Najczęstsze formy dysopii są spowodowane wadami refrakcji i mogą być korygowane w pewnych granicach poprzez laserowe leczenie rogówki1.
Dostępne są dwie standardowe procedury chirurgicznej korekcji krótkowzroczności umiarkowanej do ciężkiej:
W procedurze LASIK (laserowe modelowanie rogówki in-situ) górna warstwa rogówki jest usuwana za pomocą lasera.
Podczas wszczepiania soczewki wewnątrzgałkowej (IOL — phakic intraocular lens) naturalną soczewkę zastępuje się soczewką z tworzywa sztucznego lub wszczepia się ją przed naturalną soczewką.
Często pojawia się opinia, że soczewki wewnątrzgałkowe są lepszym rozwiązaniem niż procedura LASIK2.
Zabiegi mają na celu umożliwienie większej niezależności od okularów i soczewek kontaktowych.
częstość występowania
W Stanach Zjednoczonych ponad połowa populacji korzysta z okularów, aby widzieć wyraźnie1.
Anatomia i fizjologia rogówki
Rogówka ma grubość około 500 µm. Jej powierzchnia, nabłonek rogówki, składa się z 4–6 warstw nierogowaciejących, spłaszczonych komórek nabłonkowych, które są zakotwiczone w błonie podstawnej.
Do błony podstawnej przylegają: błona Bowmana, zrąb, błona Descemeta i śródbłonek.
Nabłonek tworzy zewnętrzną granicę rogówki i jest pokryty płynem wytwarzanym przez komórki gruczołowe spojówki i gruczoły łzowe.
Komórki nabłonkowe odnawiają się co 7–10 dni. W tym procesie odrastające komórki migrują z warstwy podstawnej na powierzchnię, gdzie następuje zaprogramowana śmierć komórkowa, a obumarłe komórki są usuwane.
Zmiany rogówkowe zamykane są poprzez migrację komórek z obszaru brzegowego zmiany oraz migrację i różnicowanie komórek macierzystych z rąbka, i w ten sposób następuje ich zagojenie.
Różne choroby mogą upośledzać procesy gojenia zachodzące w rogówce.
Dysopia i jej korekcja
Rogówka i film łzowy odpowiadają za około dwie trzecie refrakcji, czyli załamania światła w oku. Pozostała jedna trzecia odbywa się przez soczewkę.
Idealna rogówka jest zakrzywiona sferycznie i ma promień krzywizny wynoszący 8 mm.
Jednak u wielu osób rogówka nie odpowiada temu idealnemu rozmiarowi.
Na przykład, jeśli rogówka ma pewne cylindryczne odkształcenia i dlatego jest nieregularnie zakrzywiona, jest to astygmatyzm, znany również jako zakrzywienie rogówki.
Długość gałki ocznej ma również wpływ na to, gdzie w oku powstaje wrażenie ostrego obrazu. U osób z miopią lub krótkowzrocznością ostry obraz powstaje przed siatkówką. U osób z nadwzrocznością lub dalekowzrocznością wrażenie ostrego obrazu powstaje za siatkówką.
Zazwyczaj takie dysopie są korygowane za pomocą okularów lub soczewek kontaktowych. W tym celu w przypadku dalekowzroczności stosuje się wypukłe soczewki okularowe lub soczewki kontaktowe (dodatnia wartość w dioptriach), zaś w przypadku krótkowzroczności — wklęsłe soczewki okularowe lub soczewki kontaktowe (ujemna wartość w dioptriach).
W przypadku zakrzywienia rogówki korekcji dokonuje się za pomocą cylindrycznych soczewek okularowych lub soczewek kontaktowych.
W ramach leczenia laserowego te wady refrakcji są korygowane bezpośrednio w rogówce, dzięki czemu zewnętrzna korekcja za pomocą okularów lub soczewek kontaktowych nie jest już konieczna.
Zakrzywienie rogówki może występować w połączeniu z krótkowzrocznością lub dalekowzrocznością.
Około 95% wszystkich ludzi ma klinicznie mierzalny astygmatyzm, zaś u 10–20% jest on większy niż 1 dpt.
Anizometropia
Anizometropia lub różnowzroczność odnosi się do pewnych różnic w rodzaju lub zakresie dysopii między obojgiem oczu. Mogą być one wrodzone lub być wynikiem urazów lub zabiegów chirurgicznych.
Dalsze uwagi dotyczące zabiegów laserowych
Zabieg LASIK może być również wykonywany ze względów czysto estetycznych, aby wyeliminować konieczność stosowania pomocy wzrokowych.
Zabieg może być celowy, jeśli umożliwia on pacjentowi uprawianie hobby lub sportu.
