Informacje ogólne
Definicja
- Definicja obrzęku naczynioruchowego (dawniej nazywanego również obrzękiem Quinckego)
- miejscowy obrzęk, utrzymujący się przez od 1 do 3 dni (maks. 7 dni)
- narządy z manifestacją objawów to skóra, przewód pokarmowy, rzadziej język/krtań/gardło
- nawroty w nieregularnych odstępach czasu
- Obrzęk naczynioruchowy jako objaw kliniczny należy do kilku jednostek chorobowych o różnej patogenezie.
Klasyfikacja
- Obrzęki naczynioruchowe dzielą się zasadniczo na zależne od bradykininy i zależne od komórek tucznych, z których każdy typ ma podgrupy.
- Rozróżnienie to ma również znaczenie terapeutyczne.
Obrzęki naczynioruchowe zależne od bradykininy
- Niedobór/wada C1-INH (C1-INH = inhibitor C1)
- wrodzony (HAE = dziedziczny obrzęk naczynioruchowy)
- HAE 1 (niedobór C1-INH)
- HAE 2 (wada C1-INH)
- nabyty (AAE = nabyty obrzęk naczynioruchowy)
- AAE-C1-INH (nabyty obrzęk naczynioruchowy z niedoborem C1-INH)
- wrodzony (HAE = dziedziczny obrzęk naczynioruchowy)
- C1-INH w normie
- wrodzony
- HAE-nC1-INH (dziedziczny obrzęk naczynioruchowy z prawidłowym C1-INH) spowodowany mutacją genu czynnika XII, angiopoetyny-1 lub plazminogenu
- nabyty
- obrzęk naczynioruchowy wywołany lekami (np. inhibitorami ACE)
- wrodzony
Obrzęki naczynioruchowe zależne od komórek tucznych
- IgE-zależne
- obrzęki naczynioruchowe z anafilaksją i pokrzywką
- IgE-niezależne
- obrzęki naczynioruchowe z pokrzywką
Niejasny czynnik pośredniczący
- Idiopatyczne obrzęki naczynioruchowe
Częstość występowania
- Obrzęk naczynioruchowy może wystąpić w każdym wieku.
- Obrzęki naczynioruchowe występują w około 45% wszystkich reakcji anafilaktycznych.1
- Obrzęk naczynioruchowy jako reakcja niepożądana inhibitorów ACE występuje u 0,2–0,7% pacjentów.1
- Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy występuje stosunkowo rzadko.
- zapadalność około 1,5 przypadku na 100 000 osób
- pierwsze objawy zwykle w pierwszych dwóch dekadach życia
- równie często u mężczyzn i kobiet
Etiologia i patogeneza
- Obrzęk naczynioruchowy to obrzęk głębokich tkanek skórnych/podskórnych lub śluzówkowych/podśluzówkowych
- Obrzęki są spowodowane przejściowo zwiększoną przepuszczalnością naczyń krwionośnych.
- Pod względem etiologicznym można odróżnić dziedziczny obrzęk naczynioruchowy i nabyty obrzęk naczynioruchowy, a pod względem patofizjologicznym — obrzęk naczynioruchowy z udziałem bradykininy i obrzęk naczynioruchowy z udziałem komórek tucznych.
Patogeneza obrzęku naczynioruchowego wywołanego przez bradykininę
- Zaburzenie układu kininowego ze wzrostem poziomu bradykininy z powodu:
- zmniejszonego hamowania produkcji bradykininy wywołanego niedoborem inhibitora C1 (lub mutacji innych czynników regulujących)
- zmniejszonego rozpadu bradykininy przez enzym konwertujący angiotensynę, np. w trakcie leczenia inhibitorem ACE
Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy (HAE)
- Bradykinina jest wazoaktywnym peptydem i prowadzi do wazodylatacji, zwiększonej przepuszczalności naczyń i powstawania obrzęków.
- Obrzęk naczynioruchowy z udziałem bradykininy, w przeciwieństwie do obrzęku naczynioruchowego z udziałem komórek tucznych, może wystąpić w obrębie przewodu pokarmowego i częściej występuje w górnych drogach oddechowych.
Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy
- Rzadki, zapadalność około 1,5 przypadku na 100 000 osób
- Dziedziczony w sposób autosomalny dominujący, nowe mutacje w około 20–25% przypadków
- Pierwsze objawy w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania, około 90% pacjentów ma objawy do 21. roku życia.
- Częste objawy prodromalne przed atakiem (znużenie, pragnienie, depresja, agresywność, rumień marginalny)
- Może zająć skórę, przewód pokarmowy i drogi oddechowe.
- 1/3 dotyczy postaci wyłącznie brzusznych.
- 1–2% obejmuje górne drogi oddechowe, ale nieleczony obrzęk krtani przy HAE-C1-INH charakteryzuje się śmiertelnością około 30%.
- Częstotliwość występowania obrzęku naczynioruchowego waha się od 2–3 tygodniowo do 1 co kilka lat.
- Częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn.
- Objawy mogą wystąpić samoistnie lub w około 50% przypadków mogą je wyzwolić urazy (uderzenia, nacisk), stres psychiczny, zakażenia, zabiegi chirurgiczne w okolicy głowy (chirurgia stomatologiczna, tonsilektomia).2
Obrzęk naczynioruchowy spowodowany nabytym niedoborem C1-INH
- Takie same objawy jak HAE
- W badaniach laboratoryjnych obniżony poziom C1-INH
- Pacjenci są na ogół starsi w momencie wystąpienia niż pacjenci z HAE (>40 lat).
- Często wiąże się z chorobami podstawowymi (chłoniak, łagodna gammapatia monoklonalna) - należy przeprowadzić rozszerzoną diagnostykę.
Obrzęk naczynioruchowy wywołany lekami
- Najczęściej spowodowany przez inhibitory ACE
- ACE rozkłada bradykininę na nieaktywne metabolity, inhibitory ACE powodują zwiększenie stężenia bradykininy.
Obrzęk naczynioruchowy warg - Występuje głównie w ciągu pierwszych 3 miesięcy po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE, ale czasami również po latach przyjmowania leku.
- Zwykle dotyczy górnych dróg oddechowych (język >warga >gardło/krtań).
- Wyższe ryzyko wśród osób pochodzenia afrykańskiego i płci żeńskiej
- Inne leki, które mogą powodować obrzęk naczynioruchowy zależny od bradykininy (znacznie rzadziej niż inhibitory ACE), to m.in.:
- antagoniści receptora angiotensyny II (sartany)
- NLPZ
- inhibitory DPP-4 (gliptyny)
- inhibitory neprylizyny
- tkankowy aktywator plazminogenu (tPA)
- ranolazyna
- racekadotryl
- inhibitory mTOR (sirolimus, ewerolimus)
Patogeneza obrzęku naczynioruchowego zależnego od komórek tucznych
- Obrzęk naczynioruchowy jest wynikiem degranulacji komórek tucznych z uwolnieniem histaminy i innych wazoaktywnych i prozapalnych mediatorów.
- Obrzęk naczynioruchowy zależny od komórek tucznych występuje jako objaw reakcji alergicznych, pokrzywki lub epizodów pseudoalergicznych.1
- W przeciwieństwie do obrzęku naczynioruchowego zależnego od bradykininy, często związany ze świądem i/lub pokrzywką1
Obrzęk naczynioruchowy w reakcjach alergicznych
- Obrzęk naczynioruchowy natychmiast (od kilku minut do kilku godzin) po narażeniu na alergen odpowiada objawom w kontekście reakcji anafilaktycznej.
- Ostry obrzęk naczynioruchowy jest częstą cechą anafilaksji, występuje w 45% przypadków.
- Może wystąpić po narażeniu na jad owadów (pszczół, os), po zastosowaniu leków lub spożyciu określonych pokarmów.
- Nawracający alergiczny obrzęk naczynioruchowy występuje rzadko.
Obrzęk naczynioruchowy w pokrzywce
- Pokrzywka jest definiowana przez pojawienie się bąbli pokrzywkowych i/lub obrzęku naczynioruchowego.
- 30% pacjentów z ostrą pokrzywką oprócz bąbli zgłasza też obrzęk naczynioruchowy.
