Badanie stawu kolanowego

Wywiad lekarski

Podstawowe informacje gromadzone podczas wywiadu lekarskiego

• Charakter i lokalizacja bólu
• Cechy bólu: ból spoczynkowy? Ból startowy np. przy wstawaniu z łóżka? Bóle nocne? Ból promieniujący?
• Poczucie niestabilności
• Przebieg objawów
• Ruchy prowokujące ból
• WczePrzebyte wcześniejszeniej urazy, jeśli dotyczy mechanizm wypadku 
• Wcześniejsze schorzenia/przed operacją stawu kolanowego 
• OpuchliznaObrzęk, zaczerwienienie, nadmierne ucieplenie?
• Ból spoczynkowy? Ból rozruchowy? Bóle nocne? Ból promieniujący?
• Wywiad lekarski z uwzględnieniem aspektów socjalnych i zawodowych
  • Aktywnoaktywność sportowa
  • Strescharakter fizyczny wwykonywanej pracy
• Dotychczasowe leczenie

Anatomia funkcjonalna

• Budowa stawu kolanowego:
  • Stawstaw udowo-rzepkowy
  • Stawstaw udowo-piszczelowy
  • Stawstaw piszczelowo-strzałkowy
  • Otaczajotaczające tkanki miękkie, takie jak: mięśnie, więzadła i kaletki. 
• Podstawową funkcją stawu kolanowego jest zapewnienie mobilności i stabilności.
• Możliwe ruchy stawu kolanowego obejmują:
  • Zginaniezginanie
  • Prostowanieprostowanie
  • Rotacjarotacja w zgięciu. 
• Stabilność stawu kolanowego zapewniają:
  • Łłąkotki
  • Torebkatorebka stawowa
  • Wiwięzadłoa krzyżowe (przednie i tylne)
  • Wiwięzadła poboczne
  • Otaczajotaczające mięśnie i układ nerwowo-mięśniowy. 

Obserwacja

Nieprawidłowe ułożenie

• Poproś pacjenta o zdjęcie spodni i skarpet.
• Zwróć uwagę na oś kończyny: szpotawą (O) lub koślawą (X).
• Szpotawość
  • Miarą jest odległość między kolanami, gdy pacjent stoi wyprostowany ze złączonymi stopami.
• Koślawość
  • Miarą jest odległość między kostkami, gdy pacjent stoi wyprostowany ze złączonymi kolanami.
• Hiperprzeprost kolana
  • Oceniany jest maksymalny wyprost stawów kolanowych.
• Analiza chodu
• Położenie rzepki   
  • Anomalna medializacja czylub lateralizacja?

OpuchliznaObrzęk

• Nagromadzenie płynu w jamie stawowej (wysięk dow stawustawie), ewentualnie również w kaletkach maziowych lub strukturach tkanek miękkich.
• Nagromadzenie płynu w jamie stawowej
  • Nagromadzenie płynu można zaobserwować powyżej rzepki w zachyłku nadrzepkowym, a także wzdłuż rzepki i ścięgna rzepki.
  • Nagromadzony płyn stawowy może również wypełniać dół podkolanowy (torbiel Bakera) i powodować wybrzuszenie w tylnej części kolana lub czasami rozciągać się w dół między mięśniami podudzia.
• Zapalenie kaletki przedrzepkowej i podrzepkowej widoczne jako obrzęk z przodu rzepki lub pod rzepką

Skóra

• Zaczerwienienie skóry nad kolanemstawem kolanowym jako oznakaobjaw ostrego stanu zapalnego, np. w zapaleniu kaletki maziowej, ropnym zapaleniu stawów lub krystalicznym  zapaleniu bstawu wywołonyanym maziowej.przez kryształy
• Łuszczyca, guzki dnawe i reumatoidalne jako objaw łuszczycowego, moczanowego lub reumatoidalnego zapalenia stawów
• Napięta, błyszcząca skóra   
  • Wskazuje na silnąsilny opuchliznobrzęk.

