Większość kobiet, u których w ciąży występują zaburzenia serca, mają wrodzoną wadę serca.
Czy ciąża jest możliwa?
Większość kobiet może zajść w ciążę i urodzić dziecko bez zwiększonego ryzyka.
Ciąża nie jest zalecana w przypadku ciężkiego nadciśnienia płucnego, zespołu Marfana lub zespołu Ehlersa-Danlosa z tętniakiem rozwarstwiającym aorty, ciężkim zwężeniem aorty i znacznie upośledzoną czynnością komór.
Wpływ na serce:
Podczas ciąży pojemność minutowa serca wzrasta o 30–50%, co wiąże się ze zwiększonym obciążeniem serca.
Podczas porodu obciążenie wstępne serca znacznie się zmienia, co może mieć kluczowe znaczenie w nadciśnieniu płucnym.
Ocena kardiologiczna przed ciążą:
W miarę możliwości należy ją przeprowadzić w celu oceny ryzyka powikłań hemodynamicznych.
Obejmuje badanie przedmiotowe, EKG, próbę wysiłkową EKG, echokardiografię, RM lub, w razie potrzeby, cewnikowanie serca.
Ryzyko wystąpienia wady serca u płodu:
Jeśli matka ma wrodzoną wadę serca, istnieje 3–12% ryzyko, że dziecko również urodzi się z wadą serca. Dla porównania ryzyko w populacji ogólnej wynosi 0,8%.
Około 20. tygodnia ciąży należy wykonać badanie echokardiograficzne płodu.
Częstość występowania
W zachodnich krajach uprzemysłowionych zaburzenia serca (zarówno wrodzone, jak i nabyte) wikłają ok. 0,2–4% wszystkich ciąż.
Odsetek kobiet w ciąży z chorobą wieńcową rośnie ze względu na rosnący wiek kobiet, które zachodzą w ciążę po raz pierwszy, oraz częstsze występowanie czynników ryzyka, takich jak cukrzyca, nadciśnienie i nadwaga.
Obecnie coraz więcej dzieci dorasta z wrodzoną wadą serca dzięki dostępnym opcjom leczenia.
U pacjentów z krajów nieuprzemysłowionych dominuje choroba reumatyczna serca.
Ocena ryzyka
Ryzyko wystąpienia zdarzenia sercowo-naczyniowego (np. objawowej arytmii, udaru, obrzęku płuc, niewydolności serca lub zgonu) u ciężarnej kobiety z wrodzoną wadą serca zależy od stopnia, w jakim jej układ sercowo-naczyniowy jest w stanie dostosować się do zmian fizjologicznych w ciąży.
Proste wady serca:
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, ubytek przegrody międzykomorowej i przetrwały przewód tętniczy, które były operowane na wczesnym etapie, nie wymagają specjalnego leczenia.
Bezobjawowy przeciek lewo-prawy i umiarkowane zwężenie tętnicy płucnej są zwykle dobrze tolerowane w okresie ciąży.
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej bez nadciśnienia płucnego podwyższa ryzyko tylko nieznacznie, ale istnieje ryzyko zatoru paradoksalnego podczas manewrów Valsalvy i tym podobnych.
Jeśli ciąża niesie wysokie ryzyko, należy ją odradzać. Dotyczy to następujących chorób:
zespół Eisenmengera, nadciśnienie płucne w następstwie przecieku lewo-prawego w wywiadzie, pierwotne nadciśnienie płucne, ciężkie zwężenie aorty, zespół Marfana z tętniakiem aorty, ciężkie zaburzenie komorowe klasy III–IV NYHA
Inne uszkodzenia:
Systemowa prawa komora: sprzyja arytmiom nadkomorowym i niewydolności serca w okresie ciąży.
Obciążenie objętościowe i ciśnieniowe prawej komory: ciąża i poród są zazwyczaj tolerowane bez większych problemów.