- Obrzęk naczynioruchowy pojawia się w różnych miejscach, takich jak język, wargi lub kończyny, ale nie w przewodzie pokarmowym — w odróżnieniu od dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego.
Czynniki predysponujące
- Genetyczne
- Alergeny
- Leki
ICD-10
- T78 Niekorzystne skutki niesklasyfikowane gdzie indziej
- T78.3 Obrzęk naczynioruchowy
- D84.1 Zaburzenia układu dopełniacza
- w tym: niedobór inhibitora esterazy C1 [C1-INH]
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- W sytuacji ostrej podejrzewane rozpoznanie opiera się na:
- wywiadzie lekarskim
- objawach klinicznych
Diagnostyka różnicowa
- Pokrzywka
- Anafilaksja
- Astma
- Ropowica
- Kontaktowe zapalenie skóry
- Zapalenie nagłośni
- Róża
- Rumień wielopostaciowy
- Ropień okołomigdałkowy
- Ropień zagardłowy
- Toczeń rumieniowaty układowy
Wywiad lekarski
- Dynamika i umiejscowienie ostrego obrzęku naczynioruchowego określają pilność leczenia; szybki wywiad lekarski może obejmować następujące pytania:
- Czy pacjent przyjmuje lub ostatnio przyjmował inhibitory ACE lub sartany?
- ostry obrzęk naczynioruchowy, zwłaszcza głowy i szyi
- Czy obrzęki zwykle obejmowały język?
- Obrzęk naczynioruchowy wywołany przez inhibitory ACE (ACEI-AE) występuje głównie w okolicy głowy i szyi, najczęściej na języku. Inne obrzęki naczynioruchowe mogą również dotyczyć języka, ale zwykle nie jest to typowe miejsce.
- Czy powtarzały się bąble pokrzywkowe?
- Nawracające bąble pokrzywkowe wskazują na pokrzywkę, w przebiegu której może również wystąpić obrzęk naczynioruchowy.
- Czy obrzęki zawsze dobrze reagowały na glikokortykosteroidy i leki przeciwalergiczne?
- Dotyczy to tylko obrzęku naczynioruchowego wywołanego przez komórki tuczne.
- Czy wielokrotnie występował silny, kurczowy ból brzucha, trwający kilka dni?
- Sugeruje to obecność obrzęku naczynioruchowego zależnego od bradykininy, szczególnie w HAE lub AAE z niedoborem C1-INH.
- W jakim wieku po raz pierwszy wystąpiły objawy obrzęku (nawracający ból brzucha)?
- Dzieciństwo i okres dojrzewania sugerują HAE z powodu niedoboru C1-INH.
- Okres dojrzewania i wczesna dorosłość są typowe dla HAE-nC1-INH.
- wczesna i średnia dorosłość często w przypadku pokrzywki
- wystąpienie po 40. roku życia typowe dla AAE-C1-INH lub ACEI-AE
- Czy obrzęki pojawiały i pojawiają się nagle, czy też można przynajmniej czasami przewidzieć ich wystąpienie?
- W HAE spowodowanym niedoborem C1-INH często występują objawy prodromalne.
- Obrzęk naczynioruchowy wywołany przez komórki tuczne pojawia się nagle.
- Czy inni członkowie rodziny mieli lub mają nawracające dolegliwości związane z obrzękiem (nawracające bóle brzucha)?
- w HAE z niedoborem i bez niedoboru C1-INH często dodatni wywiad rodzinny
- Czy pacjent przyjmuje lub ostatnio przyjmował inhibitory ACE lub sartany?
Badanie przedmiotowe
- Chrypka, stridor? (obrzęk krtani)
- Jeśli to możliwe, należy oznaczyć saturację.
- Zaburzenia połykania, uczucie grudek w gardle (obrzęk gardła)
- Ciśnienie tętnicze/tętno (niedociśnienie/tachykardia w reakcji anafilaktycznej stopnia II–IV)
- Obrzęki
- W przypadku dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego (HAE) zajęta jest zazwyczaj twarz, kończyny i okolice narządów płciowych.
