Włókniaki macicy

Streszczenie

• Definicja: Łagodny nowotwór hormonozależny w tkance mięśniowej macicy. Najczęstszy łagodny guz u kobiet.
• Częstość występowania: Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem aż do menopauzy. Występuje u 1/3 kobiet w grupie wiekowej 40–60 lat.
• Objawy: Wiele pacjentek nie ma żadnych objawów, a mięśniaki są wykrywane przypadkowo podczas badania ginekologicznego. Typowe objawy to krwotoczna miesiączka, krwawienia między miesiączkami, bolesne miesiączkowanie, uczucie ciężkości i ucisku w podbrzuszu, problemy z oddawaniem moczu i wypróżnianiem.
• Wyniki: Podczas badania ginekologicznego guzy mięśniowe daje się wyczuć w postaci przynajmniej jednego twardego guzka w ścianie macicy. Czasem występuje niedokrwistość.
• Diagnostyka: Rozpoznanie potwierdza badanie ultrasonograficzne.
• Leczenie: Leczy się tylko w przypadku wystąpienia objawów. Opcje terapii obejmują leczenie farmakologiczne, chirurgiczne lub interwencyjne.

informacje ogólne

Definicja

• Łagodny, hormonozależny nowotwór macicy wywodzący się z mięśni gładkich (znany również jako mięśniak gładkokomórkowy).
• Wiele mięśniaków przebiega bezobjawowo i są one zauważane przypadkowo, ale w zależności od umiejscowienia, liczby i wielkości mięśniaków może wystąpić szeroki zakres objawów.
• Mięśniaki są klasyfikowane zgodnie z ich umiejscowieniem:
  • mięśniak podsurowicówkowy
  • mięśniak podśluzówkowy
  • mięśniak śródścienny
  • mięśniak szypułkowy

częstość występowania

• Mięśniaki macicy są najczęstszymi łagodnymi guzami u kobiet i występują u 80–90% kobiet; klinicznie istotne mięśniaki macicy występują u około 25–30% wszystkich kobiet w wieku od 30 do 50 lat.
• Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem aż do menopauzy, a następnie ponownie spada.
• Mięśniaki macicy były wykrywane 2,2 razy częściej u krewnych pierwszego stopnia¹.

Etiologia i patogeneza

• Dokładna przyczyna nie została jeszcze wyjaśniona, ale na rozwój i wzrost mięśniaków mają wpływ hormony takie jak estrogen i progesteron, czynniki wzrostu, cytokiny i macierz zewnątrzkomórkowa.
  • Mięśniaki macicy rosną w wieku rozrodczym kobiety i mają tendencję do powiększania się w czasie ciąży².
  • Hormonalna terapia zastępcza po menopauzie estrogenami może stymulować wzrost mięśniaków.
• Prawdopodobne są czynniki genetyczne.
  • Mięśniaki macicy występują częściej w rodzinie.
  • Ta choroba częściej dotyka kobiety pochodzenia afroamerykańskiego³.
  • Sekwencjonowanie genów wyraźnie przypisało mutacje do powstawania mięśniaków⁴.

patofizjologii

• Występujące objawy zależą od wielkości i umiejscowienia mięśniaków; niektóre pacjentki nie mają żadnych objawów.
• Zaburzenia krwawienia są najczęstszym objawem mięśniaków macicy, zwykle występuje nadmierne krwawienie miesiączkowe, miesiączka krwotoczna lub bolesne miesiączkowanie⁵.
  • Czasami mięśniak daje o sobie znać w postaci niedokrwistości.
• bólów
  • Mięśniaki podsurowicówkowe lub szypułkowe lub bardzo duże mięśniaki mogą powodować niepokojące uczucie ciała obcego lub ból brzucha.
  • Występują zaburzenia podczas stosunku płciowego, mikcji lub wypróżnień (np. dyspareunia, częstomocz i zaparcia).
• Bezpłodność
  • Mięśniaki macicy są możliwą przyczyną niepłodności².
  • Mięśniaki podśluzówkowe i śródścienne mogą również utrudniać zapłodnienie in vitro⁶.
• ciąży
  • Od pewnego rozmiaru w czasie ciąży mięśniaki mogą prowadzić do wcześniactwa lub nieprawidłowości w ułożeniu dziecka, zwiększa się wskaźnik cięć cesarskich i krwotoków poporodowych⁷.

Czynniki predysponujące

• Kobiety, które jeszcze nie rodziły, są bardziej narażone na mięśniaki macicy, a większa liczba ciąż zmniejsza to ryzyko.