Zabieg ten może być konieczny ze względu na określone wymagania dotyczące ostrości widzenia związane z treningiem i pracą zawodową.
Zabieg jest bardziej wskazany, jeśli anizometria wrodzona lub anizometria powstała wskutek operacji oka powoduje znaczny dyskomfort.
wieku
Pacjenci muszą mieć ukończone 18 lat.
Zaleca się, aby ostrość wzroku zmieniła się o mniej niż 0,5 dpt w porównaniu z rokiem poprzednim.
W niektórych przypadkach zabieg przeprowadza się u młodych dorosłych w wieku 18 lat i starszych z mniej stabilnym wzrokiem, jeśli jest to konieczne do uzyskania pożądanego wykształcenia.
Pacjenci ci powinni zostać poinformowani, że później może się u nich rozwinąć umiarkowana krótkowzroczność4.
Górna granica wieku nie istnieje.
przeciwwskazania
Bezwzględne
Dzieci, młodzież, kobiety w ciąży i karmiące piersią nie mogą być operowane.
Pacjenci ze starczowzrocznością i dobrym widzeniem na odległość nie powinni być operowani. Konieczności noszenia okularów do czytania nie da się wyeliminować chirurgicznie.
Badanie wstępne
Przed zabiegiem przeprowadzane jest badanie lampą szczelinową, badanie siatkówki oraz pomiar refrakcji i zakrzywienia rogówki.
Ważne jest, aby ostrość wzroku podczas pomiaru przedoperacyjnego była stabilna. W związku z tym przez trzy dni przed badaniem nie należy nosić miękkich soczewek kontaktowych. Przez trzy tygodnie przed badaniem nie należy nosić sztywnych soczewek kontaktowych.
Procedura LASIK umożliwia korekcję krótkowzroczności od –0,5 do –10 dpt, dalekowzroczności od +0,5 do +4 dpt i astygmatyzmu do 6 dpt
leczenie operacyjne
Zasada techniczna
Najpierw metodą mikrochirurgiczną wykonuje się keratotomię wytwarzającą płatek rogówki, a następnie modyfikuje kształt rogówki za pomocą lasera6.
Podczas keratotomii cienki płatek o średnicy 9–10 mm i grubości około 160 µm jest wycinany w rogówce za pomocą specjalnie opracowanego do tego zabiegu narzędzia — mikrokeratomu.
Płatek rogówki jest podnoszony, zaś zabieg laserowy przeprowadzany jest w zrębie rogówki.
W tym celu wykorzystywany jest laser ekscymerowy. Ten wysokoenergetyczny laser o długości fali 193 nm umożliwia odparowanie tkanki bez generowania ciepła.
Zakrzywienie rogówki nie przebiega równomiernie. Dzięki stosunkowo nowej metodzie Wavefront wiązka lasera może być kontrolowana na tyle precyzyjnie, że korekcja może być dostosowana dokładnie do zakrzywienia rogówki7.
Wreszcie, płatek nie jest zszywany, a jedynie umieszczany z powrotem na swoim miejscu.
Błona Bowmana z nabłonkiem pozostaje nienaruszona.
Procedura organizacyjna
Zabieg wykonywany jest w warunkach ambulatoryjnych.
W większości przypadków zabiegowi poddaje się oboje oczu jednocześnie.
Procedura trwa 5–10 minut na oko.
Odbywa się w znieczuleniu kroplowym. Keratotomia powoduje pewien ból i uczucie ucisku w oku.
Pacjenci pozostają w klinice przez 30–60 minut po zabiegu.
Następnie sprawdza się, czy płatek przylega prawidłowo.
Jeśli nie ma żadnych nieprawidłowości, pacjenci opuszczają klinikę i odpoczywają.
przebieg
Pierwsze dni po operacji
W dniu operacji oczy są nadal tkliwe i podrażnione. Ponadto widzenie jest lekko zamazane i zwiększa się produkcja łez.
Pierwsze badanie kontrolne odbywa się dzień po operacji.
W większości przypadków nadal występuje nieprzyjemne uczucie, ale widzenie jest już prawidłowe.
Jeśli leczenie ma na celu osiągnięcie prawidłowego widzenia, bardzo rzadko zdarza się, aby pacjenci nadal potrzebowali okularów do prowadzenia pojazdów w pierwszym dniu po operacji (ostrość widzenia >0,5).
Po operacji przez 3–4 dni kilka razy dziennie stosuje się krople do oczu zawierające kortyzon i antybiotyk.
W ciągu kilku dni i tygodni po operacji ostrość widzenia dalej się poprawia i ostatecznie osiąga stabilny poziom po kilku miesiącach.
Większość pacjentów przez pierwsze 2–3 dni po operacji nie idzie do pracy.
