Definicja: Zrost łożyska z błoną mięśniową macicy.
Częstość występowania: Szacowana częstość występowania wynosi ok. 1 na 500–2500 urodzeń.
Objawy: Charakteryzuje się obfitym, niekontrolowanym krwotokiem bezpośrednio po porodzie, gdy łożysko oddziela się od endometrium.
Wyniki: Często brak nieprawidłowych wyników w rutynowym badaniu przedmiotowym przed porodem.
Rozpoznanie: Ultrasonografia przezpochwowa.
Leczenie: Intensywna terapia okołoporodowa, jeśli rozpoznanie nie nastąpiło wcześniej, w przeciwnym razie planowe cięcie cesarskie lub histerektomia.
Informacje ogólne
Definicja
Łożysko przyrośnięte wrasta w błonę mięśniową macicy, ponieważ doszło do niewystarczającego zatrzymania wzrostu kosmków łożyskowych.
Nieprawidłowe przytwierdzenie łożyska można podzielić na trzy stopnie:
Łożysko przyrośnięte: brakuje warstwy oddzielającej, doczesnej podstawnej (decidua basalis). Kosmki są przytwierdzone do myometrium.
Łożysko wrośnięte: kosmki wrastają w myometrium.
Łożysko przerośnięte: kosmki przekraczają myometrium, czasami sięgają aż do błony surowiczej (która otacza zewnętrzną część macicy):
Może to prowadzić do wrastania do sąsiednich narządów, zwykle pęcherza moczowego.
Częstość występowania
Szacuje się, że w USA częstość występowania wynosi ok. od 1 na 500–2500 urodzeń1.
Zapadalność rośnie ze względu na coraz wyższą liczbę cięć cesarskich. W latach 90. wykonywano ponad dziesięciokrotnie więcej cięć cesarskich niż w latach 50. ubiegłego wieku.
Szacuje się, że łożysko przyrośnięte występuje u 10–25% kobiet, które w przeszłości rodziły przez cięcie cesarskie i u których rozpoznano łożysko przodujące w obecnej ciąży.
Etiologia i patogeneza
Kosmki łożyska przerastają przez endometrium.
Proces ten obserwuje się głównie w obszarach, w których doszło do naruszenia endometrium w trakcie wcześniejszych interwencji chirurgicznych, zwykle w tkance bliznowatej po cięciu cesarskim.
Przyjmuje się, że nieprawidłowe zrośnięcie występuje, jeśli endometrium wykazuje nieprawidłowości lub jest cienkie, a przepływ krwi w tkance bliznowatej jest zmniejszony.
Czynniki predysponujące
Cięcie cesarskie w przeszłości
Częstość występowania łożyska przyrośniętego wzrasta wraz z liczbą cięć cesarskich2:
przy pierwszym cięciu cesarskim: 0,24 %
przy drugim cięciu cesarskim: 0,31 %
przy trzecim cięciu cesarskim: 0,57 %
przy czwartym cięciu cesarskim: 2,13 %
Ryzyko wzrasta również w przypadku krótkich przerw między ciążami i cięć cesarskich w wywiadzie.
Łożysko przodujące
Ryzyko jest szczególnie wysokie u pacjentek, które w przeszłości rodziły przez cięcie cesarskie3.
Łożysko przodujące obserwuje się u 2% kobiet po cięciu cesarskim w wywiadzie.
Ryzyko wystąpienia łożyska przyrośniętego przy jednoczesnej obecności łożyska przodującego2:
przy pierwszym cięciu cesarskim: 3 %
przy drugim cięciu cesarskim: 11 %
przy trzecim cięciu cesarskim: 40 %
przy czwartym cięciu cesarskim: 60 %
Ponadto za czynniki ryzyka uznaje się palenie tytoniu, ciąże mnogie, rosnącą liczbę wcześniejszych porodów i starszy wiek matki4.
ICD-10
O43.20 Łożysko przyrośnięte
O73.0 Zatrzymanie łożyska bez krwotoku
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie łożyska przyrośniętego przy użyciu technik obrazowania jest mało wiarygodne.
Ultrasonografia przezpochwowa, kolorowa ultrasonografia dopplerowska i badanie RM mogą dostarczyć informacji diagnostycznych, ale wysokiej dokładności ani trafności diagnostycznej tych procedur nie potwierdzono w wiarygodnych badaniach naukowych.
Niekiedy rozpoznanie ustala się dopiero po zbadaniu macicy/łożyska po histerektomii wykonanej w związku z porodem.
Diagnostyka różnicowa
Inna przyczyna zaburzeń lub zatrzymania łożyska
osłabienie podczas porodu (placenta adhaerens, łożysko przywarte)
Wywiad lekarski
Charakteryzuje się obfitym, niekontrolowanym krwotokiem bezpośrednio po porodzie, gdy łożysko oddziela się od endometrium.
W przypadku łożyska przerośniętego zrosty z pęcherzem moczowym mogą prowadzić do krwiomoczu w czasie ciąży.