ICD-10

• D25 Mięśniak gładkokomórkowy macicy
  • D25.0 Mięśniak gładkokomórkowy podśluzówkowy macicy
  • D25.1 Mięśniak gładkokomórkowy śródścienny macicy
  • D25.2 Mięśniak gładkokomórkowy podsurowiczy macicy
  • D25.9 Mięśniak gładkokomórkowy macicy, umiejscowienie nieokreślone

diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Po zebraniu odpowiedniego wywiadu lekarskiego podejrzenie mięśniaka macicy można potwierdzić badaniem ginekologicznym, ultrasonograficznym i, w razie potrzeby, dalszymi badaniami obrazowymi.

Różicowanie

• ciąży
• Guz jajnika
• Rak macicy
• Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (zapadalność 0,2%)
• Adenomioza
• Uchyłkowatość lub zapalenie uchyłków

Wywiad lekarski

• Często bezobjawowe⁸
  • 50% z nich wykrywa się podczas rutynowego badania i nie wywołują żadnych objawów.

Częste objawy

• Zaburzenia krwawienia, takie jak nadmierne krwawienie miesiączkowe, miesiączka krwotoczna lub bolesne miesiączkowanie
  
  • Może się rozwinąć niedokrwistość.
• Ból (spowodowany przemieszczeniem sąsiednich narządów jamy brzusznej)
  • dyspareunia
  • częstomocz
  • Zaparcia
• niemożność zajścia w ciążę

Badanie fizykalne

• Badanie ginekologiczne z wziernikiem i oburęczną palpacją

Badanie uzupełniające 

testach laboratoryjnych

• Morfologia krwi: Hb może ulec obniżeniu w przypadku ciężkiego i długotrwałego krwawienia.
• OB, CRP, badanie moczu, w tym analiza beta-hCG i testy na krew w stolcu mogą być wskazane w niektórych przypadkach, aby wykluczyć rozpoznania w ramach diagnostyki różnicowej.

wyników badania ultrasonograficznego

• Przezpochwowe i przez powłoki brzuszne 
• Może być również wykonane w celu kontroli wzrostu.

RM,

• Rzadko wskazany, w celu dokładnej oceny liczby, rozmiaru, umiejscowienia i ukrwienia mięśniaków macicy.

histologia,

• W przypadku szybko rosnących mięśniaków i atypowych wyników badań ultrasonograficznych należy dążyć do histologicznego odróżnienia od guza złośliwego (mięśniakomięsaka gładkokomórkowego)⁹.

Leczenia

Cele leczenia

• Łagodzenie dolegliwości

Ogólne informacje o leczeniu

• Mięśniaki macicy powinny być leczone przez doświadczonych ginekologów.
• Nie zaleca się leczenia mięśniaków bezobjawowych lub u kobiet, u których objawy są tolerowane¹⁰.
• Dostępne są różne procedury leczenia objawowych mięśniaków macicy¹¹:
  • Leczenie farmakologiczne
  • leczenie chirurgiczne
    • minimalnie inwazyjne i oszczędzające narządy
    • histerektomia
  • technika interwencyjna
    • embolizacja tętnicy macicznej
    • zogniskowana fala ultradźwiękowa
• Wybór metody leczenia powinien być zindywidualizowany, przy jednoczesnym wzięciu pod uwagę:
• • rozmiaru 
  • tempa wzrostu
  • objawów
  • ewentualnego pragnienia posiadania dzieci
  • chęci zachowania macicy
• Badanie porównawcze wykazało dobry efekt terapeutyczny histerektomii, miomektomii i embolizacji tętnicy macicznej¹².

Leczenie farmakologiczne

Selektywne modulatory receptora estrogenowego (SPRM)

• Octan uliprystalu w dawce 5 mg (1 raz na dobę przez 3 miesiące) jest dopuszczony do stosowania w przedoperacyjnym okresie leczenia umiarkowanych do ciężkich objawów spowodowanych mięśniakami macicy u dorosłych kobiet w wieku rozrodczym, u których planowany jest zabieg chirurgiczny; lub jako terapia interwałowa w przypadku umiarkowanych do ciężkich objawów, jeśli zabieg chirurgiczny nie jest możliwy.
  • Wskazanie jest ograniczone ze względu na ryzyko ciężkiego uszkodzenia wątroby: tylko w ramach terapii interwałowej umiarkowanych i ciężkich objawów przed menopauzą, jeśli nie można przeprowadzić embolizacji i interwencji chirurgicznej lub te procedury zawiodły.
  • przeciwwskazany w ciąży i w okresie karmienia piersią
  • przeciwwskazany w zaburzeniach wątroby
    • Przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie należy regularnie przeprowadzać badania czynnościowe wątroby, a leczenie należy natychmiast przerwać, jeśli wystąpią kliniczne objawy uszkodzenia wątroby (zmęczenie, osłabienie, nudności i wymioty, ból poniżej prawego łuku żebrowego, anoreksja lub żółtaczka).

