Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego ma miejsce z nosa lub ucha. Jest to stan poważny, ponieważ istnieje ryzyko bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych z powodu wstecznego zakażenia nosa, zatok przynosowych lub uszu.
W większości przypadków wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego objawia się wyciekiem z nosa, ale wyciek z ucha lub nagromadzenie płynu w uchu środkowym może również na niego wskazywać.
przyczyny
Przyczyną wycieku mogą być utajone przetoki płynu mózgowo-rdzeniowego, które istniały przez dziesięciolecia i nie wywoływały objawów.
Uraz czaszkowo-mózgowy może prowadzić do złamania sklepienia nosa aż do przedniego dołu czaszki lub niezrastającego się złamania kości skroniowej, co może skutkować wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego.
Zagrażające życiu zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może być również głównym wskazaniem do zbadania pacjenta pod kątem obecności wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego1.
Ponadto po endoskopowej operacji zatok mogą tworzyć się utajone przetoki płynu mózgowo-rdzeniowego2.
Diagnostyka
Rozpoznanie i leczenie wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego może być trudne. Dostępne są inwazyjne i nieinwazyjne procedury diagnostyczne.
Badania inwazyjne:
cysternografia TK, RM z dokanałowym wzmocnieniem gadolinem, barwienie fluoresceiną sodową, scyntygrafia płynu mózgowo-rdzeniowego i cyfrowa angiografia subtrakcyjna
Badania nieinwazyjne:
badanie próbki płynu w celu wykrycia markerów płynu mózgowo-rdzeniowego, RM przepływu, badanie przedmiotowe
Test na obecność glukozy w wydzielinach nie jest już zalecany3.
Niestety, do tej pory nie przeprowadzono prospektywnych badań, które pozwoliłyby na stwierdzenie wartości predykcyjnej różnych procedur badawczych. Wykrywanie beta-2-transferyny jest jednak uważane za wiarygodny marker płynu mózgowo-rdzeniowego.
ICD-10
G96 Inne zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego
G96.0 Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego
diagnostyka
Diagnostyka wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego obejmuje dwa główne aspekty:
W celu wykrycia wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego zaleca się pomiar białka śladowego beta.
Sam wyciek można najlepiej zlokalizować za pomocą technik obrazowania diagnostycznego.
Jeśli nie można dokładnie zlokalizować wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, przydatne jest przedoperacyjne barwienie fluoresceiną sodową.
Ilościowe oznaczanie beta-białka śladowego w płynach zewnątrzoponowych jest szybką, niezawodną, wysoce czułą i odpowiednią metodą analityczną do diagnostyki wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego.
Badanie uzupełniające
Białko śladowe beta
Białko śladowe beta (BTRP) jest białkiem swoistym dla płynu mózgowo-rdzeniowego4. Jest również znane jako syntaza prostaglandyny D5.
Białko śladowe beta odgrywa prawdopodobnie centralną rolę w biochemicznej kontroli rytmów snu i czuwania w centralnym ośrodku bólu.
Podczas gdy surowica zawiera tylko 0,3 mg/l białka, wartość w odpowiadającej próbce płynu mózgowo-rdzeniowego wynosi 10–33 mg/l.
Białko śladowe beta może być wykorzystywane do rozpoznawania wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego.
W tym celu za pomocą immunologicznej nefelometrii laserowej określa się stężenie białka w wydzielinie z nosa lub ucha.
Wymaga to próbki o objętości 5 mcl.
Czas analizy wynosi ok. 20 minut.
Jeśli wartość przekracza 6 mg/l, zgodnie z definicją prawdopodobny jest wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego6.
Badanie z udziałem 84 pacjentów wykazało dodatnią wartość predykcyjną wynoszącą 1,0 dla wykrywania białka śladowego beta w wydzielinie z nosa lub ucha, podczas gdy ujemna wartość predykcyjna wynosiła 0,977.
Białko śladowe beta lepiej nadaje się jako marker diagnostyczny do wykrywania wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego niż beta-2-transferyna.
Fluoresceina sodowa
Fluoresceina sodowa jest barwnikiem zatwierdzonym do stosowania dożylnego lub doustnego, ale w rzeczywistości nie jest przeznaczona jako środek diagnostyczny do wstrzyknięć dokanałowych.
