U około 20% ciężarnych występują krwawienia przed 20. tygodniem ciąży; samoistne poronienie zdarza się w około 10% wszystkich ciąż zarejestrowanych przez lekarza.
Wiele samoistnych poronień nie jest klasyfikowanych jako takie, ale jako opóźnione krwawienie miesiączkowe.
Do 5% wszystkich kobiet w ciąży przeżywa więcej niż jedno poronienie samoistne, a prawdopodobieństwo wzrasta z wiekiem matki i liczbą wcześniejszych poronień.
Etiologia i patogeneza
Istnieje wiele różnych przyczyn zakończenia ciąży przed 24. tygodniem; często nie udaje się określić dokładnej przyczyny. W większości przypadków dokładniejsza diagnostyka jest uzasadniona przede wszystkim w przypadku poronienia nawykowego.
Przyczyny genetyczne
Najczęstszą przyczyną są zarodkowe/płodowe aberracje chromosomowe, które występują głównie w 1. trymestrze ciąży2.
Ryzyko aberracji chromosomalnych wzrasta wraz z wiekiem rodziców.
Wrodzone lub nabyte wady anatomiczne
Malformacje macicy (np. uterus subseptus) mogą powodować zmiany w unaczynieniu łożyska, a tym samym prowadzić do przedwczesnego zakończenia ciąży.
Przeszkodę dla prawidłowej implantacji mogą również stanowić nabyte malformacje, takie jak zrosty w macicy, włókniaki lub polipy.
Styl życia i indywidualne nawyki zdrowotne
Zwiększone ryzyko samoistnego poronienia w następujących przypadkach:
Nie jest jeszcze ostatecznie wyjaśnione, w jakim stopniu do poronień samoistnych przyczynia się zanieczyszczone powietrze6.
Czynniki mikrobiologiczne
Waginoza bakteryjna wskutek niedoboru pałeczek kwasu mlekowego i w następstwie namnażania się bakterii w pochwie (Gardnerella vaginalis, szczepy Prevotella, szczepy Mobiluncus, itp.)75
Skutki zakażeń we wczesnej ciąży nie są jeszcze dokładnie znane; zakażenia mogą prowadzić do wadliwej implantacji lub przedwczesnego zakończenia ciąży poprzez przeniesienie zakażenia na płód5.
Zwiększone ryzyko poronienia samoistnego występuje w następujących przypadkach:
Choroby tarczycy są związane ze zwiększoną częstością występowania poronień samoistnych, dotyczy to zarówno hipertyreozy, jak i hipotyreozy z przeciwciałami autoimmunologicznymi lub bez nich.
Ze zwiększoną częstością wczesnych poronień jest związany w szczególności zespół antyfosfolipidowy, ale możliwymi przyczynami są również inne zaburzenia krzepnięcia, takie jak np. trombofilia.
O03.3 Poronienie samoistne: niezupełne, z innymi i nieokreślonymi powikłaniami
O03.4 Poronienie samoistne: niezupełne, bez powikłań
O03.5 Poronienie samoistne: zupełne lub nieokreślone, powikłane zakażeniem dróg rodnych i narządów miednicy
O03.6 Poronienie samoistne: zupełne lub nieokreślone, powikłane długotrwałym lub nadmiernym krwawieniem
O03.7 Poronienie samoistne: zupełne lub nieokreślone, powikłane zatorem
O03.8 Poronienie samoistne: zupełne lub nieokreślone, z innymi i nieokreślonymi powikłaniami
O03.9 Poronienie samoistne: zupełne lub nieokreślone, bez powikłań
O20.0 Poronienie zagrażające
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Wiele samoistnych poronień pozostaje niezauważonych przez pacjentkę, a krwawienie jest interpretowane jako opóźniona miesiączka.
U każdej ciężarnej bóle w podbrzuszu i/lub krwawienie z pochwy mogą oznaczać poronienie samoistne.
Diagnostyka w gabinecie ginekologicznym lub w szpitalu poprzez badanie ultrasonograficzne i oznaczanie beta-HCG-ma na celu rozróżnienie poronienia zupełnego, ciąży pozamacicznej, ciąży z zaśniadem groniastym lub zdolnej do życia ciąży z powikłaniami.
Diagnostyka różnicowa
Żywa ciąża wewnątrzmaciczna
Niejasne umiejscowienie ciąży (Pregnancy of Unknown Location, PUL)
Podwojenie stężenia beta-hCG w ciągu 48 godzin jest często interpretowane jako oznaka obecności żywego zarodka wewnątrzmacicznego12.
Spadek wartości wskazuje na zagrażające poronienie.
