Osteoporotyczne złamanie kręgosłupa

Streszczenie

• Definicja: Obniżenie, zapadnięcie i ucisk trzonu kręgu.
• Częstość występowania: Bardzo częsta choroba. Chorobowość wzrasta wraz z wiekiem; u kobiet w wieku 80 lat wynosi ok. 40%.
• Objawy: Ostry ból pleców u osób starszych.
• Badanie przedmiotowe: Najczęściej tkliwość w okolicy samoistnego złamania.
• Diagnostyka: Najważniejszymi metodami badania są RTG, TK lub RM, stosownie do potrzeb.
• Leczenie: Ew. odpoczynek w łóżku przez kilka dni, farmakoterapia lekami przeciwbólowymi.

informacje ogólne

Definicja

• Obniżenie, zapadnięcie, ucisk kręgu; częste powikłanie osteoporozy¹
• Jest to bardzo powszechna choroba w starszym wieku, która ma znaczący negatywny wpływ na funkcjonowanie i jakość życia pacjentów².
• Choroba ma również negatywny wpływ na stan psychospołeczny i emocjonalny oraz towarzyszy jej uzasadniona obawa przed nawracającymi złamaniami³.
• Wszystko wskazuje na to, że tylko 1/3 wszystkich złamań kręgów jest rozpoznawana, ponieważ ból pleców zasadniczo uznaje się za część normalnego procesu zwyrodnieniowego⁴.

Częstość występowania

• Współczynnik chorobowości
  • Według europejskiego badania wskaźnik chorobowości złamań kompresyjnych kręgów u kobiet i mężczyzn w wieku poniżej 75 lat wynosi odpowiednio 25% i 18%⁵. Według duńskiego badania wskaźnik chorobowości wśród mężczyzn i kobiet w wieku 70 lat wynosi 18%⁶.
• Wiek
  • Chorobowość wzrasta wraz z wiekiem i u kobiet w wieku 80 lat wynosi 40%⁷.
• Tendencja
  • Wraz ze wzrostem odsetka osób starszych w społeczeństwie oczekuje się wzrostu zapadalności na złamania kompresyjne.

Etiologia i patogeneza

• Złamania kompresyjne kręgów są najczęściej spowodowane osteoporozą⁸, a wiele czynników ryzyka jest identycznych.
• Złamania samoistne występują, gdy masa górnej części ciała przekracza maksymalne tolerowane obciążenie kręgu.
• Nasilona osteoporoza
  • Częstą przyczyną złamania jest uraz, ale złamanie może też nastąpić w warunkach niewielkiego obciążenia, takiego jak wyjście z wanny, silne kichnięcie, podniesienie małego przedmiotu lub napięcie mięśni.
  • Do 30% urazów dochodzi w łóżku.
• Mniej nasilona osteoporoza
  • Aby doszło do złamania osteoporotycznego, musi zadziałać siła zewnętrzna.

Konsekwencje kliniczne

• Kifoza i obniżenie wzrostu
  • Złamanie następuje zazwyczaj w przedniej części kręgu, w trzonie, natomiast część tylna pozostaje nienaruszona.
  • Powoduje to utratę wysokości z przodu, ale nie z tyłu kręgosłupa, czyli kifozę.
  • Złamania mnogie mogą stopniowo prowadzić do znacznego obniżenia wzrostu.
• Ucisk na klatkę piersiową i jamę brzuszną
  • Obniżeniu wzrostu towarzyszy również skrócenie mięśni przykręgosłupowych, a utrzymanie wyprostowanej postawy stanowi duże obciążenie dla mięśni. Możliwą konsekwencją jest ból pleców spowodowany zmęczeniem mięśniowym. Ból może utrzymywać się długo po wygojeniu się samoistnego złamania⁹.
  • W wyniku zapadania się kręgów u pacjentów rozwija się kifoza w odcinku piersiowym i lordoza w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.
  • Klatka piersiowa zostaje zepchnięta w kierunku miednicy, co powoduje zmniejszenie objętości klatki piersiowej i jamy brzusznej.
  • W ciężkich przypadkach może to prowadzić do ograniczenia czynności płuc, uwypuklenia jamy brzusznej, szybkiego zmęczenia (z powodu ucisku narządów jamy brzusznej) i utraty masy ciała¹⁰.
• Niskie ryzyko powikłań neurologicznych
  • Złamanie jest zlokalizowane w przedniej części kręgosłupa, więc zwykle jest stabilne i wiąże się z niewielkim ryzykiem powikłań neurologicznych.

