Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Utrata przytomności, zaburzenia świadomości

informacje ogólne

Definicja

  • Zaburzenia świadomości dzieli się na kategorie w zależności od ich nasilenia:
    • senność
      • Pacjent jest senny, ale łatwo go obudzić i utrzymać przez jakiś w stanie czuwania. Powoli reaguje na bodźce werbalne, ale szybko i w sposób celowy na bodźce bólowe.
    • Sopor (osłupienie)
      • Pacjent jest trudny do obudzenia i z opóźnieniem reaguje na bodźce werbalne. Reakcja na bodźce bólowe jest również opóźniona, ale wciąż ukierunkowana obronnie.
    • śpiączka
      • Nie da się obudzić pacjenta.
      • Nie reaguje na bodźce bólowe lub reaguje w sposób nieukierunkowany.
  • Do bardziej precyzyjnego rozróżnienia stopnia nasilenia, szczególnie w kontekście monitorowania przebiegu, może posłużyć skala Glasgow (Glasgow Coma Scale — GCS).
  • Rozróżnia się zaburzenia świadomości z innymi deficytami neurologicznymi lub bez nich. Znaczenie ma przy tym np. możliwość wyzwolenia, nasilenie i ew. patologiczne odchylenie odruchów nerwowo-mięśniowych.

Liczby

  • Zaburzenia świadomości są objawami nieswoistymi, które mogą wystąpić w wyniku wielu różnych stanów patofizjologicznych. Częste są zatem głównie łagodne i krótkotrwałe zaburzenia świadomości.

Rozważania diagnostyczne1

ICD-10

  • R40.0 Senność

  • R40.1 Osłupienie

  • R40.2 Śpiączka, nieokreślona

Różnicowanie

Przejściowa utrata przytomności

Omdlenie wazowagalne

  • Przejściowe zaburzenie świadomości, które może być wywołane przez różne czynniki:
    • czynniki psychiczne
      • lęku
      • wstręt
      • wstrząsające wydarzenie (np. wypadek, uraz, widok krwi)
    • mechaniczny ucisk zatoki szyjnej
    • silne bóle
    • połykanie
    • Wymioty
    • biegunkę
    • oddawanie moczu lub stolca
  • Objawy poprzedzające utratę przytomności:
    • zawroty głowy,
    • Pocenie się
    • bladość
    • Mroczki przed oczami
    • świst lub brzęczenie w uszach
  • Napięcie mięśniowe słabnie, pacjent dostaje zapaści.
  • Ew. omdlenie drgawkowe:
    • Jeśli omdlenie występuje w pozycji siedzącej i pacjent nie przewróci się na plecy, zmniejszona perfuzja pnia mózgu może powodować trwające kilka sekund skurcze toniczne kończyn, którym towarzyszy kilka konwulsyjnych szarpnięć.
  • Niskie ciśnienie tętnicze i prawidłowe lub niskie tętno

Omdlenie spowodowane niedociśnieniem ortostatycznym

  • W przypadku ortostatycznego spadku ciśnienia tętniczego
    • niewystarczający skurcz żylnych naczyń pojemnościowych w jamie brzusznej i udach
    • niewystarczająca kompensacyjna praca serca

Omdlenie kardiogenne

  • Związane z rytmem pracy serca
    • bradyarytmia (np. blok AV)
    • tachyarytmia (np. częstoskurcz nadkomorowy)
  • Związane z przyczynami mechanicznymi, np.

hiperwentylacja

  • W trakcie stresującego wydarzenia lub po nim
  • Lęk i niepokój
  • Zawroty głowy i drętwienie wokół ust i w opuszkach palców
  • Tężyczka z tzw. dłonią położnika
  • Gazometria: zasadowica oddechowa z kompensacją metaboliczną

Psychogenna utrata przytomności (rzekome omdlenie psychogenne)

  • Najczęściej w kontekście zaburzeń psychicznych, np. takich jak
    • stan dysocjacyjny
    • stan psychotyczny (np. stupor katatoniczny w schizofrenii)
    • depresja (stupor depresyjny)
  • Sygnały świadczące o zdarzeniu o charakterze psychogennym:
    • w wynikach badań kardiologicznych brak cech typowych dla omdleń, w EEG brak cech typowych dla padaczki
    • wywołane przez stresujące sytuacje
    • Omdlenie może wyglądać na teatralne.
    • Pacjenci często zaciskają powieki, próbując otworzyć oczy.

