że nie są w stanie pracować przez jeden lub więcej dni w miesiącu^4,7. Dolegliwości te są najczęstszą przyczyną opuszczonych dni w szkole wśród nastoletnich dziewcząt^5,8.
• Szwedzkie badanie wykazało, że 90% 19-letnich dziewcząt i 67% 24-letnich kobiet cierpi na bolesne miesiączkowanie. Spośród 24-letnich kobiet 10% zgłosiło, że ból utrudniał im codzienne życie⁹.

Czynności diagnostyczne

Pierwotne bolesne miesiączkowanie

• Występuje bardzo często u młodych kobiet.
• Nie można wykryć zmian organicznych.

Wtórne bolesne miesiączkowanie

• Występuje najczęściej między 30. a 40. rokiem życia.
• Można udowodnić, że przyczynę stanowi proces patologiczny — z definicji.

Patogeneza

• Pierwotne bolesne miesiączkowanie: Dolegliwości wywołane niedotlenieniem, spowodowanym skurczami macicy; skurcze te są wywoływane przez prostaglandyny wytwarzane w endometrium, które są wydalane z płynem menstruacyjnym.
• Wazopresyna może również odgrywać pewną rolę, ponieważ skurcze naczyń i skurcze macicy są zwiększone, a objawy niedokrwienia są nasilone.
• Wcześniejsza owulacja może wywołać silne bolesne miesiączkowanie.
• Przyczyny organiczne
• Endometrioza jest często przyczyną wtórnego bolesnego miesiączkowania. Istnieje jednak tylko słaba korelacja między nasileniem bólu a stopniem zaawansowania endometriozy^2,10-11.
• Z psychosomatycznego punktu widzenia u kobiet dotkniętych tą chorobą często obserwuje się negatywne skojarzenia z miesiączką. Stres i napięcie psychiczne mogą nasilać objawy.

Przyczyna konsultacji

• Niewiele kobiet cierpiących na bolesne miesiączkowanie konsultuje się z lekarzem^2,12.
• Powodem jest konieczność załagodzenia bólu, ale także lęk przed poważną chorobą.

Możliwe błędne rozpoznania

• Endometrioza
• Nadużywanie leków lub narkotyków
• Aborcja
• Ciąża pozamaciczna

ICD-10

• N94 Ból i inne stany związane z żeńskimi narządami płciowymi i cyklem miesiączkowym
  • N94.4 Pierwotne bolesne miesiączkowanie
  • N94.5 Wtórne bolesne miesiączkowanie
  • N94.6 Bolesne miesiączkowanie, nieokreślone

Różnicowanie

Pierwotne bolesne miesiączkowanie

• Ból menstruacyjny bez widocznej patologii organicznej
• Występuje u ponad 50% wszystkich kobiet i zmniejsza się z czasem, zwłaszcza po urodzeniu dziecka.
• Ból jest spowodowany skurczami mięśni macicy, wywołanymi przez prostaglandyny wytwarzane w endometrium¹².
• Objawy zwykle zaczynają się na kilka godzin przed miesiączką i obejmują:
  • skurczowy ból brzucha, pachwiny, odcinka lędźwiowego kręgosłupa i wewnętrznej strony uda
  • nudności, wymioty, biegunkę
  • ból głowy, drażliwość, zaburzenia snu.
• Dyskomfort może trwać od kilku godzin do kilku dni.
• Dobry efekt u 80% pacjentek uzyskano stosując NLPZ.

Wtórne bolesne miesiączkowanie

• Zwykle występuje u kobiet w wieku od 25 do 30 lat.
• Dolegliwości pojawiają się na kilka godzin lub dni przed miesiączką i stają się mniej dotkliwe po jej rozpoczęciu.
• Jest to spowodowane zmianami organicznymi, takimi jak endometrioza, włókniaki, polipy endometrium, choroba zapalna w obrębie miednicy mniejszej lub stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej¹².

Zapalenie jamy brzusznej

• Rzeżączka lub Chlamydie

Endometrioza

• Przyczyną jest umiejscowienie endometrium poza macicą lub w mięśniach macicy (adenomioza).
• Najczęściej występuje u kobiet w wieku od 30 do 40 lat. Endometrioza może być dziedziczna.
• Bolesne miesiączkowanie może być jedynym objawem. Ból pojawia się między owulacją a miesiączką. Możliwy jest również ból podczas stosunku płciowego.
• We wczesnych stadiach zwykle nie występują żadne objawy kliniczne, ale w niektórych przypadkach można wyczuć bolesne obszary lub opór w miednicy mniejszej.
• Klinicznie wyczuwalne torbiele jajników mogą być oznakami endometriozy (guzy endometrialne/torbiele czekoladowe).
• W celu potwierdzenia rozpoznania konieczna jest laparoskopia, a czasami laparotomia.

