Definicja: Ciążę uznaje się za przenoszoną od 294. dnia ciąży, tj. po 42 pełnych tygodniach ciąży.
Częstość występowania: Około 4% kobiet rodzi w 42. tygodniu, a<1% — jeszcze później.> <1% — jeszcze później.>
Objawy: Przenoszenie ciąży.
Wyniki: Brak szczególnych wyników badań przedmiotowych.
Rozpoznanie: Zalecane badanie ultrasonograficzne, KTG co dwa dni od 40.+0 tygodnia ciąży i badanie szyjki macicy.
Leczenie: Wywołanie porodu od 41.+0 tygodnia ciąży, zalecane pilnie najpóźniej od 41.+3 tygodnia ciąży.
informacje ogólne
Definicja
Według WHO ciążę uznaje się za przenoszoną od 294. dnia ciąży, tj. po 42 pełnych tygodniach ciąży (42.+0).
Zgodnie z definicją WHO wiek ciąży oblicza się według daty ostatniej miesiączki lub — jeśli data ostatniej miesiączki nie jest znana — na podstawie „najlepszej oceny przedmiotowej“ („best clinical estimate“).
Częstość występowania
Odsetek kobiet, które rodzą po terminie, wynosi 30–40%.
Odsetek kobiet, które rodzą po 42.+0 tygodniu ciąży, wynosi <1%.>
Etiologia i patogeneza
Przyczyny ciąży przenoszonej nie są znane.
Prawdopodobnie pewną rolę odgrywają czynniki genetyczne lub dziedziczne
W niektórych przypadkach prawdopodobną przyczyną jest nieprawidłowe wyznaczenie daty porodu, wówczas ciąża tak naprawdę nie jest przenoszona.
Porody spontaniczne charakteryzują się dużą zmiennością biologiczną. Tylko około 5% kobiet rodzi w wyznaczonym terminie.
Z reguły ciąża przenoszona jest całkowicie normalnym zjawiskiem, w którym spontaniczny poród występuje po prostu nieco później niż u innych kobiet.
Zwiększone ryzyko również u pierworódek, u matek noszących płód płci męskiej i u ciężarnych z dużą nadwagą2
ICD-10
O48 Ciąża przenoszona
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Ciąża trwająca ponad 294 dni (≥42.+0 tygodnia ciąży)
Inne badania
Zaleca się, aby u wszystkich kobiet w ciąży bez czynników ryzyka, które przekroczyły terminu porodu, wykonywać następujące badania:
40.+0 tydzień ciąży: badanie ultrasonograficzne
ocena ilości płynu owodniowego i oszacowanie masy ciała płodu3 (jeśli nie wykonano >36. tygodnia ciąży) oraz czynności serca, ew. KTG spoczynkowe
od terminu porodu KTG co dwa dni
40.+3 i 40.+6 tydzień ciąży: opcjonalnie objętość płynu owodniowego i spoczynkowe KTG
41+1, 41+3, 41+5: objętość płynu owodniowego i spoczynkowe KTG
Wskazania dla skierowania do specjalisty
Planowanie porodu
W celu wywołania porodu w 41.+0, najpóźniej w 41.+3 tygodniu ciąży
Leczenia
Indukcja porodu
39.+0 tydzień ciąży: kobietom w wieku powyżej 40. lat proponuje się indukcję od 39.+0 tygodnia ciąży.
40.+0 tydzień ciąży: zakończenie ciąży, jeśli matka lub dziecko są narażone na ryzyko, np. w przypadku małowodzia.
41.+0 tydzień ciąży: zaproponować indukcję porodu, ponieważ zmniejsza to śmiertelność okołoporodową, makrosomię (masa urodzeniowa >4000 g) oraz wskaźniki aspiracji smółki i cięć.
41.+3 tydzień ciąży: pilnie zalecany poród
42.+0 tydzień ciąży: konsultacja w zakresie istotnych wskazań do indukcji porodu lub cięcia cesarskiego
Lekarz wydaje zalecenia, ale ostateczna decyzja należy do pacjentki po uzyskaniu odpowiednich informacji o ryzyku.
Jeśli ciąża trwa nadal, zaleca się prowadzenie kontroli zgodnie z powyższym schematem.
W szwedzkim badaniu ciąż niskiego ryzyka stwierdzono niższy wskaźnik umieralności okołoporodowej w przypadku indukcji porodu w 41. tygodniu w porównaniu z badaniami kontrolnymi i ew. porodem w 42. tygodniu4.
Metody indukcji porodu
Przebicie pęcherza płodowego jest prawdopodobnie skuteczne u niektórych kobiet, nie wydaje się być związane ze zwiększonym odsetkiem powikłań i może ograniczyć stosowanie innych metod indukcji5.