- obrzęk w HAE prawie zawsze bez świądu, zwykle z uczuciem napięcia skóry
- Bąble pokrzywkowe (pokrzywka, anafilaksja)
Badania uzupełniające
- Przy podejrzeniu HAE: laboratoryjne oznaczanie stężenia C1-INH, aktywności C1-INH i dopełniacza C4 w osoczu (niedostępne w POZ)
- Nie należy wykonywać „testów poszukiwawczych” tylko z jednym z tych parametrów.
- w przypadku wyniku dodatniego: pomiar kontrolny, najlepiej w ośrodku posiadającym kompetentne laboratorium
- W przypadku wykrycia niedoboru C1-INH wszyscy spokrewnieni członkowie rodziny powinni zostać przebadani pod kątem niedoboru C1-INH.
- Nie należy wykonywać „testów poszukiwawczych” tylko z jednym z tych parametrów.
- W przypadku anafilaksji,
- diagnostyka alergii (testy skórne, swoiste IgE, testy wywołujące)
- Szczegółowe informacje można znaleźć w artykule Anafilaksja.
- W przypadku pokrzywki należy zachować ostrożność w odniesieniu do diagnostyki uzupełniającej.
- Szczegółowe informacje na temat możliwych środków diagnostycznych można znaleźć w artykule Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy.
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
- W przypadku obrzęku naczynioruchowego dróg oddechowych konieczna jest natychmiastowa hospitalizacja.
Leczenie
Cele leczenia
- W stanie ostrym — zabezpieczenie funkcji życiowych
- Profilaktyka nawrotów
Ogólne informacje o leczeniu
- Jeśli etiologia obrzęku naczynioruchowego jest początkowo niejasna, jest on zwykle najpierw leczony jako obrzęk naczynioruchowy wywołany przez komórki tuczne ze względu na większą częstość jego występowania.1
- Jeśli takie leczenie jest nieskuteczne, ewentualnie leczenie jak w przypadku obrzęku naczynioruchowego wywołanego przez bradykininę.
Zabezpieczenie dróg oddechowych
- W przypadku obrzęku naczynioruchowego głowy i szyi, priorytetem jest utrzymanie drożności dróg oddechowych.1
- Przy stridorze wdechowym i spadku saturacji tlenem, wczesne wskazanie do intubacji i wentylacji mechanicznej1
- Intubacja, jeśli to możliwe, w gotowości do konikotomii lub tracheostomii, ponieważ obrzęk może gwałtownie wzrosnąć podczas próby intubacji.
Obrzęki naczynioruchowe zależne od komórek tucznych
Obrzęk naczynioruchowy w anafilaksji
- Główne elementy leczenia reakcji anafilaktycznej to:
- adrenalina domięśniowo
- podawanie tlenu
- płynoterapia
- leki przeciwhistaminowe
- glikokortykosteroidy
- Szczegóły dotyczące leczenia — zobacz artykuł Anafilaksja, pierwsza pomoc.
Obrzęk naczynioruchowy w pokrzywce
- Leki przeciwhistaminowe drugiej generacji nie powodujące sedacji
- w przypadku niewystarczającego efektu zwiększyć dawkę do 4-krotnej
- Szczegółowe informacje na temat leczenia można znaleźć w artykule Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy.
Obrzęki naczynioruchowe zależne od bradykininy
Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy (HAE)
- W przypadku obrzęku naczynioruchowego wywołanego przez bradykininę adrenalina, leki przeciwhistaminowe i glikokortykosteroidy są nieskuteczne.
- Można rozważyć dwie strategie terapeutyczne:
- leczenie objawów obrzęku naczynioruchowego natychmiast po ich rozpoznaniu przez pacjenta (leczenie na żądanie, leczenie doraźne)
- długoterminowa terapia mająca na celu zapobieganie stanom ostrym (długoterminowa profilaktyka)
- Pacjenci powinni otrzymać leki do leczenia doraźnego i potrafić zastosować je samodzielnie (wymagane szkolenie).
Leczenie stanów ostrych
- W przypadku leczenia stanów ostrych dostępne są następujące leki:
Profilaktyka krótkoterminowa
- W szczególności zabiegi stomatologiczne lub chirurgiczne w okolicy głowy/szyi mogą wywoływać opóźnione objawy obrzęku naczynioruchowego (do 36 godzin).