Zrosty w miednicy mniejszej

• Wcześniejsze zakażenia, endometrioza lub operacje w jamie brzusznej mogą prowadzić do zrostów, które sprzyjają nawracającym bólom brzucha.

Włókniaki macicy

• Są to jedne z najczęstszych guzów miednicy mniejszej. Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem.
• W szwedzkim badaniu przeprowadzonym na kobietach w wieku od 25 do 40 lat włókniaki wykryto za pomocą dopochwowego badania ultrasonograficznego u 5,4% kobiet.
• Zazwyczaj nie ma żadnych objawów, a guzy wykrywa się przypadkowo. Najczęstsze objawy to miesiączki krwotoczne, krwawienie między miesiączkami, objawy parcia na mocz, problemy z opróżnianiem pęcherza i zaburzenia wypróżniania, ale może również wystąpić bolesne miesiączkowanie.
• Podczas badania palpacyjnego: powiększona macica, często o nieregularnym kształcie; w niektórych przypadkach wyraźnie wyczuwalne guzy.
• Rozpoznanie ustala się na podstawie badania przedmiotowego i można je potwierdzić za pomocą badania ultrasonograficznego.

Zwężenie szyjki macicy

• Po konizacji lub diatermii części pochwowej/szyjki macicy

Wywiad lekarski

Nasilenie bolesnego miesiączkowania?

• Silny ból jest związany z obfitymi i przedłużającymi się miesiączkami, przedwczesną pierwszą miesiączką, paleniem tytoniu i nadwagą.

Kiedy po raz pierwszy pojawiło się bolesne miesiączkowanie?

• Pierwotne: w pierwszym roku po pierwszej miesiączce
• Wtórne: po latach względnie bezbolesnego miesiączkowania

W którym momencie cyklu miesiączkowego pojawia się ból?

• Pierwotne: Tuż przed lub na początku miesiączki, trwa kilka godzin lub dni (8–72 godzin).
• Wtórne: Zwykle pojawia się wcześniej w cyklu menstruacyjnym i słabnie na początku miesiączki.

Wcześniejsze choroby jamy brzusznej?

• zakażenia?
• Zabieg chirurgiczny?

Spirala?

• Wkładki wewnątrzmaciczne z miedzią mogą prowadzić do bolesnego miesiączkowania?

Inne objawy?

• Dyspareunia, ból odbytu podczas wypróżnień i ból pleców wskazują na endometriozę.
• Mogą również wystąpić bóle ud i głowy, biegunka, nudności i wymioty.
• W zależności od przyczyny może również wystąpić dyspareunia, miesiączka krwotoczna, krwawienie międzymiesiączkowe lub krwawienie po stosunku płciowym.
• niepłodność

Dolegliwości natury psychicznej?

• Stres¹³, depresja, stany lękowe i brak kontaktów społecznych mogą zwiększać zapadalność na bolesne miesiączkowanie².

Badanie fizykalne

• Wskazane u kobiet z wtórnym bolesnym miesiączkowaniem.

Badanie uzupełniające

w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Dalsze badania na ogół nie są konieczne.

Diagnostyka u specjalisty

• Badanie ginekologiczne
  • Badanie nie jest konieczne w przypadku typowego pierwotnego bolesnego miesiączkowania w wywiadzie lekarskim, jeśli kobieta nie jest jeszcze aktywna seksualnie.
  • Należy sprawdzić palpacyjnie bolesne obszary i opór w obrębie miednicy, a także rozmiar, kształt i położenie macicy oraz zwrócić uwagę na tkliwość podczas badania palpacyjnego.
  • Niebieskawe guzy w kształcie migdałów na sromie, w pochwie lub części pochwowej szyjki macicy wskazują na endometriozę.
  • Jeśli w zatoce Douglasa występują bolesne guzki lub opór w przydatkach, podejrzewa się endometriozę.
  • W przypadku stwierdzenia patologii na podstawie badania ginekologicznego należy rozważyć przeprowadzenie dalszych badań.
  • Cytologię szyjki macicy wykonuje się tylko wtedy, gdy występują objawy i wyniki wskazujące na przyczynę patologiczną.
  • Badania mikrobiologiczne
    • indywidualna ocena na podstawie wywiadu lekarskiego i wyników badania ginekologicznego
    • chlamydia, gonokoki — w przypadku podejrzenia zakażenia
• Badanie ultrasonograficzne narządów miednicy mniejszej
  • metoda diagnostyczna pierwszego wyboru
  • w przypadku podejrzenia przyczyn patologicznych lub słabej odpowiedzi na leczenie
  • Badanie ultrasonograficzne może wykazać torbiele jajników i guzy endometrialne¹⁴, a także zaawansowane stadium endometriozy¹⁵.
• RM,
  • RM nadaje się do wykrywania endometriozy tylko w ograniczonym zakresie: czułość 69%, swoistość 75%¹⁶.
• ew. TK
• Laparoskopia z biopsją
  • Często jest niezbędna do rozpoznania endometriozy.