Indukcja farmakologiczna: u kobiet bez blizn w macicy zwykle stosuje się mizoprostol dopochwowo, a w przypadku cięcia cesarskiego w wywiadzie stosuje się żel prostaglandynowy dopochwowo lub doszyjkowo.
Alternatywną metodą indukcji jest indukcja cewnikiem balonowym (niezależnie od cięcia cesarskiego w wywiadzie).
Wymagane jest ciągłe monitorowanie płodu (indukcję z powodu przenoszonej ciąży uznaje się za poród wysokiego ryzyka).
W razie konieczności indukcji porodu należy podać oksytocynę.
Środki terapeutyczne
Żel doszyjkowy
podanie doszyjkowe (wewnątrzszyjkowe) 0,5 mg żelu PGE2, ew. powtórzone po 6–8 godzinach (zgodnie z ChPL: po 8–12 godzinach)
wskazanie: wywołanie porodu przy niedojrzałej szyjce macicy (wynik w skali Bishopa ≤5)
Żel dopochwowy
1 mg i 2 mg żelu PGE2 dopochwowo, ew. powtórzenie po sześciu godzinach
wskazanie: wynik w skali Bishopa ≥4
dopuszczalna całkowita dawka dobowa: 3 mg (w ciągu 24 godzin)
dawka początkowa 1 mg, a następnie 1 lub 2 mg po 6 godzinach w zależności od postępu porodu
maksymalna dawka dobowa zgodna z ChPL: 3 mg
Jest preferowany w stosunku do żelu doszyjkowego, ponieważ jest równie skuteczny, ale mniej inwazyjny.
Wkładka dopochwowa PGE2
10 mg dinoprostonu, system uwalniania dopochwowego z 10 mg dinoprostonu
ciągłe uwalnianie 0,3–0,4 mg/h, dozwolony czas stosowania: 24 godziny
wskazanie: rozpoczęcie dojrzewania szyjki macicy w późnej ciąży od 37. tygodnia ciąży — niezależnie od wyniku oceny szyjki macicy
usunięcie wkładki dopochwowej na początku porodu, w przypadku (podejrzeniu) hiperstymulacji macicy, oznak zagrożenia płodu (KTG), ogólnoustrojowych działań niepożądanych (nudności, wymioty, niedociśnienie, tachykardia) lub co najmniej 30 minut przed zastosowaniem oksytocyny
Tabletka dopochwowa PGE2
początkowo tabletka dopochwowa 3 mg PGE2
ew. powtórzenie po 6–8 godzinach, maks. 6 mg w ciągu 24 godzin
wskazanie: wystarczająca dojrzałość szyjki macicy do porodu
Mizoprostol
Zastosowanie poza zarejestrowanymi wskazaniami, nie jest dopuszczony do indukcji porodu i stosowania u kobiet w ciąży.
liczne nowe doniesienia o poważnych działaniach niepożądanych (pęknięcia macicy, tachysystolia macicy, obniżony rytm serca płodu)
dawkowanie: 25 mcg dopochwowo co (4–)6 godzin
oksytocyna najwcześniej 4 godziny po ostatnim podaniu mizoprostolu
bezwzględnie przeciwwskazany u kobiet z cięciem cesarskim lub innymi pełnościennymi operacjami macicy w wywiadzie
Przeciwwskazania
Bezwzględne
łożysko przodujące całkowicie
położenie poprzeczne
wypadnięcie pępowiny
naczynia przodujące
Szczególna ostrożność w przypadku
ułożenia pośladkowego (poród pośladkowy)
zaburzenia serca lub ciężkiego nadciśnienia u matki
ciąży mnogiej
wielowodzia
części przodującej nad wchodem miednicy
interwencji chirurgicznej w obrębie macicy w wywiadzie, np. cięcie cesarskie
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
W większości przypadków ciąż przenoszonych poród samoistny występuje w 43. tygodniu ciąży (294.–301. dzień ciąży).
W 70–80% przypadków, u których u płodu nie rozwinie się zespół Clifforda, płód nadal rośnie i czasami może stać się tak duży, że przy porodzie mogą wystąpić powikłania.
Blisko terminu porodu płód przybiera na wadze około 200 gramów tygodniowo.
Powikłania
W ciążach przenoszonych zwiększa się ryzyko małowodzia i aspiracji smółki.
Stwierdzono niewielki wzrost śmiertelności okołoporodowej, szczególnie u dzieci o niskiej masie urodzeniowej (Small for Gestational Age, SGA)6.