Pacjentka z sinicą: możliwość zajścia w ciążę zmniejsza się wraz ze stopniem zaawansowania sinicy.
Umiarkowane zaburzenie czynności komór: ze względu na zmniejszoną czynność komór wskazane jest dokładne monitorowanie w okresie ciąży.
Zwężenie cieśni aorty i umiarkowane zwężenie aorty mogą prowadzić do nadciśnienia tętniczego.
W przeglądzie piśmiennictwa obejmującym wyniki ciąży 2491 kobiet z wadami serca ujawniono1:
poważne powikłania kardiologiczne w 11% przypadków
niepodwyższone wskaźniki powikłań związanych z porodem
W przypadku złożonego zaburzenia serca ryzyko przedwczesnego porodu było wysokie, a niektóre dzieci były zbyt małe w stosunku do wieku ciążowego.
Zwiększona śmiertelność płodów/niemowląt wynikała z dużej liczby przedwczesnych porodów i nawrotów zaburzeń serca.
Genetyczne czynniki ryzyka u kobiet
Niekorzystna klasa czynnościowa przed ciążą (NYHA >II) lub sinica
powierzchnia zastawki mitralnej <2 cm>2, powierzchnia zastawki aortalnej <1,5 cm>2, maksymalny gradient ciśnienia dla przepływu krwi w lewej komorze w badaniu dopplerowskim >30 mmHg przed ciążą
Poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe przed ciążą, takie jak objawowa arytmia, udar, przemijający atak niedokrwienny lub obrzęk płuc2.
Obliczanie ryzyka:
Ryzyko wystąpienia oczekiwanych zdarzeń sercowo-naczyniowych w ciąży w razie stwierdzenia 0, 1 lub >1 z wymienionych czynników ryzyka wynosi odpowiednio 5%, 27% i 75 %.2-3
Ogólne czynniki ryzyka dla płodu
Niekorzystna klasa czynnościowa u matki przed ciążą (NYHA >II) lub sinica u matki
Lewostronny blok serca:
powierzchnia zastawki mitralnej <2 cm>2, powierzchnia zastawki aortalnej <1,5 cm>2, maksymalny gradient ciśnienia dla przepływu krwi w lewej komorze w badaniu dopplerowskim >30 mmHg przed ciążą
Wiek matki <20 albo>35 lat
Używanie tytoniu przez matkę
Terapia lekami przeciwzakrzepowymi
Antykoncepcja
Wybór środka antykoncepcyjnego zależy od ciężkości zaburzenia serca i jego naturalnego przebiegu, innych leków, chorób pozasercowych, skłonności do zakrzepicy i życzeń pacjentki.
U większości kobiet hormonalne środki antykoncepcyjne są skuteczne i pozbawione ryzyka.
Minipigułka
Brak wzrostu ryzyka zatorowości; może jednak wystąpić zatrzymanie płynów i nie można wykluczyć problemów w przypadku dysfunkcji komór.
Doustne środki antykoncepcyjne
Są przeciwwskazane u pacjentek ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia epizodów zakrzepowo-zatorowych:
na przykład z siniczymi wadami serca, nadciśnieniem płucnym, tętniczo-żylnymi wadami rozwojowymi płuc, zmniejszoną czynnością komór, poszerzonymi komorami, arytmiami tętniczymi, nadciśnieniem tętniczym, zabiegiem Fontana, chorobą niedokrwienną serca, epizodami zakrzepowo-zatorowymi w wywiadzie lub leczeniem warfaryną
Nie należy ich również stosować w przypadku ubytku przegrody międzyprzedsionkowej ze względu na ryzyko zatoru paradoksalnego.
Wewnątrzmaciczne środki antykoncepcyjne
Istnieje nieznacznie zwiększone ryzyko zapalenia wsierdzia, szczególnie w związku z ich wprowadzeniem, dlatego pacjentka powinna otrzymać środki profilaktyczne zapalenia wsierdzia.
możliwe ryzyko krwawienia podczas leczenia przeciwkrzepliwego
Sterylizacja:
Jeżeli ciąża może zagrażać życiu, należy rozważyć sterylizację.