Uogólnione napady padaczkowe

  • Na przykład napady typu absence, napady toniczno-kloniczne, napady miokloniczne, spazmy niemowlęce
  • ewentualne wydalanie moczu lub stolca
  • Ponapadowe zmęczenie i splątanie

Udar mózgu i TIA

  • Częste czynniki ryzyka
  • Typowe wzorce czasowe występowania
    • sekundy: typowe dla zatoru
    • minuty: typowe dla krwotoku mózgowego
    • minuty lub godziny: typowe dla zakrzepicy
  • Objawy różnią się w zależności od umiejscowienia i nasilenia; deficyty ogniskowe.
  • TIA: objawy i dolegliwości mijają w ciągu 24 godzin, z reguły nawet w ciągu godziny.

Nadwrażliwa zatoka tętnicy szyjnej, zespół zatoki szyjnej

  • Nawracające omdlenia wazowagalne
  • Najczęściej u osób starszych z powodu miażdżycy
  • Omdlenie łatwo wywołać u pacjentów z nadwrażliwością zatoki szyjnej:
    • poprzez gwałtowny wyprost lub skręcenie szyi
    • poprzez ucisk na szyję
  • Różne leki mogą nasilać skłonność do omdleń.
  • Może powodować pauzę zatoki, blok SA lub trwałą bradykardię zatokową.

hipoglikemia

Długotrwałe zaburzenia świadomości spowodowane niewydolnością krążenia (wstrząs)

Wstrząs kardiogenny

krwotok

Wstrząs anafilaktyczny

  • Ukąszenie przez owada
  • Przyjmowanie leków
  • Wcześniejsza reakcja anafilaktyczna

Wstrząs septyczny

Długotrwała utrata przytomności z przyczyn mózgowych

Padaczka

  • Padaczka pierwotnie uogólniona: napady bez ogniskowego początku lub aury
    • napady toniczno-kloniczne
    • napady typu absence
    • mioklonie
    • napady atoniczne
  • Padaczka częściowa: napady ogniskowe lub miejscowe, które niekiedy przechodzą w napady uogólnione (wtórne uogólnienie).
  • Poza napadami stan neurologiczny często nie wzbudza podejrzeń.

Udar mózgu i TIA

  • Częste czynniki ryzyka
  • Typowe wzorce czasowe występowania
    • sekundy: typowe dla zatoru
    • minuty: typowe dla krwotoku mózgowego
    • minuty lub godziny: typowe dla zakrzepicy
  • Objawy różnią się w zależności od umiejscowienia i nasilenia — deficyty ogniskowe.
  • TIA: objawy i dolegliwości mijają w ciągu 24 godzin, z reguły nawet w ciągu godziny.

Krwotok podpajęczynówkowy

  • Ostry krwotok z dużych i średnich tętnic zaopatrujących mózg w ich odcinku wewnątrzczaszkowym
  • Może wystąpić także u młodszych osób.
  • Główny objaw to ból głowy
    • Zwykle zaczyna się nagle, może się nasilać i często jest umiejscowiony w okolicach karku.
    • Jest opisywany jako ból ostry lub łupiący.
  • Możliwe objawy towarzyszące
    • odczynu oponowego
    • Nudności i wymioty
    • nadwrażliwość na światło i hałas
    • zaburzenia świadomości ze śpiączką włącznie, często dopiero kilka dni po ostrym krwotoku (skurcze naczyń)
    • deficyty neurologiczne w zależności od zajętego obszaru mózgu
  • Zwiększone ryzyko w przypadku:
  • W niektórych przypadkach przed wystąpieniem krwotoku pojawia się nagły ból głowy, który później ustępuje („strażniczy ból głowy”).