Czynniki predysponujące

• Czynniki, na które nie można wpłynąć¹
  • wiek
  • płeć żeńska
  • typ europejski
  • wcześniejsze złamania w wieku dorosłym
  • złamania kości u rodziców i rodzeństwa
• Czynniki, na które można wpłynąć¹
  • nadmierne spożywanie alkoholu i używanie tytoniu
  • osteoporoza lub niedobór estrogenu
  • wczesna menopauza lub obustronne usunięcie jajników
  • ograniczone widzenie
  • zmniejszona aktywność fizyczna
  • niska masa ciała: otyłość jako czynnik ochronny!
  • niedobór wapnia i/lub witaminy D
  • choroby nowotworowe
  • zwiększona skłonność do upadków
  • farmaceutyki: leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe, glitazony, glikokortykosteroidy, neuroleptyki, inhibitory pompy protonowej (długotrwałe stosowanie)

ICD-10

• M48.- Inne choroby kręgosłupa
  • M48.5 Zapadnięcie kręgu niesklasyfikowane gdzie indziej
• M80.- Osteoporoza ze złamaniami patologicznymi
  • M80.0- Osteoporoza pomenopauzalna ze złamaniem patologicznym
  • M80.1- Osteoporoza po zabiegu usunięcia jajników ze złamaniem patologicznym
  • M80.2- Osteoporoza w następstwie unieruchomienia ze złamaniem patologicznym
  • M80.3- Osteoporoza w następstwie pooperacyjnego zespołu upośledzonego wchłaniania ze złamaniem patologicznym
  • M80.4- Osteoporoza polekowa ze złamaniem patologicznym
  • M80.5- Osteoporoza idiopatyczna ze złamaniem patologicznym
  • M80.8- Inne postacie osteoporozy ze złamaniem patologicznym
  • M80.9- Nieokreślona osteoporoza ze złamaniem patologicznym

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe wskazujące na chorobę
• Potwierdzenie rozpoznania w RTG

Diagnostyka różnicowa

• Ostry ból dolnej części pleców
• Przerzuty do kości
• Szpiczak mnogi

Wywiad lekarski

• Ponad 2/3 złamań kompresyjnych kręgów przebiega bezobjawowo i jest wykrywanych przypadkowo¹¹. 
• Pacjentów w wieku 50 lat i starszych z ostrym bólem w odcinku lędźwiowym kręgosłupa należy badać w kierunku złamania kompresyjnego¹².
• Większość pacjentów zgłasza konkretny uraz, ale wielu nie pamięta możliwej przyczyny.
• Odpoczynek w łóżku łagodzi ból, podczas gdy stanie i chodzenie zwiększają jego intensywność.
• Mnogie złamania kompresyjne kręgów mogą prowadzić do obniżenia wzrostu i rozwoju kifozy.

Badanie przedmiotowe

• Oględziny
  • często nasilona kifoza¹²
  • obniżanie wzrostu wraz z rosnącą liczbą złamań
• Palpacja
  • tkliwość i bolesność opukowa w okolicy złamania trzonu kręgu
• Ocena czynności
  • ograniczenia ruchowe związane z bólem w zajętym odcinku kręgosłupa
  • możliwe blokady
• Badania neurologiczne
  • W większości przypadków brak objawów neurologicznych, objaw Lasègue'a jest ujemny.

Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Zasadniczo nie są wskazane, ew. w celu wykluczenia osteoporozy.
• W podejrzeniu wtórnej osteoporozy: morfologia, CRP, OB, enzymy wątrobowe (GGTP, ALP, AST, ALT), TSH, 25-OH-witamina-D, parathormon, elektroforeza¹³

Diagnostyka u specjalisty

• Prześwietlenie rentgenowskie
  • projekcja z przodu i z boku
  • Kompresji przedniej części kręgów towarzyszy zapadnięcie się kręgów i zwężenie przedniej części kręgosłupa.
  • Utratę wysokości kręgu o co najmniej 20% lub co najmniej 4 mm uznaje się za oznakę złamania kompresyjnego⁸.
  • Umiejscowienie: złamania kompresyjne mogą wystąpić we wszystkich kręgach, ale najczęściej są to kręgi T8–T12, L1 i L4.
  • W 20–30% przypadków w sąsiednich kręgach lub w innych obszarach kręgosłupa występują złamania mnogie.
• TK lub RM
  • Wykonywane w niektórych przypadkach w celu zbadania tylnej części kręgu i wykluczenia innych przyczyn złamania.
  • Przyczyną złamań kompresyjnych mogą być również choroby nowotworowe. W takich przypadkach najlepszym narzędziem diagnostycznym jest RM¹⁴.
  • TK lub RM należy rozważyć u pacjentów, których stan nie poprawia się lub pogarsza.
• Densytometria kości/DXA
  • w diagnostyce osteoporozy
• Scyntygrafia
  • w celu wykluczenia dalszych złamań osteoporotycznych w innych obszarach
  • Może też wykazać świeże i stare złamania.

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• Niestabilne złamania trzonów kręgów (zajęcie tylnej krawędzi)
• Pojawienie się/występowanie objawów neurologicznych
• W podejrzeniu choroby nowotworowej (np. przerzutów w kościach)
• Jeżeli pomimo zastosowania ambulatoryjnego mono- lub multimodalnego leczenia zachowawczego nadal utrzymują się ból i ograniczenie sprawności, może wystąpić konieczność leczenia stacjonarnego o charakterze multimodalnym, również przy uwzględnieniu np. strachu przed upadkiem.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie bólu
• Przywrócenie czynności
• Zapobieganie dalszym złamaniom (zapobieganie upadkom)
• Ograniczenie strachu przed upadkiem, przez to utrzymanie aktywności fizycznej

Ogólne informacje o leczeniu

• Złamania kompresyjne są zazwyczaj stabilne i rzadko wymagają stabilizacji.
• Zalecane jest leczenie zachowawcze.

Zalecenia dla pacjentów

• Jak najszybsza mobilizacja, aby uniknąć wtórnych powikłań unieruchomienia, takich jak zapalenie płuc, choroba zakrzepowo-zatorowa, odleżyny i utrata czynności¹⁵.

Leczenie farmakologiczne

• środków przeciwbólowych
  • W leczeniu bólu wskutek złamania sprawdzą się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), metamizol i opiaty.
  • W przypadku opioidów należy jednak wziąć pod uwagę ryzyko zaparć i zwiększone ryzyko upadków.
  • W silnym przewlekłym bólu można stosować zewnątrzoponowe lub dokanałowe wlewy opioidowe i zewnątrzoponowe zastrzyki steroidowe. Takie postępowanie jest jednak bardzo rzadko wskazane.
  • NLPZ należy stosować z dużą ostrożnością, ponieważ istnieje ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego¹⁶.
• Bisfosfoniany?
  
  • (Słabe) działanie przeciwbólowe bisfosfonianów po złamaniach kręgów wykazano tylko w przypadku dożylnego leczenia wysokimi dawkami, ale nie w przypadku dawek zwykle stosowanych w leczeniu osteoporozy.

fizjoterapii

Trening i mobilizacja

• Brak ustandaryzowanego programu rehabilitacji
• W ramach badania interwencyjnego uczestnicy trenowali dwa razy w tygodniu przez 10 tygodni. Trening składał się z ogólnych ćwiczeń z naciskiem na ćwiczenia równowagi, trening siłowy i ćwiczenia relaksacyjne. Wykazano, że trening miał pozytywny wpływ na stosowanie leków przeciwbólowych, funkcjonowanie i jakość życia¹⁷.