Indukcja porodu prowadzi do mniejszej liczby zgonów i cięć cesarskich niż oczekiwanie na spontaniczny poród, ale bezwzględne ryzyko zgonu okołoporodowego jest bardzo niskie.
Nie ma dowodów na to, że rutynowa indukcja porodu skutkuje mniejszą lub większą liczbą cięć cesarskich lub innych porodów operacyjnych7.
Zespół Clifforda
Zespół Clifforda jest spowodowany niewydolnością łożyska. Dzieci dotknięte zespołem Clifforda są szczupłe, mają suchą, pomarszczoną i łuszczącą się skórę oraz długie paznokcie.
Objętość płynu owodniowego jest obniżona.
W poważniejszych przypadkach płyn owodniowy jest zabarwiony przez smółkę (zamartwica noworodków), a pępowina, błony płodowe i skóra są odbarwione.
Prowadzi to do zwiększonej śmiertelności i zachorowalności okołoporodowej.
Zespół Clifforda rozwija się w 20–30% przenoszonych ciąż.
Jeśli niewydolność łożyska wystąpi przed terminem porodu, pojawia się odpowiadające jej ryzyko dla płodu.
Rokowanie
W wyniku postępów w położnictwie bezwzględny wskaźnik śmiertelności w przypadku przenoszenia ciąży jest obecnie bardzo niski.
Przenoszenie w połączeniu z niską masą urodzeniową (SGA) skutkuje nieznacznie zwiększoną śmiertelnością okołoporodową.
Dalsze postępowanie
W przypadku przenoszenia ciąży należy regularnie monitorować matkę i dziecko zgodnie z powyższym schematem (patrz sekcja Inne badania).
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentkę?
Ciężarne należy informować, że termin porodu wyznacza się w przybliżeniu i że ciążę uznaje się za przenoszoną dopiero od 42.+0 tygodnia ciąży.
Jeśli badanie wykaże czynniki, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem powikłań, pacjentce zaleca się indukcję porodu.
Jeśli nie rozpoznano żadnych czynników ryzyka, kontynuowanie ciąży i oczekiwanie na poród samoistny nie wiąże się z podwyższonym ryzykiem pod warunkiem, że pacjentka jest ściśle monitorowana.
Jakie są pisemne informacje dla pacjentów na ten temat?
Olesen AW, Basso O, Olsen J. Risk of recurrence of prolonged pregnancy. BMJ 2003; 326: 476. British Medical Journal
Stotland NE, Washington AE, Caughey AB. Prepregnancy body mass index and the length of gestation at term. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 378. PubMed
Whitworth M, Bricker L, Mullan C. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD007058. DOI: 10.1002/14651858.CD007058.pub3. DOI
Wennerholm U-B, Saltvedt S, Wesssbweg A, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label, randomised, superiority trial. BMJ 2019; 367: l6131. doi:10.1136/bmj.l6131. www.bmj.com
Finucane EM, Murphy DJ, Biesty LM et al. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 2. Art. No.: CD000451. DOI: 10.1002/14651858.CD000451.pub3. www.cochranelibrary.com
Olesen AW, Westergaard JG, Olesen J. Perinatal and maternal complications related to postterm delivery: a national register-based study, 1978-1993. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 222-7. PubMed
Heimstad R, Skogvoll E, Mattson LA, Johansen OJ, Eik-Nes SH, Salvesen KA. Induction of labor or serial antenatal fetal monitoring in postterm pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007; 109: 609-17. PubMed
Morken NH, Melve KK, Skjaerven R. Recurrence of prolonged and post-term gestational age across generations: maternal and paternal contribution. BJOG. 2011;118:1630-5. PubMed
Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.: CD004945. DOI: 10.1002/14651858.CD004945.pub3. DOI
Wennerholm UB, Hagberg H, Brorsson B, Bergh C. Induction of labor versus expectant management for post-date pregnancy: is there sufficient evidence for a change in clinical practice? Review. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 6-17. PubMed
Nakling J, Backe B. Adverse obstetric outcome in fetuses that are smaller than expected at second trimester routine ultrasound examination. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 846-51. PubMed
Autoren
Julia Trifyllis, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W.
O48
Overtidig svangerskap
Późny poród Przekroczenie terminu porodu Planowanie porodu Indukcja porodu Wywołanie porodu Przebicie worka owodniowego Small for Gestational Age Niska masa urodzeniowa SGA Małowodzie Smółka Aspiracja smółki Zespół Clifforda
Definicja: Ciążę uznaje się za przenoszoną od 294. dnia ciąży, tj. po 42 pełnych tygodniach ciąży. Częstość występowania: Około 4% kobiet rodzi w 42. tygodniu, a<1% — jeszcze później.> <1% — jeszcze później.>