- W celu krótkoterminowej profilaktyki przed planowanym zabiegiem można podawać dożylnie koncentraty C1-INH.
- Substytucja może być również konieczna w przypadku zakażeń, zwłaszcza zachorowania na COVID-19.
Profilaktyka długoterminowa
- Jeśli doraźne leczenie jest nieskuteczne, należy rozważyć długoterminową profilaktykę za pomocą następujących leków:
- koncentrat C1-INH
- pochodne androgenów
- kwas traneksamowy
- lanadelumab (przeciwciało monoklonalne) zatwierdzony do podawania podskórnego
- berotralstat, zatwierdzony do profilaktyki doustnej
Inne środki zapobiegawcze
- Estrogeny (doustne środki antykoncepcyjne, hormonalna terapia zastępcza) i inhibitory ACE oraz sartany mogą zwiększać częstość występowania i nasilenie napadów w HAE-C1-INH i należy je odstawić.
- Po potwierdzeniu rozpoznania HAE-C1-INH, pacjent i jego najbliżsi powinni zostać szczegółowo poinformowani o chorobie i o postępowaniu w stanach nagłych.
- Każdy pacjent z HAE-C1-INH powinien być wyposażony w ratunkową kartę identyfikacyjną.
- Każdy pacjent powinien być zabezpieczony w odpowiednią ilość leków w domu na co najmniej dwa incydenty obrzęku naczynioruchowego i każdorazowo zabierać je ze sobą, jeśli planuje podróż.
- Najbliższy szpital powinien znać pacjenta i jego chorobę.
Obrzęk naczynioruchowy wywołany lekami
- W przypadku obrzęku naczynioruchowego wywołanego lekami (najczęściej występującego w przypadku leczenia inhibitorami ACE), aktualnie brak leczenia przyczynowego1
- Wyniki dotychczas prowadzonych badań w zakresie leczenia obrzęków klasyfikowanych jako zależne od bradykininy, są niespójne.4
- W kontekście próby leczenia — zwłaszcza jeśli etiologia nie zawsze jest jasna — leczenie może początkowo obejmować glikokortykosteroidy i leki przeciwhistaminowe.1
- W przypadku braku skuteczności, można podać C1-INH dożylnie lub ikatybant podskórnie (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi).
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
- Niewydolność oddechowa
- Wstrząs anafilaktyczny
Przebieg i rokowanie
- W ostatnich latach nastąpiło obniżenie śmiertelności w HAE (kampanie uświadamiające, działalność organizacji pacjentów).
- Wcześniej śmiertelność w poszczególnych rodzinach sięgała 25–50%, prawie zawsze z powodu obrzęku krtani.
- Zgony nadal się zdarzają, zwłaszcza w przypadku nieoczekiwanego pierwszego wystąpienia obrzęku krtani.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Organizacja pacjentów
- Międzynarodowa organizacja pacjentów: International Patient Organization for C1 Inhibitor Deficiencies — HAEi (Międzynarodowa Organizacja Pacjentów z Niedoborem Inhibitora C1)
Ilustracje
Okołooczny obrzęk naczynioruchowy
Obrzęk naczynioruchowy warg
Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy
Źródła
Piśmiennictwo
- Hahn J, Hoffmann TK, Bock B, Nordmann-Kleiner M, Trainotti S, Greve J: Angioedema—an interdisciplinary emergency. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 489–96 www.aerzteblatt.de
- Nowicki RJ, Porębski G, Padjas A. Obrzęk naczynioruchowy. Interna – mały podręcznik. Medycyna praktyczna. (dostęp 09.01.2024) www.mp.pl
- Cole SW, Lundquist LM. Icatibant for the treatment of hereditary angioedema. Ann Pharmacother 2013; 47:49-55. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Jeon J, Lee Y, Lee S. Effect of icatibant on angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Pharm Ther 2019; 44: 685-692. doi:10.1111/jcpt.12997 DOI
Autorzy
- Dorota Bielska, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
- Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
- Michael Handke, Prof. Dr med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.