Terapie fizykalne i komplementarne

• Terapia polem elektrycznym oraz elektroterapia (taka jak terapia prądem interferencyjnym i terapia pozioma z programem ćwiczeń lub bez niego) pozwala ograniczyć ból w przypadku złamań mnogich trzonów kręgów, zapewniając poprawę
  sprawności.
• W ostrej fazie choroby stosuje się okłady ciepłe i zimne oraz masaże.
• W leczeniu ambulatoryjnym można rozważyć akupunkturę, laseroterapię i przezskórną stymulację nerwów (TNS). Jednak skuteczność w odniesieniu do osteoporotycznych złamań kręgosłupa nie została wystarczająco zbadana.

Inne metody terapii

• Bezbolesną mobilizację należy prowadzić za pomocą ortezy prostującej kręgosłup.
  • Należy rozważyć dopasowanie ortezy prostującej kręgosłup.
• Kifoplastyka i wertebroplastyka mają działanie przeciwbólowe, szczególnie w przypadku niedawnych złamań kręgów (VAS >5).
  • Jednak moc działania przeciwbólowego obu metod nie jest spójna.
  • Brak jest wystarczających danych długoterminowych dotyczących korzyści i ryzyka.
  • Dlatego decyzje dotyczące wskazań do stosowania tego typu terapii należy podejmować wyłącznie w ramach starannej interdyscyplinarnej analizy danego przypadku.

Zapobieganie

Zapobieganie pierwotne

• Regularna aktywność fizyczna
  • Udowodniono, że zmniejsza częstość występowania złamań kompresyjnych i bólu pleców¹⁸.
• Zaprzestanie palenia papierosów
• Zapobieganie upadkom
  • Ocena sytuacji mieszkaniowej wraz z konsultacją i pomocą w modyfikacji warunków mieszkaniowych może przyczynić się do zapobiegania upadkom.

Zapobieganie wtórne

• Pierwotne środki zapobiegawcze zalicza się również do profilaktyki wtórnej.
• Preparaty z wapniem i witaminą D?
  • W ramach kompleksowego szkockiego badania nie udało się potwierdzić skuteczności regularnego przyjmowania wapnia i witaminy D3 lub odpowiednich preparatów złożonych w zapobieganiu późniejszym złamaniom.
  • Odnośne efekty i zalecenia różnią się¹⁹.
• Wykazano, że leczenie osteoporozy (bisfosfonianami) zmniejsza częstość występowania złamań kompresyjnych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W ramach leczenia zachowawczego większość złamań goi się w ciągu 8–12 tygodni i stopniowo zmniejsza się nasilenie bólu.

Powikłania

• Zaparcia
• Zakrzepica żył głębokich
• Nasilona osteoporoza
• Nasilone osłabienie mięśni
• Uzależnienie od innych/opieki
• dolegliwości oddechowe
• Odleżyny

Rokowania

• Rokowanie w przypadku złamań kompresyjnych jest ogólnie korzystne, ale ryzyko nowych złamań jest stosunkowo wysokie.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Złamania kompresyjne kręgów u osób starszych

Illustrationen

Osteoporose der LWS: verminderte Knochendichte und Deckplatteneinbrüche der Wirbelkörper

Prädilektionsstellen osteoporotischer Frakturen

Risiko osteoporosetypischer Frakturen in den nächsten 10 Jahren bei Männern (blau) und Frauen (rot) im Bevölkerungsdurchschnitt sowie bei Frauen mit bereits eingetretener Wirbelkörperfraktur (grün). Raten über 50 % stellen Extrapolationen dar und überschätzen wahrscheinlich das Risiko (Quelle: Dachverband der deutschsprachigen wissenschaftlichen Gesellschaften Osteologie (DVO). Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern).