Barwnik rozprowadza się w przestrzeni wewnątrzoponowej w ciągu kilku godzin po wstrzyknięciu lędźwiowym i jest on wydalany z moczem w ciągu trzech dni.
Jedną z zalet fluoresceiny sodowej jest to, że można ją stosować zarówno do wykrywania wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, jak i do precyzyjnego jego umiejscowienia podczas zabiegów endoskopowych lub mikrochirurgicznych.
Potencjalne reakcje niepożądane obejmują tymczasowe osłabienie kończyn dolnych, senność, napady typu grand mal, opistotonus i niedowład nerwów czaszkowych9.
Poważne i trwałe reakcje niepożądane nie są znane w przypadku wstrzyknięcia lędźwiowego i prawidłowego dawkowania.
Pacjenci powinni być z wyprzedzeniem informowani o znanych reakcjach niepożądanych i możliwych alternatywnych metodach leczenia.
Postępowanie
Dren lędźwiowy umieszcza się u pacjenta dzień przed operacją.
Następnie do kanału kręgowego powoli wstrzykuje się 0,5 ml 10-procentowego sterylnego roztworu fluoresceiny sodowej rozcieńczonego w 10 ml autologicznego płynu mózgowo-rdzeniowego.
Endoskopowe wykrywanie fluoresceiny sodowej odbywa się przy użyciu niebieskiego filtra na źródle światła i żółtego okularu na endoskopie.
Oba sprawiają, że fluorescencja jest lepiej widoczna.
Dren lędźwiowy pozostaje na miejscu przez kolejne trzy dni w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego, a tym samym ryzyka ponownego wystąpienia wycieku w początkowym okresie po jego zamknięciu.
Postępowanie i zalecenia
W większości przypadków chirurgiczne zamknięcie wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego można przeprowadzić za pomocą endoskopowej operacji nosa lub ucha.
Quellen
Literatur
Crawford C, Kennedy N, Weir WR. Cerebrospinal fluid rhinorrhoea and Haemophilus influenzae meningitis 37 years after a head injury. J Infect 1994; 28: 93 - 7. PubMed
Bachmann G, Djenabi U, Jungehuelsing M, Petereit H, Michel O. Incidence of occult cerebrospinal fluid fistula during paranasal sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: 1299 - 302. PubMed
Clausen J. Proteins in normal cerebrospinal fluid not found in serum. Proc Soc Exp Biol Med 1961; 107: 170 - 2. PubMed
Hoffmann A, Conradt HS, Gross G, Nimtz M, Lottspeich F, Wurster U. Purification and chemical characterization of beta-trace protein from human cerebrospinal fluid: its identification as prostaglandin D synthase. J Neurochem 1993; 61: 451 - 6. PubMed
Petereit H, Bachmann G, Nekic M, Althaus H, Pukrop R. A new nephelometric assay for beta-trace protein (prostaglandin D synthase) as an indicator of liquorrhoea. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71: 347 - 51. PubMed
Bachmann G, Petereit H, Djenabi U, Michel O. Predictive values of beta-trace protein (prostaglandin D synthase) by use of laser-nephelometry assay for the identification of cerebrospinal fluid. Neurosurgery 2002; 50: 571 - 7. PubMed
Arrer E, Meco C, Oberascher G, Piotrowski W, Albegger K, Patsch W. Beta-trace protein as a marker for cerebrospinal fluid rhinorrhea. Clin Chem 2002; 48: 939 - 41. PubMed
Moseley JI, Carton CA, Stern WE. Spectrum of compliactions in the use of intrathecal fluorescein. J Neurosurg 1978; 48: 765 - 7. PubMed
Autoren
Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Trondheim
Morgan Andersson, docent och överläkare, öron-, näs- och halskliniken, Skånes universitetssjukhus (Medibas)
Per Møller, spesialist i øre/nese/hals, Haukeland sykehus og professor ved Universitetet i Bergen
G96; G960
Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego Przetoka płynu mózgowo-rdzeniowego Układ płynu mózgowo-rdzeniowego Białko śladowe beta Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego czołowo-podstawny Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z ucha Wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego Złamanie kości skroniowej czołowo-podstawne Operacja jamy nosowej Chirurgia podstawy nosa
Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego ma miejsce z nosa lub ucha. Jest to stan poważny, ponieważ istnieje ryzyko bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych z powodu wstecznego zakażenia nosa, zatok przynosowych lub uszu.