Uszkodzenie pnia mózgu

  • Na przykład udar lub TIA, zapalenie, guz
  • Niedowład poprzeczny lub czterokończynowy
  • niewydolność nerwów czaszkowych
  • Obustronny odwrócony odruch prostownika podeszwowego (objaw Babińskiego)

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie mózgu

Uraz czaszkowo-mózgowy

  • W razie podejrzenia krwotoku śródmózgowego: TK w trybie pilnym
  • Uszkodzenie mózgu może się łączyć z długotrwałą śpiączką.
  • Obrzęk mózgu i zaburzenia odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego mogą prowadzić do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, kompresji pnia mózgu i zagrożenia funkcji życiowych.
  • Ostre krwotoki nadtwardówkowe prowadzą do krwiaków z krwotoków tętniczych/żylnych/zatokowych z postępującym zaburzeniem świadomości.
  • Ostre krwawienia podtwardówkowe prowadzą do tworzenia się krwiaków z wynaczynionej krwi i postępują wolniej niż krwotoki nadtwardówkowe.

Majaczenie

Długotrwała utrata przytomności spowodowana zatruciem

Alkohol

  • Typowe cuchnienie z ust
  • Przekrwienie spojówek
  • Zwiotczenie napięcia mięśniowego
  • Zawsze należy wykluczyć uraz czaszkowo-mózgowy!

Leki uspokajające

Opioidy

  • Mioza
  • ewentualne spowolnienie oddechu/duszność
  • Miejsca wkłucia igieł?
  • Akcesoria do iniekcji znalezione przy pacjencie?

Tlenek węgla

  • Różowe zabarwienie skóry
  • Narażenie na działanie spalin lub dymu?

Kwas acetylosalicylowy (ASA acetylsalicylic acid)

Paracetamol

  • Ze względu na niski zakres terapeutyczny: wysokie ryzyko przedawkowania
  • Najczęstsza przyczyna ostrej niewydolności wątroby
  • żółtaczkę
  • Cuchnienie wątrobowe
  • Objawy encefalopatii wątrobowej

Długotrwała utrata przytomności spowodowana zaburzeniami metabolicznymi

Hiperglikemia (kwasica ketonowa)

Hiperglikemia hiperosmolarna

  • Odwodnienie
  • Wysoki poziom cukru we krwi
  • Skutek nadmiernego spożycia płynów?

hipoglikemia

  • Stwierdzona cukrzyca?
  • splątanie
  • niepokój
  • Częstoskurcz
  • Pocenie się
  • napady drgawek
  • Poziom glukozy we krwi poniżej 45 mg/dl; może jednak wystąpić także przy wyższych wartościach, jeśli poziom glukozy we krwi jest przewlekle podwyższony, a potem nagle spada.

Śpiączka wątrobowa

Śpiączka mocznicowa

  • Spowodowana niewydolnością nerek
  • Powoli postępujące zaburzenia świadomości
  • Zapach moczu z ust
  • Wzmożone napięcie mięśniowe

przełom nadnerczowy

niedoczynność przysadki

  • Szary odcień skóry
  • Osłabienie owłosienia wtórnego
  • Hipotermia
  • Często hipoglikemia
  • Stwierdzona niewydolność przysadki?

Przełom tyreotoksyczny

  • niepokój
  • Częstoskurcz
  • wzmożonymi odruchami (hiperrefleksją)
  • Podwyższona temperatura
  • Wole lub blizny po operacji tarczycy?