Stosowanie produktów leczniczych w ciąży
Doustne przeciwkrzepliwe pochodne kumarynowe:
Ryzyko wystąpienia epizodów zakrzepowo-zatorowych wzrasta sześciokrotnie w okresie ciąży i jedenastokrotnie w okresie poporodowym, dlatego niezwykle ważne jest odpowiednie leczenie przeciwkrzepliwe3.
Terapia warfaryną w pierwszym trymestrze ciąży, oprócz ryzyka krwawienia, niesie ze sobą również ryzyko działania teratogennego.
Dotyczy to wszystkich doustnych przeciwkrzepliwych pochodnych kumarynowych. Przenikają one przez barierę łożyskową i wiążą się z ryzykiem embriopatii (częstość występowania wynosi 0–28%). Embriopatie, które przypisuje się działaniu pochodnych kumarynowych, pierwotnie opisywano jako embriopatie warfarynowe.
Częstość występowania jest zależna od dawki.
Ryzyko poronienia w przypadku doustnego leczenia przeciwkrzepliwego jest nawet trzykrotnie wyższe.
W razie potrzeby podawanie heparyny lub heparyny drobnocząsteczkowej w pierwszym trymestrze ciąży i heparyny drobnocząsteczkowej w ostatnich tygodniach ciąży: Heparyna nie przenika przez barierę łożyska i dlatego nie stanowi zagrożenia dla płodu. Jednak działanie profilaktyczne jest słabsze, zwłaszcza u kobiet z protezami metalowymi.
Należy uprzednio dokładnie rozważyć wraz z pacjentką korzyści i zagrożenia związane z leczeniem przeciwkrzepliwym w ciąży.
Inhibitory konwertazy angiotensyny:
przeciwwskazane w ciąży
Wiążą się ze zwiększonym ryzykiem małowodzia oraz niewydolności nerek u płodu i noworodka.
Podczas karmienia piersią należy wybierać preparaty o niskiej rozpuszczalności w tłuszczach, na przykład kaptopryl.
Amiodaron:
Może być związany z przeważnie odwracalną niedoczynnością tarczycy u płodu, ale preparat może również prowadzić do upośledzenia umysłowego u dziecka.
Beta-blokery:
Zwykle dobrze tolerowane, ale mogą również prowadzić do opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego.
Substytucja witamin:
Przy podawaniu od trzech miesięcy przed zajściem w ciążę do końca pierwszego trymestru częstość występowania wad serca w populacji wydaje się zasadniczo zmniejszać4.
Poród
Czas indukcji porodu
Czas indukcji porodu zależy od różnych czynników.
Wcześniejsza indukcja porodu może leżeć w najlepszym interesie matki w przypadku znacznego opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego lub pogorszenia stanu zdrowia matki.
Jeśli ocenia się, że matka podczas porodu będzie narażona na wysokie ryzyko, poród często indukuje się w 36. tygodniu ciąży.
Metoda porodu
Większość kobiet jest w stanie urodzić siłami natury bez interwencji położniczej. Wiąże się to również z mniejszą liczbą powikłań niż w przypadku cięcia cesarskiego.
Muszą istnieć solidne wskazania położnicze do cięcia cesarskiego; celem jest uniknięcie zbyt długiego porodu5.
Profilaktyka zapalenia wsierdzia?
W przeszłości w większości interwencji położniczych (poród siłami natury lub cięcie cesarskie) rutynowo stosowano profilaktykę zapalenia wsierdzia niezależnie od rodzaju porodu. Obecnie nie jest to już powszechnie zalecane3.
Połóg
Pierwszy okres po porodzie jest potencjalnie obarczony ryzykiem. Nie można wykluczyć przeciążenia objętościowego; masywne krwawienie może również prowadzić do problemów z hipowolemią, a leki zawierające oksytocynę mogą mieć poważny wpływ na serce i krążenie6.