Rezultat
Ostrość widzenia osiąga stabilną wartość w ciągu 3–6 miesięcy.
Zasadniczo celem leczenia jest uzyskanie dobrego widzenia na odległość bez konieczności stosowania pomocy wzrokowych.
Czasami pożądane jest również uzyskanie niewielkiej krótkowzroczności.
Wyniki leczenia są również bardzo dobre u pacjentów z dużą krótkowzrocznością (od –6 do –10 dpt).
W grupie pacjentów z takimi warunkami początkowymi średnia ostrość widzenia po roku wynosiła –0,76 dpt. (SD ±0,99 dpt)8.
Reoperacja?
Jeśli po pierwszej operacji ostrość widzenia jest nadal niezadowalająca, co ma miejsce w przypadku około 5% pacjentów, po ustabilizowaniu się ostrości widzenia wykonywana jest reoperacja.
Podczas reoperacji płatek, który został jedynie nacięty podczas pierwszego zabiegu, jest całkowicie przecinany, a następnie przeprowadzana jest niezbędna korekta laserowa.
Jeśli dostępna jest wystarczająca ilość tkanki rogówki do przeprowadzenia nowego zabiegu, wówczas w zakresie tolerancji +/-0,5 może zostać osiągnięta ostrość widzenia na poziomie 100%.
To, czy taki rezultat jest rzeczywiście możliwy, zależy od okoliczności konkretnego przypadku.
reakcje niepożądane
Po laserowej korekcji dysopii w ciemności często obserwuje się uciążliwe efekty oślepiające i/lub efekty halo.
Zdarza się to częściej w przypadku procedury PRK niż LASIK i dotyczy głównie korekcji poważnych dysopii.
Według badania LASIK, w którym skorygowana dysopia wynosiła średnio –10 dpt, 8,8% operowanych pacjentów doświadczało problemów podczas prowadzenia pojazdu w ciemności
Niemniej jednak 97,9% pacjentów było zadowolonych z wyniku operacji.
powikłania
Powikłania śródoperacyjne
Jeśli nie uda się naciąć mikrokeratomem pełnego i równego płatka, powstały płat rogówki jest umieszczany z powrotem na miejscu bez wykonywania korekcji laserowej.
Płatek można naciąć ponownie po 3 miesiącach.
Jeśli podczas nakładania płatka w pierwszym oku dojdzie do poważnej erozji nabłonka, zabieg przeprowadza się na tym oku do końca.
Ponieważ jednak wiąże się to ze zwiększonym ryzykiem powikłań w postaci wrastających komórek nabłonka, zabieg na drugim oku wykonuje się dopiero w momencie ustania takiego ryzyka.
W pierwszej dobie po operacji chirurdzy przeprowadzający zabieg sprawdzają stan i położenie płatka.
Jeśli występują jakiekolwiek oznaki marszczenia, co ma miejsce w przypadku około 1% operowanych pacjentów, należy to natychmiast skorygować.
Rozlane blaszkowate zapalenie rogówki
Jest to niezakaźny stan zapalny w szczelinie między soczewką a zrębem rogówki, który występuje w 2–3% przypadków w ciągu pierwszych 24 godzin po zabiegu.
Etiologia jest niejasna.
Jako możliwe przyczyny wymienia się zanieczyszczenia pochodzące z mikrokeratomu i rękawiczek, a także z pozostałości w autoklawach.
Ponieważ takie zapalenie jest zwykle rozpoznawane i leczone na wczesnym etapie, rzadko ma wpływ na wzrok.
Zakażenia występują w mniej niż 1 promilu przypadków, zatem są niezwykle rzadkie.
Późne skutki
Epiteliopatia neurotroficzna wywołana LASIK
Wywołuje suchość oczu i jest zgłaszana jako reakcja niepożądana przez 20–40% pacjentów 6 miesięcy po zabiegu10 .
Jest to najczęstsze opóźniona powikłanie i wiąże się z zaburzeniem filmu łzowego.
Ta reakcja niepożądana występuje w różnym stopniu nasilenia u nawet połowy wszystkich operowanych pacjentów.
Zwykle ma łagodny i tymczasowy przebieg i trwa od kilku dni do kilku tygodni.
Terapia polega na częstym stosowaniu substytutów łez.
U około 1% operowanych pacjentów epiteliopatia neurotroficzna wywołana LASIK ma ciężki przebieg i może trwać miesiącami. W skrajnych przypadkach objawy mogą utrzymywać się przez 6–12 miesięcy11.
Czasami wskazane może być zamknięcie przewodu łzowego.
Widzenie może być zaburzone i zmieniać się w ciągu dnia i z dnia na dzień.