Śpiączka w wyniku niedoczynności tarczycy (śpiączka w przebiegu obrzęku śluzowatego)

  • Biała, sucha, ciastowata skóra
  • bradykardia
  • Hipotermia
  • Niedociśnienie
  • hiporefleksja

Symulowana utrata przytomności

  • Odróżnienie od psychogennej utraty przytomności nie zawsze jest łatwe.
  • Odróżnienie od przyczyn organicznych: pacjent odwraca wzrok lub zaciska powieki podczas badania oczu.

Wywiad lekarski

Jak znaleziono pacjenta?

  • Leki, takimi jak:
    • Leki uspokajające
    • Opioidy
    • Salicylany
    • Paracetamol
    • leki hipotensyjne
    • lekami przeciwdepresyjnymi
  • cukrzyca?
  • Czy miał miejsce jakiś uraz?
  • Alkohol?
  • Sygnały świadczące o próbie samobójczej?

Informacje od rodziny

  • Informacje o wypadkach lub urazach przed utratą przytomności (do kilku tygodni wcześniej)
  • Wcześniejsze choroby pacjenta
  • Czy przed utratą przytomności pacjent czuł się zdrowy, czy występowały już pierwsze objawy?

Badanie fizykalne

Stan świadomości

  • Stopień zaburzenia świadomości: skala Glasgow (GCS)
  • Należy zbadać:
    • reakcję na kontakt słowny i polecenia
    • reakcję na dotyk
    • odruchy
    • reakcję na bodźce bólowe
  • Brak reakcji wskazuje na różne poziomy zaburzeń świadomości.
  • Brak reakcji bólowej wskazuje na śpiączkę.
  • omamy

Czynność oddechowa

  • Falowy wzrost i spadek głębokości oddechu (oddech Cheyne'a-Stokesa) wskazuje na zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe lub uszkodzenie pnia mózgu.
  • Cuchnąca woń z ust?

Oznaki urazów

  • Starannie sprawdzić całą powierzchnię ciała, a zwłaszcza głowę

Motoryka, napięcie mięśniowe

  • Objaw Babińskiego: często dodatni w przypadku uszkodzenia lub zaburzeń mózgu
  • Różnice w napięciu mięśni po prawej lub lewej stronie: niedowład połowiczy?
  • Nietrzymanie moczu i/lub stolca przy omdleniach lub napadach padaczkowych

Krwiobieg

Cechy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych?

Psychogenna utrata przytomności

  • Może być długotrwała.
  • Prawidłowe wyniki badania neurologicznego
  • Prawidłowy oddech lub hiperwentylacja
  • Źrenice prawidłowej szerokości
  • Prawidłowe odruchy źreniczne
    • na światło, pośrednie i bezpośrednie
    • reakcja konwergencji (przy akomodacji)
  • Reakcja bólowa może być nieobecna.

Oczy

  • Tarcza zastoinowa w przypadku zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego
  • Wielkość źrenicy i reakcje
    • Rozszerzone, niereagujące źrenice świadczą o poważnym rokowaniu.
  • Krwotok dna oka przy krwotoku podpajęczynówkowym

Badanie uzupełniające

w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Diagnostyka u specjalisty

kardiologii

  • Można rozważyć przeprowadzenie następujących badań dodatkowych (więcej informacji w artykule Omdlenia):
    • test pochyleniowy (tilt test)
    • Masaż zatoki tętnicy szyjnej (carotid sinus massage — CSM)
    • Długotrwałe monitorowanie EKG (24–72 godziny)
    • implantowany rejestrator pętlowy (ILR, rejestrator zdarzeń)
    • Próba wysiłkowa EKG (ergometria)
    • badania elektrofizjologiczne (EPS)
    • echokardiografia przezklatkowa

Badania neurologiczne,

  • Badania, które wchodzą w rachubę:
    • EEG
    • ultrasonografia dopplerowska tętnic domózgowych
    • rezonans magnetyczny (RM) lub tomografia komputerowa (TK) czaszki
  • Zazwyczaj nie są konieczne do wyjaśnienia omdleń (III/B).
    • wyjątek: nieprawidłowości neurologiczne takimi jak:

W szpitalu

  • TK głowy
  • ewentualne Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
  • ewentualne RM głowy
  • ewentualne EEG (niedrgawkowy stan padaczkowy?)