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania do ginekologa

• Jeśli podejrzewa się patologiczne przyczyny w obrębie miednicy mniejszej
• W przypadku pierwotnego bolesnego miesiączkowania opornego na leczenie
• W celu laparoskopii dla wykluczenia przyczyn wtórnych^17-18

Lista kontrolna do skierowania

leczenie

Pierwotne bolesne miesiączkowanie

• W większości przypadków pacjentkę należy tylko poinformować i musi ona przyjmować dostępne bez recepty leki przeciwbólowe, takie jak kwas acetylosalicylowy i NLPZ (inhibitory prostaglandyn), w zależności od potrzeb.
• Samoistna poprawa
  • Dolegliwości zwykle ustępują po 20. roku życia, a zwłaszcza po urodzeniu dziecka^9,19.
• NLPZ
  • Są pierwszym wyborem z dobrą skutecznością²⁰, wynoszącą ok. 80%.
  • Lek należy przyjmować w momencie wystąpienia objawów.
  • możliwa wysoka dawka początkowa
• Inhibitory owulacji (doustne środki antykoncepcyjne)
  • Powodują niską produkcję lub brak produkcji progesteronu w ostatniej fazie cyklu i zmniejszają grubość endometrium; często wykazują dobrą skuteczność.
  • Bolesne miesiączkowanie (pierwotne lub wtórne) zwykle zmniejsza się wraz ze stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych.
  • Wydłużony cykl przyjmowania tabletek może dodatkowo złagodzić objawy bolesnego miesiączkowania²¹.
  • Działanie przeciwbólowe doustnych środków antykoncepcyjnych w przypadku bolesnego miesiączkowania nie jest dobrze udokumentowane²².
• Medycyna komplementarna
  • Różne środki medycyny komplementarnej były testowane z niewielkim, niejednoznacznym lub żadnym skutkiem³.
  • Witamina B₁ (tiamina) wykazuje pewne działanie (100 mg dziennie przez 3 miesiące)²³.
  • Unikać braku aktywności fizycznej w fazie pierwotnego bolesnego miesiączkowania.

Wtórne bolesne miesiączkowanie

• Leczenie zależy od przyczyny.
• Usunąć spiralę, jeśli jest to możliwa przyczyna.
• Wkładka hormonalna
  • Zmniejsza ból menstruacyjny²⁴.
• Ablacja nerwów
  • Nie jest to zalecane leczenie²⁵.
• histerektomia
  • ostatnia opcja leczenia w przypadku braku chęci posiadania dzieci
  • Wykazuje dobrą skuteczność w adenomiozie.
• W przypadkach nadużywania leków bolesne miesiączkowanie jest zwykle podawane jako przyczyna pożądanej recepty.

informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentki?

• Pierwotne bolesne miesiączkowanie
  • Nie powoduje zagrożenia.
  • Leczenie jest możliwe.
  • Po urodzeniu dziecka zwykle następuje poprawa.

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Bóle menstruacyjne — wtórne bolesne miesiączkowanie
• Bóle menstruacyjne — pierwotne bolesne miesiączkowanie

Ilustracje

N94; N944; N945; N946 Bolesne

Bolesne miesiączkowanie Bóle menstruacyjne Ból menstruacyjny Endometrioza Ból podczas menstruacji Ból menstruacyjny Ból podbrzusza

Bolesne miesiączkowanie

document-symptom document-nav document-tools document-theme

Ból menstruacyjny spowodowany skurczami macicy1-2 Pierwotne bolesne miesiączkowanie: nie można udowodnić organicznej przyczyny. Występuje od pierwszej miesiączki. Dolegliwości pojawiają się u większości kobiet 6–12 miesięcy po pierwszej miesiączce, kiedy zaczynają się cykle owulacyjne. Ból trwa zwykle od 8 do 72 godzin.

Medibas Polska (staging)

Bolesne miesiączkowanie

/link/df91af2da89b480cb2236fd80a697f7c.aspx

/link/df91af2da89b480cb2236fd80a697f7c.aspx

bolesne-miesiaczkowanie

SiteProfessional

Bolesne miesiączkowanie

K.Reinhardt@gesinform.de

mail#stinaa.baranowska@gmailkardymowicz@bonnierhealthcare.compl

pl

pl

pl