W przypadku zaśniadu groniastego wartości beta-hCG w surowicy lub w moczu są zwykle znacznie podwyższone.
Progesteron w surowicy
Wartości poniżej 19,1 nmol/l (6 ng/ml) wykluczają prawidłową ciążę9.
Wskazania do skierowania do specjalisty
Każdą kobietę w ciąży, u której występują bóle podbrzusza i/lub krwawienie z pochwy, należy zbadać ginekologicznie; w zależności od stanu klinicznego pacjentka może wymagać hospitalizacji.
Dotyczy to również pacjentek z odpowiednimi objawami, u których jeszcze nie rozpoznano ciąży.
Leczenie
Cele leczenia
W miarę możliwości należy dążyć do leczenia oszczędzającego narządy, aby umożliwić dalsze niepowikłane ciąże.
Ogólne informacje o leczeniu
U wszystkich pacjentek Rh-ujemnych: profilaktyka anty-D
Wyczekująca obserwacja, leczenie chirurgiczne czy farmakoterapia?
Wybór terapii zależy od uzyskanych w badaniu parametrów, obfitości krwotoku i ogólnego stanu fizycznego pacjentki.
Czasami zasadne jest połączenie różnych terapii.
Wyczekująca obserwacja
W przypadku lekkiego krwawienia i prawidłowej ciąży w badaniu USG prawdopodobieństwo poronienia wynosi około 11%, wskazana kontrola po 10 dniach.
Odpoczynek w łóżku nie wydaje się bezwzględnie konieczny13.
W przypadku poronienia niezupełnego możliwe jest również poczekanie na samoistny przebieg procesu, jeśli pacjentka czuje się dobrze, nie ma oznak zakażenia i pacjentka sobie tego życzy.
U ponad 90% pacjentek proces ten kończy się po 4 tygodniach; należy wykonać kontrolne badanie USG oraz oznaczyć stężenie beta-hCG9.
W każdej chwili można wybrać inną opcję terapii.
Farmakoterapia
Jeśli pacjentka zdecyduje się na leczenie farmakologiczne, należy wybrać procedurę sekwencyjną polegająca na podaniu 200 mg mifepristonu, a następnie dopochwowo 800 mcg mizoprostolu.
Efekt występuje po 2–3 dniach, wskaźnik niepowodzeń wynosi 2–5%.
Przeciwwskazaniami są ciężka niedokrwistość, zaburzenia krzepnięcia lub zakażenie14.
Działaniami niepożądanymi są nudności, biegunka i wymioty15
.
Leczenie chirurgiczne
Po 9. tygodniu ciąży działania niepożądane leczenia farmakologicznego są zwykle silniejsze, a akceptacja leczenia farmakologicznego przez pacjentki jest niższa, w związku z czym należy raczej zdecydować się na zabieg chirurgiczny.
Łyżeczkowanie aspiracyjne lub abrazję macicy należy wykonać w przypadku:
nieskuteczności obserwacji wyczekującej lub leczenia farmakologicznego
zakażeń
Celem leczenia zaśniadu groniastego jest całkowite usunięcie materiału trofoblastycznego z jamy macicy.
Ze względu na rozpulchnienie macicy istnieje zwiększone ryzyko perforacji i krwotoku.
W przypadku krwawień zagrażających życiu konieczna może być histerektomia.
Opieka psychologiczna
U wielu kobiet po poronieniu i ich partnerów pomocna może być oferta terapii psychologicznych, psychosomatycznych lub psychoterapeutycznych; szczególnej uwagi wymagają zwłaszcza objawy lękowe w kolejnych ciążach.
Istotnym czynnikiem ryzyka ostrej i uporczywej reakcji depresyjnej po poronieniu jest brak wsparcia społecznego.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Około 20% wszystkich kobiet w ciąży doświadcza krwawienia z pochwy w 1. trymestrze ciąży.
25–50% wszystkich zagrażających poronień (bez dokładniejszej diagnostyki) kończy się poronieniem; w przypadku stwierdzenia prawidłowej ciąży odsetek ten wynosi 11%.
W przypadku zagrażającego poronienia prawdopodobieństwo utrzymania ciąży wynosi nieco poniżej 90%, jeżeli stwierdzono żywy płód9.
Nie wydaje się, aby wybór obserwacji wyczekującej, leczenia farmakologicznego czy postępowania chirurgicznego miał jakikolwiek wpływ na późniejszą płodność16.
Nie wydaje się konieczne, by wprowadzać jakikolwiek czas przerwy do kolejnej ciąży17.
Rokowanie dla kolejnych ciąż jest dobre.
Wydaje się, że istnieje zależność między samoistnymi poronieniami a przedwczesną umieralnością, szczególnie z powodu chorób sercowo-naczyniowych18.