Quellen

Literatur

1. McCarthy J, Davis A. Diagnosis and management of vertebral compression fractures. Am Fam Physician 2016 Jul 1; 94(1): 44-50. pmid:27386723 PubMed
2. Ghobrial GM. Vertebral fracture. Medscape, last updated May 02, 2014. emedicine.medscape.com
3. Melton LJ 3d, Atkinson EJ, Cooper C, O'Fallon WM, Riggs BL. Vertebral fractures predict subsequent fractures. Osteoporos Int 1999;10:214-21. PubMed
4. Kado DM, Browner WS, Palermo L, Nevitt MC, Genant HK, Cummings SR. Vertebral fractures and mortality in older women: a prospective study. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Arch Intern Med 1999;159:1215-20. PubMed
5. O'Neill TW, Felsenberg D, Varlow J et al. The prevalence of vertebral deformity in European woman. The European Vertebral Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 1996; 11: 1010-8. PubMed
6. Jensen GF, Christiansen C, Boesen J et al. Epidemiology of postmenopausal spinal and long bone fractures. A unifying approach to postmenopausal osteoporosis. Clin Orthop 1982; 75-81.
7. Melton LJ 3d, Kan SH, Frye MA, Wahner HW, O'Fallon WM, Riggs BL. Epidemiology of vertebral fractures in women. Am J Epidemiol 1989;129:1000-11. American Journal of Epidemiology
8. Nevitt MC, Ettinger B, Black DM, Stone K, Jamal SA, Ensrud K, et al. The association of radiographically detected vertebral fractures with back pain and function: a prospective study. Ann Intern Med 1998;128:793-800. Annals of Internal Medicine
9. American Geriatrics Society. The management of chronic pain in older persons: AGS panel on chronic pain in older persons. J Am Geriatr Soc 1998;46: 635-51. PubMed
10. Silverman SL. The clinical consequences of vertebral compression fracture. Bone 1992;13(Suppl 2):S27-31.
11. Fink HA, Milavetz DL, Palermo L, et al. Fracture Intervention Trial Research Group. What proportion of incident radiographic vertebral deformities is clinically diagnosed and vice versa?. J Bone Miner Res 2005; 20(7): 1216–1222. pmid:15940375 PubMed
12. Longo UG, Loppini M, Denaro L, Maffulli N, Denaro V. Osteoporotic vertebral fractures: current concepts of conservative care. Br Med Bull 2012; 102: 171–189.. pmid:22130906 PubMed
13. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al . National Osteoporosis Foundation. Clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int 2014; 25(10): 2359–2381. doi: 10.1007/s00198-014-2794-2 DOI
14. Baur A, Stabler A, Arbogast S, Duerr HR, Bartl R, Reiser M. Acute osteoporotic and neoplastic vertebral compression fractures: fluid sign at MR imaging. Radiology 2002;225:730-5. PubMed
15. Barr JD, Jensen ME, Hirsch JA, et al. Position statement on percutaneous vertebral augmentation: a consensus statement developed by the Society of Interventional Radiology (SIR), American Association of Neurological Surgeons (AANS) and the Congress of Neurological Surgeons (CNS), American College of Radiology (ACR), American Society of Neuroradiology (ASNR), American Society of Spine Radiology (ASSR), Canadian Interventional Radiology Association (CIRA), and the Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS). J Vasc Interv Radiol 2014; 25(2): 171–181. pmid:24325929 PubMed
16. Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1999;340:1888-99. PubMed
17. Malmros B, Mortensen L, Jensen MB et al. Positive effects of physiotherapy on chronic pain and performance in osteoporosis. Osteoporos Int 1998; 8: 215-21. PubMed
18. Sinaki M, Itoi E, Wahner HW, Wollan P, Gelzcer R, Mullan BP, et al. Stronger back muscles reduce the incidence of vertebral fractures: a prospective 10 year follow-up of postmenopausal women. Bone 2002;30:836-41. PubMed
19. Christoffersen H, Holmegaard SN. Undersøkelse og medicinsk behandling af ortopædkirurgiske patienter med osteoporoserelaterede lavenergifrakturer. Ugeskr Læger 2005; 167: 4454-6. PubMed
20. Maricic M, Adachi JD, Sarkar S, Wu W, Wong M, Harper KD. Early effects of raloxifene on clinical vertebral fractures at 12 months in postmenopausal women with osteoporosis. Arch Intern Med 2002;162:1140-3. PubMed
21. Black DM, Thompson DE, Bauer DC, Ensrud K, Musliner T, Hochberg MC, et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. FIT Research Group. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:4118-24. PubMed
22. Zizic TM. Pharmocologic prevention of osteoporotic fractures. Am Fam Physician 2004; 70: 1293-300. American Family Physician

Autoren

• Sandra Krüger, Dr. med., Fachärztin für Orthopädie, Berlin
• Günter Ollenschläger, Prof. Dr. Dr. med., Internist, Uniklinikum Köln