Definicja: Nieprawidłowe krwawienie z macicy oznacza wszelkie odchylenia od prawidłowego cyklu miesięcznego pod względem częstotliwości, regularności, czasu trwania i objętości.
Częstość występowania: Powszechne; zjawisko to występuje najczęściej u młodych kobiet po pierwszej miesiączce (krwawienie młodocianych) oraz u kobiet w wieku od 38 do 50 lat.
Objawy: Nieregularne, często długotrwałe i/lub obfitsze krwawienie niż wcześniej lub niż oczekiwano; ewentualnie zmniejszona wydolność z powodu anemii i obniżona jakość życia.
Obraz kliniczny: Badanie ginekologiczne nie wykazuje patologii.
Diagnostyka: Mogą być wskazane następujące badania: test beta-hCG, cytologia (wymaz PAP, test na chlamydię, w razie potrzeby cytologia endometrium), USG, badania laboratoryjne, ewentualnie histeroskopia.
Leczenie: Szczegółowe poinformowanie pacjentki. Możliwe jest leczenie hormonalne, alternatywnie NLPZ lub kwas traneksamowy. Łyżeczkowanie, ablacja endometrium lub histerektomia w przypadku oporności na leczenie.
informacje ogólne
Definicja
Nieprawidłowe krwawienie z macicy oznacza wszelkie odchylenia od normalnego cyklu miesiączkowego pod względem częstotliwości, regularności, czasu trwania i objętości1-2.
Krwawienie międzymiesiączkowe i krwawienie po stosunku również zalicza się do nieprawidłowych krwawień z macicy1-2.
Dawny termin „dysfunkcyjny krwotok maciczny”, który był stosowany jako rozpoznanie po wykluczeniu ciąży, przyczyn jatrogennych lub chorób podstawowych, jest uważany za przestarzały i nie powinien być już używany2.
Częstość występowania
Współczynnik chorobowości 10–30% kobiet w wieku rozrodczym4
Nieprawidłowe krwawienie z macicy jest często obserwowane u młodych kobiet po pierwszej miesiączce (krwawienie młodocianych) i przed menopauzą5-6, ale występuje we wszystkich grupach wiekowych w wieku rozrodczym.
Etiologia i patogeneza — etiologiczna klasyfikacja zaburzeń krwawienia FIGO
Wskazane jest skierowanie do ginekologa w celu przeprowadzenia wyżej wymienionych badań ginekologicznych.
W przypadku nieregularności cyklu krótko po pierwszej miesiączce można początkowo z tego zrezygnować.
leczenie
Cele terapii
Normalizacja nieregularnych krwawień
Wykluczenie choroby podstawowej
Ogólne informacje o leczeniu
W wielu przypadkach szczegółowa rozmowa wyjaśniająca wystarczy i nie ma potrzeby podejmowania dalszych działań terapeutycznych12.
W przypadku podstawowych patologii (strukturalnych lub niestrukturalnych) należy je leczyć.
Zalecenia dotyczące leczenia zależą również od wieku pacjentki oraz jej obecnego i perspektywicznego planowania dzieci13.
W razie chęci posiadania potomstwa należy jak najszybciej zgłosić się do ginekologa, ponieważ w przypadku braku owulacji wymagana jest terapia stymulująca z wyzwalaniem owulacji.
zastrzyki domięśniowe albo podskórne (co 3 miesiące)
implant podskórny (zmiana co 3 lata)
wkładka domaciczna (spirala hormonalna)
Szczególnie dla kobiet, które nie planują już mieć dzieci i cierpią na obfite krwawienia.
W porównaniu do złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych i innych progestagenów zmniejszenie krwawienia jest większe13,15.
Należy poinformować pacjentkę, że w ciągu pierwszych kilku miesięcy po założeniu może wystąpić nieregularne krwawienie, co z czasem ustąpi.
Hormonalne wkładki domaciczne z lewonorgestrelem jako substancją czynną są tak samo skuteczne w zmniejszaniu obfitych krwawień menstruacyjnych jak ablacja endometrium3.