Patienteninformationen
Eine präkonzeptionelle Beratung sollte allen Patientinnen mit Herzerkrankungen angeboten werden.
Eine präkonzeptinonelle Beratung sollte folgendes beinhalten:
Risikobeurteilung für die Mutter und das Kind
Medikamentendurchgang, Risikobeurteilung der potenziell schädigenden Medikamente in der geplanten Schwangerschaft
Beratung hinsichtlich Bewegung und Lebensstil
Echokardiographie, kardiale Funktionstests
Quellen
Literatur
Drenthen W, Pieper PG, Roos-Hesselink JW, et al. Outcome of pregnancy in women with congenital heart disease: a literature review. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 2303-11. PubMed
Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, Mercier LA, Morton BC, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001; 104: 515-21. Circulation
Uebing A, Steer PJ, Yentis SM, Gatzoulis MA. Pregnancy and congenital heart disease. BMJ 2006; 332: 401-6. PubMed
Botto LD, Mulinare J, Erickson JD. Occurence of congenital heart defects in relation to maternal multivitamin use. Am J Epidemiol 2000; 151: 878-84. PubMed
Suntharalingam G, Dob D, Yentis SM. Obstetric epidural analgesia in aortic stenosis: a low-dose technique for labour and instrumental delivery. Int J Obstet Anesth 2001; 10: 129-34. PubMed
Lupton M, Oteng-Ntim E, Ayida G, Steer PJ. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14: 137-43. PubMed
Burn J, Brennan P, Little J et al. Recurrence risks in offspring of adults with major heart defects: results from first cohort of British collaborative study. Lancet 1998; 351: 311-6. PubMed
Siu SC, Colman JM, Sorensen S, Smallhorn JF, Farine D, Amankwah KS, et al. Adverse neonatal and cardiac outcomes are more common in pregnant women with cardiac disease. Circulation 2002; 105: 2179-84. Circulation
Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 3147–3197. doi:10.1093/eurheartj/ehr218 DOI
Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med 2000; 160: 191-6. PubMed
Vitale N, De Feo M, De Santo LS, Pollice A, Tedesco N, Cotrufo M. Dose-dependent fetal complications of warfarin in pregnant women with mechanical heart valves. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1637-41. PubMed
Ellison J, Thomson AJ, Walker ID, Greer IA. Use of enoxaparin in a pregnant woman with a mechanical heart valve prosthesis. BJOG 2001; 108: 757-9. PubMed
Roberts N, Ross D, Flint SK, Arya R, Blott M. Thromboembolism in pregnant women with mechanical prosthetic heart valves anticoagulated with low molecular weight heparin. BJOG 2001; 108: 327-9. PubMed
Autoren
Julia Trifyllis, Dr. med, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W
hjertefeil Graviditet medfødt hjertefeil graviditet hjärtfel Medfött hjärtfel graviditet och hjärtfel Graviditet och hjärtsjukdom
Zaburzenie serca w ciąży Wrodzona wada serca Zwiększona pojemność minutowa serca Zespół Eisenmengera Nadciśnienie płucne Ciężkie zwężenie aorty Zespół Marfana z tętniakiem aorty Klasa IV NYHA Klasa III NYHA Zdarzenie sercowo-naczyniowe Epizod zakrzepowo-zatorowy
Większość kobiet, u których w ciąży występują zaburzenia serca, mają wrodzoną wadę serca. Czy ciąża jest możliwa?
Większość kobiet może zajść w ciążę i urodzić dziecko bez zwiększonego ryzyka.
Ciąża nie jest zalecana w przypadku ciężkiego nadciśnienia płucnego, zespołu Marfana lub zespołu Ehlersa-Danlosa z tętniakiem rozwarstwiającym aorty, ciężkim zwężeniem aorty i znacznie upośledzoną czynnością komór.