W idealnym przypadku stan ten można wykryć u badaniu USG przed wystąpieniem objawów.
Badanie przedmiotowe
Rutynowe badanie przedmiotowe przed porodem zwykle nie wykazuje żadnych nieprawidłowości.
Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Dalsze badania nie są konieczne.
Badania dodatkowe
Rozpoznanie można ustalić za pomocą ultrasonografii przezpochwowej.
Według danych literaturowych czułość i swoistość badania ultrasonograficznego przy wykrywaniu łożyska przyrośniętego wynosi odpowiednio około 80% i 95%5:
Oznacza to, że około dwa na dziesięć przypadków pozostaje nierozpoznanych.
Można założyć, że czułość jest najniższa w przypadku łożyska przyrośniętego i najwyższa w przypadku łożyska przerośniętego6.
RM może dostarczyć dalszych informacji.
Kolorowa ultrasonografia dopplerowska może również dostarczyć ważnych informacji.
Wskazania dla skierowania do specjalisty
Przy podejrzeniu łożyska przyrośniętego
Leczenie
Cele leczenia
Zapobieganie powikłaniom w ciąży i zagrażającym życiu krwotokom związanym z porodem
Ogólne informacje o leczeniu
Intensywna terapia okołoporodowa, chyba że rozpoznanie ustalono z wyprzedzeniem.
Planowe cięcie cesarskie i histerektomia, jeśli rozpoznanie ustalono przed porodem. W niektórych przypadkach możliwe jest wykonanie okołooperacyjnej embolizacji naczyń krwionośnych zaopatrujących macicę za pomocą procedur radiologii naczyniowej, co pozwala uniknąć histerektomii.
Zabieg chirurgiczny
Powszechną praktyką jest planowe cięcie cesarskie wykonane z dużym wyprzedzeniem przed terminem porodu. Wybór tygodnia ciąży na poród zależy od doświadczenia7.
Jedna z grup badaczy była zdania, że 34. tydzień jest najkorzystniejszym momentem na wykonanie cięcia cesarskiego u kobiet z łożyskiem przyrośniętym i jednoczesnym łożyskiem przodującym8:
terapia kortyzonem w celu przyspieszenia dojrzewania płuc w 33. tygodniu ciąży
Nierzadko zdarza się, że cięcie cesarskie i następującą po nim histerektomię wykonuje się podczas jednej operacji bez oddzielenia łożyska od macicy. Inną opcją jest embolizacja tętnic zaopatrujących macicę podczas operacji, jeśli zespół ma odpowiednie umiejętności.
Profilaktyka
Unikanie niepotrzebnych cięć cesarskich jako metody porodu
Badanie ultrasonograficzne w ciąży:
Szczególną uwagę należy zwrócić na kobiety z łożyskiem przodującym lub łożyskiem nisko usadowionym, które w przeszłości rodziły przez cięcie cesarskie.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Łożysko przyrośnięte wiąże się z częstszym występowaniem porodów przedwczesnych i rodzeniem dzieci zbyt małych w stosunku do wieku ciążowego (SGA).
Powikłania
Krwotok związany z porodem może mieć poważny i dramatyczny przebieg; w najgorszym przypadku może doprowadzić do zgonu rodzącej kobiety.
W retrospektywnym badaniu kohortowym przeprowadzonym w USA wykazano niższy wskaźnik transfuzji u kobiet, u których rozpoznanie ustalono przed porodem6:
Wyniki ciąży pod względem zdrowia noworodków były porównywalne w obu grupach.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentkę?
W przypadku wykrycia łożyska przyrośniętego w większości przypadków konieczne jest wykonanie cięcia cesarskiego; w ramach tej samej operacji często konieczna jest histerektomia.
Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, Belfort MA. Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2010; 203: 430-9. pmid:21055510. PubMed
Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 2006; 107: 927-41. PubMed
Warshak CR, Eskander R, Kull AD, et al. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta. Obstet Gynecol 2006; 108: 573. PubMed
Warshak CR, Ramos GA, Eskander R, et al. Effect of predelivery diagnosis in 99 consecutive cases of placenta accreta. Obstet Gynecol 2010; 115: 65-9. PubMed
Gholitabar M, Ullman R, James D, et al. Caesarian section: summary of updated NICE guidance. BMJ 2011; 343: d7108. BMJ (DOI)
Robinson BK, Grobman WA. Effectiveness of timing strategies for delivery of individuals with placenta previa and accreta. Obstet Gynecol 2010; 116: 835-42. PubMed
Wax JR, Seiler A, Horowitz S, Ingardia CJ. Inter-pregnancy interval as a risk factor for placenta accreta. Conn Med 2000; 64: 659-61. PubMed
Autoren
Julia Trifyllis. Dr. med. , Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W
Definicja: Zrost łożyska z błoną mięśniową macicy. Częstość występowania: Szacowana częstość występowania wynosi ok. 1 na 500–2500 urodzeń. Objawy: Charakteryzuje się obfitym, niekontrolowanym krwotokiem bezpośrednio po porodzie, gdy łożysko oddziela się od endometrium.