Złożone doustne środki antykoncepcyjne, czyli preparaty zawierające zarówno estrogen, jak i progestagen.
w przypadku niewystarczającej kontroli objawów za pomocą samego progestagenu10,14
Należy pamiętać o przeciwwskazaniach (zakrzepica w wywiadzie, wysokie ryzyko zakrzepicy, np. palenie tytoniu i wiek >35 lat).
kwas traneksamowy
Lek przeciwfibrynolityczny
Lek z wyboru u pacjentek, które planują ciążę lub mają przeciwwskazania do stosowania środków antykoncepcyjnych13.
dziennie 3–4 x 1–1,3 g przez 5 dni od początku krwawienia; przyjmowanie tylko na początku obfitego krwawienia zmniejsza krwawienie, ale go nie zatrzymuje.
NLPZ
obniżenie poziomu prostaglandyn, który jest podwyższony u kobiet z obfitymi krwawieniami menstruacyjnymi16.
w przypadku przeciwwskazań do stosowania estrogenów i progesteronu
Zgodnie z metaanalizą, stosowanie NLPZ prowadzi do zmniejszenia obfitości krwawień w porównaniu z placebo17.
Zwykle jest to tymczasowe zjawisko u młodych kobiet po pierwszej miesiączce, które trwa tylko do momentu ustanowienia regularnego owulacyjnego cyklu miesiączkowego.
Rokowanie dla kobiet w okresie okołomenopauzalnym jest również bardzo dobre w przypadku leczenia farmakologicznego.
Jeśli bezowulacyjne krwawienie z macicy pozostaje nieleczone przez dłuższy czas, wzrasta ryzyko rozrostu endometrium i raka endometrium.
Dalsze postępowanie
Regularne badania kontrolne zalecane w przypadku bezowulacyjnego krwawienia z macicy ze względu na ryzyko zwyrodnienia
Munro MG1, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet 2011; 113(1): 3-13. pmid:21345435 PubMed
Fraser IS, Critchley HO, Broder M, et al. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011 Sep;29(5):383-90. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Wouk N, Helton M; Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women. Am Fam Physician 2019, Apr 1;99(7):435-443. www.aafp.org
Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW. A systematic review evaluating health-related quality of life, work impairment, and health-care costs and utilization in abnormal uterine bleeding. Value Health. 2007;10(3):183-194. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Elmaoğulları S, Aycan Z. Abnormal uterine bleeding in adolescents. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2018 Jul 31;10(3):191-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Cheong Y, Cameron IT, Critchley HOD. Abnormal uterine bleeding. Br Med Bull. 2017 Sep 1;123(1):103-14. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, et al. American Association Of Clinical Endocrinologists, American College Of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome - part 1. Endocr Pract. 2015 Nov;21(11):1291-300. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Whitaker L, Critchley HO. Abnormal uterine bleeding. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016 Jul;34:54-65. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012 Jul;120(1):197-206. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
National Institute for Health and Care Excellence. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. May 2021 [internet publication]. www.ncbi.nlm.nih.gov
Gupta J et al. Abnormal uterine Bleeding. BMJ Best practice, last updated May 27th, 2022. bestpractice.bmj.com
James AH. Heavy menstrual bleeding: work-up and management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):236-242. www.ncbi.nlm.nih.gov
American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin no. 136: management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol. 2013 Jul;122(1):176-85. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Lethaby A, Hussain M, Rishworth JR, et al. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 30;(4): pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Farquhar C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 19;9(9). www.cochranelibrary.com
Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL, et al; Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group; Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol. 2013;121(3):632-643. www.ncbi.nlm.nih.gov
Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Fergusson RJ. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Feb 23;2: www.cochranelibrary.com
Autor*innen
Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
Definicja: Nieprawidłowe krwawienie z macicy oznacza wszelkie odchylenia od prawidłowego cyklu miesięcznego pod względem częstotliwości, regularności, czasu trwania i objętości.