Analogi GnRH

• 3 x 3,75 mg leuproreliny w postaci o przedłużonym uwalnianiu (depot) w dawce podawanej co miesiąc zmniejsza rozmiar mięśniaków i poprawia objawy, ale nie nadaje się do długotrwałego leczenia ze względu na reakcje niepożądane.
  • Efekt jest odwracalny i dlatego można ją stosować tylko do zmniejszenia objętości guza przed operacją.

Terapia chirurgiczna

• Należy rozważyć operację oszczędzającą narządy (usunięcie mięśniaków macicy), zwłaszcza jeśli pacjentka chce mieć dzieci.
  • Mięśniaki do 12 cm mogą być usuwane laparoskopowo w minimalnie inwazyjnej procedurze.
  • Ryzyko pęknięcia macicy po enukleacji mięśniaka podczas porodu samoistnego wynosi 1–10%.
• W przypadku pacjentek, które zakończyły już etap planowania rodziny i mają objawowe mięśniaki macicy, odpowiednią opcją leczenia jest histerektomia.

Leczenie interwencyjne

Technologia zogniskowanych ultradźwięków sterowanych za pomocą rezonansu magnetycznego (MRgFUS)

• Termoablacyjny, oszczędzający narządy, nieinwazyjny zabieg¹³
• Pod kontrolą RM małymi krokami zogniskowane ultradźwięki są wykorzystywane do podgrzewania tkanki, która ma być poddana zabiegowi, w celu jej denaturacji.
• Zabieg można wykonywać ambulatoryjnie.
• Objawy wywołane przez mięśniaki ulegają zmniejszeniu, a mięśniaki kurczą się, ale nie znikają całkowicie.
• Zabieg wykonywany tylko w kilku wyspecjalizowanych ośrodkach
• Opisy przypadków wskazują, że po leczeniu występują ciąże, ale brak jest danych na ten temat.

Embolizacja tętnicy macicznej

• Embolizacja mięśniaków jest dobrą alternatywą w przypadku mnogich lub bardzo dużych mięśniaków, u pacjentek z ograniczonymi możliwościami operacyjnymi lub po wielokrotnych wcześniejszych operacjach w jamie brzusznej.
• Zaletami są niska utrata krwi i krótki czas zabiegu.
• Wadą jest wyższy wskaźnik ponownych interwencji wynoszący od 15 do 30% w porównaniu z pierwotną operacją.

Przebieg, powikłania i rokowanie

przebieg

• Często powolna progresja
• W pojedynczych przypadkach może urosnąć do ogromnych rozmiarów, a wzrost może czasem przebiegać bardzo szybko.
• Po menopauzie wzrost ulega stagnacji, a mięśniaki mogą zanikać.

powikłania

• Ostra martwica mięśniaka może prowadzić do bólu i gorączki.
  • Występuje głównie w czasie ciąży i podczas przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych.
• Bezpłodność 
• Po histerektomii
  • powikłania pooperacyjne, takie jak zakażenie lub zaburzenia gojenia się ran¹⁴
  • nietrzymanie moczu¹⁵

Ciąża i poród

• Mięśniaki prowadzą do zwiększonego ryzyka¹⁶:
  • położenia miednicowego
  • cięcia cesarskiego jako metody porodu
  • Placenta praevia
  • oderwania łożyska
  • przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i wcześniactwa
  • wewnątrzmacicznego obumarcia płodu 
• Ryzyko pęknięcia macicy po enukleacji mięśniaka w przypadku spontanicznego porodu wynosi 1–10%.

Rokowania

• Zwykle dobre rokowanie
• To, czy mięśniak oznacza zwiększone ryzyko raka macicy, nie zostało jeszcze ostatecznie wyjaśnione.
• Mięśniakomięsak gładkokomórkowy, wariant złośliwy, stanowi 1,3% wszystkich nowotworów macicy i 0,1% wszystkich mięśniaków¹⁷.
• Szybki wzrost mięśniaków może być wariantem zwyczajnym i niekoniecznie jest oznaką rozwoju mięsaka¹⁸.

informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Mięśniaki macicy (guzy mięśniowe macicy)

Ilustracje

D25; D250; D251; D252; D259

myomer myoma uteri leiomyom Myomer i uterus fibroid tumor Mięśniak macicy

Mięśniaki Mięśniak gładkokomórkowy Mięśniaki Tworzenie się mięśniaków

Włókniaki macicy

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Łagodny nowotwór hormonozależny w tkance mięśniowej macicy. Najczęstszy łagodny guz u kobiet. Częstość występowania: Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem aż do menopauzy. Występuje u 1/3 kobiet w grupie wiekowej 40–60 lat.

Medibas Polska (staging)

Mięśniaki macicy

/link/7f8a97cb9abe45048146ae3450e309cc.aspx

/link/7f8a97cb9abe45048146ae3450e309cc.aspx

miesniaki-macicy

SiteDisease

Mięśniaki macicy

K.Reinhardt@gesinform.de

Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl

pl

pl

pl