Jak sama nazwa wskazuje, zaburzenie to prowadzi do denerwacji, czyli zniszczenia włókien nerwowych zaopatrujących rogówkę.
Przywrócenie normalnej wrażliwości rogówki po zabiegu LASIK zajmuje ponad 6 miesięcy. Prowadzi to do zaburzeń odruchowych, które powodują zamykanie powiek i łzawienie.
Jeśli komórki nabłonka migrują do płaszczyzny cięcia między płatkiem a resztą rogówki, może to pogorszyć widzenie i prowadzić do efektu oślepienia w ciemności.
W takim przypadku migrujące komórki należy usunąć.
Bez leczenia mogą pojawić się obszary niewyraźnego widzenia. Z reguły jednak ta reakcja niepożądana ma charakter samoograniczający, ustępuje w ciągu kilku tygodni i nie pozostawia trwałych uszkodzeń1.
Może się ona objawiać kilka tygodni lub miesięcy po zabiegu.
Keratektazja jatrogenna
Jeśli usunięta zostanie zbyt duża ilość tkanki rogówki, może to prowadzić do patologicznej wypukłości rogówki ze ścieńczeniem w najbardziej stromym punkcie12.
W takim przypadku po kilku miesiącach lub latach rozwija się ciężka krótkowzroczność.
W ciężkich przypadkach wskazany jest blaszkowy przeszczep rogówki.
Maksymalna moc dysopii, którą można skorygować, zależy od tego, jak wysokie jest ryzyko wystąpienia tego powikłania w danym przypadku.
Messmer JJ. LASIK: A primer for family physicians. Am Fam Physician 2010; 81: 42-7. www.aafp.org
Barsam A, Allan BD. Excimer laser refractive surgery versus phakic intraocular lenses for the correction of moderate to high myopia. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 17;6:CD007679. DOI: 10.1002/14651858.CD007679.pub4. DOI
Kinge B, Midelfart A. Refractive changes among Norwegian university students - a three-year longitudinal study. Acta Ophthalmol Scand 1999; 302 - 5.
Gimbel HV, van Westenbrugge JA, Penno EA, Ferensowics M, Feinerman GA, Chen R. Simultaneous bilateral laser in situ keratomileusis - safety and efficacy. Ophthalmology 1999; 106: 1461 - 7. PubMed
Bastawrous A, Silvester A, Batterbury M. Laser refractive eye surgery. Clinical review. BMJ 2011; 342: d2345. BMJ (DOI)
Saib N, Abrieu-Lacaille M, Berguiga M, Rambaud C, Froussart-Maille F, Rigal-Sastourne JC. Central PresbyLASIK for Hyperopia and Presbyopia Using Micro-monovision With the Technolas 217P Platform and SUPRACOR Algorithm. Refract Surg. 2015; 31 (8): 540-6. pmid: 26248347 PubMed
Schallhorn SC, Farjo AA, Huang D, et al., for the American Academy of Ophthalmology. Wavefront-guided LASIK for the correction of primary myopia and astigmatism: a report by the American Academy of Ophthalmology. �Ophthalmology. 2008; 115: 1249-61.
Reviglio VE, Luna JD, Rodríguez ML, García FE, Juárez CP. Laser in situ keratomileusis using the LaserSight 200 laser: results of 950 consecutive cases. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 1062 - 8. PubMed
Toda I. LASIK and the ocular surface. Cornea 2008; 27(suppl 1): S70–S76.
Ang RT, Dartt DA, Tsubota K. Dry eye after refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol 2001; 12: 318 - 22. PubMed
Seiler T, Konfala K, Richter G. Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 1998; 14: 312 - 7. PubMed
McGhee CNJ, Craig JP, Sachdev N, Weed KH, Brown AD. Functional, psychological, and satisfaction outcomes of laser in situ keratomileusis for high myopia. J Cataract Ref Surg 2000; 26: 497 - 509. PubMed
Autoren
Anders Behndig, professor och överläkare, Ögonkliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
O. Øyvind Pedersen, praktiserande specialist i ögonmedicin, med
laser korrektion av refraktionsfel med laser Laserbehandling av refraktionsfel
Najczęstsze formy dysopii są spowodowane wadami refrakcji i mogą być korygowane w pewnych granicach poprzez laserowe leczenie rogówki1. Dostępne są dwie standardowe procedury chirurgicznej korekcji krótkowzroczności umiarkowanej do ciężkiej:
W procedurze LASIK (laserowe modelowanie rogówki in-situ) górna warstwa rogówki jest usuwana za pomocą lasera.
Podczas wszczepiania soczewki wewnątrzgałkowej (IOL — phakic intraocular lens) naturalną soczewkę zastępuje się soczewką z tworzywa sztucznego lub wszczepia się ją przed naturalną soczewką.