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do hospitalizacji

  • Zawsze wtedy, gdy rozpoznanie nie jest pewne i/lub zaburzenie świadomości utrzymuje się dłużej.
  • W razie potrzeby w przypadku ostrego wpływu alkoholu
    • Stan ten może maskować inne, poważniejsze zaburzenia lub urazy.
  • W przypadku stwierdzonej padaczki:
    • przedłużająca się utrata przytomności
    • napady gromadne
    • stan padaczkowy
    • Z drugiej strony same częste napady padaczkowe rzadko uzasadniają natychmiastową hospitalizację.

Zalecenia

  • Udrożnić drogi oddechowe i zapobiegać zachłyśnięciu
  • Pozycja boczna ustalona
    pozycja boczna ustalona
    stabilna pozycja boczna ustalona
  • Poluzować ciasną odzież wokół szyi, klatki piersiowej i brzucha
  • Tlen w przypadku niewydolności oddechowej
  • Zatrzymanie krwawienia
  • W przypadku niskiego ciśnienia tętniczego ułożyć nogi wyżej
  • Dostęp żylny, w razie potrzeby cewnik do żył centralnych
  • Pacjent nie powinien jeść ani pić.
  • W razie podejrzenia hipoglikemii: glukoza, w przypadku utraty przytomności dożylnie
  • Prawdopodobne meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: wlew dożylny i — w przypadku długiego czasu transportu do szpitala — wdrożenie profilaktyki antybiotykowej

informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Literatur

 
  1. Young GB. Assessment of coma. BMJ Best Practice. Last reviewed: 27 Nov 2021; Last updated: 07 Dec 2021 bestpractice.bmj.com

Autor*innen

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
R400; R401; R402
Senność Sopor Osłupienie Półśpiączka Śpiączka Skala Glasgow GCS Omdlenie wazowagalne Omdlenie kardiogenne Hiperwentylacja Rzekome omdlenie psychogenne Napad padaczkowy Udar Hipoglikemia Wstrząs anafilaktyczny Wstrząs kardiogenny Wstrząs septyczny Wstrząs Uraz czaszkowo-mózgowy Zatrucie alkoholem Woń acetonu Śpiączka cukrzycowa Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Utrata przytomności, zaburzenia świadomości
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Zaburzenia świadomości dzieli się na kategorie w zależności od ich nasilenia: senność Pacjent jest senny, ale łatwo go obudzić i utrzymać przez jakiś w stanie czuwania. Powoli reaguje na bodźce werbalne, ale szybko i w sposób celowy na bodźce bólowe. Sopor (osłupienie) Pacjent jest trudny do obudzenia i z opóźnieniem reaguje na bodźce werbalne. Reakcja na bodźce bólowe jest również opóźniona, ale wciąż ukierunkowana obronnie. śpiączka Nie da się obudzić pacjenta. Nie reaguje na bodźce bólowe lub reaguje w sposób nieukierunkowany.
Medibas Polska (staging)
Utrata przytomności/zaburzenia świadomości
/link/a4674cf9b74b4bb0b5fd498c1a7f8f2d.aspx
/link/a4674cf9b74b4bb0b5fd498c1a7f8f2d.aspx
utrata-przytomnosci-zaburzenia-swiadomosci
SiteProfessional
Utrata przytomności/zaburzenia świadomości
K.Reinhardt@gesinform.de
Ka.Reinhardt@gesinformkardymowicz@bonnierhealthcare.depl
pl
pl
pl