Griebel CP, Halvorsen J, Golemon TB, Day AA. Management of spontaneous abortion. Am Fam Physician 2005; 72: 1243-50. www.aafp.org
Goddijn M, Leschot NJ. Genetic aspects of miscarriage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14: 855-65. PubMed
Bech BH, Nohr EAa, Vaeth M, Henriksen TB and Olsen J. Coffee and fetal death: A cohort study with prospective data. Am J Epidemiol 2005; 162: 983-90. PubMed
Begtrup LM, Specht IO, Hammer PEC et al. Night work and miscarriage: a Danish nationwide register-based cohort study. Occup Environ Med 2019. pmid:30910992. www.ncbi.nlm.nih.gov
Giakoumelou S, Wheelhouse N, Cuschieri K, Entrican G, Howie SE, Horne AW. The role of infection in miscarriage. Hum Reprod Update. 2016 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Grippo A, Zhang J, Chu L. Air pollution exposure during pregnancy and spontaneous abortion and stillbirth. Rev Environ Health. 2018; www.ncbi.nlm.nih.gov
Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, et al. Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: prospective register based study. BMJ 2019; 364: l869. pmid:30894356. www.ncbi.nlm.nih.gov
Li D-K, Liu L, Odouli R. Exposure to non-steroidal anti-inflammatory durgs during pregnancy and risk of miscarriage: population based cohort study. BMJ 2003; 327: 368. PubMed
Hendriks E, MacNaughton H, MacKenzie MC. First Trimester Bleeding: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2019 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Falco P, Zagonari S, Gabrielli S, Bevini M, Pilu G, Bovicelli L. Sonography of pregnancies with first-trimester bleeding and a small intrauterine gestational sac without a demonstrable embryo. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 62-5. PubMed
Makrydimas G, Sebire NJ, Lolis D, Vlassis N, Nicolaides KH. Fetal loss following ultrasound diagnosis of a live fetus at 6-10 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 368-72. PubMed
Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel AC and Guo W. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol 2004; 104: 50-5. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Sosa CG, Althabe F, Belizán JM, et al. Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2015;3:CD003581. doi: 10.1002/14651858.CD003581.pub3 DOI
The American College of Obstetricians and Gynecologists.Practice bulletin no. 150: Early pregnancy loss. Obstet Gynecol 2015 May; 125:1258. PMID: 25932865 PubMed
Kim C, Barnard S, Neilson JP, et al. Medical treatments for incomplete miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2017; 31: CD007223. pmid:28138973 PubMed
Smith LFP, Ewings PD, Quinlan C. Incidence of pregnancy after expectant, medical, or surgical management of spontaneous first trimester miscarriage: long term follow-up of miscarriage treatment (MIST) randomised controlled trial. BMJ 20009; 339: b3827. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Love ER, Bhattacharya S, Smith NC, Bhattacharya S. Effect of interpregnancy interval on outcomes of pregnancy after miscarriage: retrospective analysis of hospital episode statistics in Scotland. BMJ 2010; 341: c3967. BMJ (DOI)
Wang YX, Mínguez-Alarcón L, Gaskins AJ, et al. Association of spontaneous abortion with all cause and cause specific premature mortality: prospective cohort study. BMJ. 2021;372:n530. Published 2021 www.ncbi.nlm.nih.gov
Everett C. Incidence and outcome of bleeding before the 20th week of pregnancy: prospective study from general practice. BMJ 1997; 315: 32-4. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
Abort abort Spontanabort o03.0 spontanabort, inkomplett, komplicerat med infektion i könsorgan och bäcken o03.1 spontanabort, inkomplett, komplicerat med utdragen eller ymnig blödning o03.2 spontanabort, inkomplett komplicerad med embolism o03.3 spontanabort, inkomplett, med andra och icke specificerade komplikationer o03.4 spontanabort, inkomplett utan komplikation o03.5 spontanabort,komplett eller icke specificerad, komplicerat med infektion i könsorgan och bäcken o03.6 spontanabort,komplett eller icke specificerad, komplicerat med utdragen eller ymnig blödning o03.7 spontanabort,komplett eller icke specificerad, komplicerad med embolism o03.8 spontanabort,komplett eller icke specificerad, med andra och icke specificerade komplikationer o03.9 spontanabort,komplett eller icke specificerad utan komplikation
Definicja: Poronienie do 24. tygodnia ciąży. Częstość występowania: 10% wszystkich ciąż zarejestrowanych przez lekarza. Objawy: Brak miesiączki, dodatni/ujemny test ciążowy, krwawienie z pochwy, ból, wyciek płynu owodniowego, ustępujące objawy ciąży.