Atrofia mięśni

• Porównanie obwodu i napięciasiły mięśnia czworogłowego i płaszczkowatego po obu stronach.
• Mięsień czworogłowy
  • Badaniebadanie pacjentów w pozycji leżącej na plecach, badanie mięśnia płaszczkowatego w pozycji leżącej na brzuchu
  • Ustalanieustalanie zaniku mięśnia czworogłowego na podstawie oceny obwodu uda dokonanej 10–15 cm powyżej górnej części rzepki, ustalanie zaniku mięśnia płaszczkowatego na podstawie oceny obwodu podudzia dokonanej 10–15 cm poniżej dolnego bieguna rzepki. 
• Mięsień obszerny boczny mięśnia czworogłowego uda
  • Ma szczególne znaczenie dla stabilności kolana, zwykle najbardziej narażonegoony na zanik w przypadku gonartrozy.
• NapiSiła mięcieśni
  • Pacjent jest proszony o napięcie mięśnia, w razie potrzeby poprzez stymulację kciukiem.

Palpacja

CiepłoUcieplenie

• Nadmierne wytwarzanieucieplenie ciepła powyżejokolicy kolana jest oznaką ostrego stanu zapalnego, podobnie jak zaczerwienienie skóry.

OpuchliznaObrzęk

• W celu palpacji opuchliznyobrzęku stawu pacjenci leżą na plecach, mięśnie czworogłowe są rozluźnione.
• Rozróżnia się rozległe obrzęki, proliferację błony maziowej, gromadzenie się płynu stawowego i zapalenie kaletki maziowej.
• Zwykle błony maziowej nie można wyczuć palpacyjnie, ale w przypadku jej przerostu może stać się elastyczna lub miękka i gąbczasta.
• Wysięk do stawu
  • Jednjedną ręką gładziucisnąć zachyłek nadrzepkowy, a drugą unieruchomić staw kolanowy przy dolnym biegunie rzepki
    • Ww jamie stawowej możliwy wysięk. 
    • Pływającabalotowanie rzepki: rzepka kolanowa: Rzepka sprężysta po naciśnięciu w kierunku kości udowej
    • „Fala“Test szczotkowania: Nacipocieranie jedną ręką okolicy przyśnirodkowej stawu od częcieści palcemdystalnej do proksymalnej, a drugą od strony przyśrodkowejbocznej wywood okolicy proksymalnej do dystalnej nad górnym zachyłujekiem wyczuwalnerzepki. chełbotaniePozwala wysina wykrycie niewielkiego obrzęku stawowego po stronie bocznej, podobnie jak w przypadku wodobrzusza.
• Torbiel Bakera
  • Torbiel Bakera można wyczuć palpacyjnie w dole podkolanowym. Najlepiej, aby pacjent leżał na plecach z wyprostowanym kolanem.

Bóle

Strona przednia

• Objaw Zohlena
  • UnieruchomieniePacjent leży na plecach z kończyną wyprostowaną w stawie biodrowym i kolanowym.
  • Badający obejmuje staw kolanowy i uciska kciukami powierzchnie stawowe rzepki przezz badającegokażdej strony, naciskjednocześnie wpolecając kierunkupacjentowi kości udowej
  • Pacjent napinanapięcie mięsieńśnia czworogłowyowego.
  • Ból lub trzeszczenie wskazują na artrozę stawu rzepkowo-udowego.

• Palpacja więzadła rzepki i jego przyczepu do kości piszczelowej

Strona przyśrodkowa

• Wyczuwalne są: przyśrodkowa szpara stawowa, przyczepy więzadła wewnętrznegopobocznego przyśrodkowego i gęsiej stopki.

Strona boczna

• Wyczuwalne są boczna szpara stawowa, głowa kości strzałkowej, i więzadło poboczne boczne i ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia(piszczelowe).

Strona tylna

• Dół podkolanowy jest badany pod kątem obecności torbieli Bakera i oceniane jest tętno na tętnicy podkolanowej.

Ruchomość

• Ruchomość bada się u pacjentów w pozycji leżącej na plecach.
• Badana jest mobilność aktywna i bierna.
• Zakres ruchu dla wyprostu i zgięcia mierzy się zgodnie z metodą neutralnego zera
  • Pozycjapozycja wyjściowa dla kolana pod kątem 0  stopni
  • Przybliprzybliżone wartości standardowe – wyprost/zgięcie 5–0–130 stopni
• Bada się, czy ruchy są swobodne, czy wykonywane tylko z trudem lub bólem.
• Blokada stawu?
  • Blokada stawu ma miejsce, gdy kolano nie może zostać zgięte i wyprostowane lubw jegopełnym ruch jest ograniczony do kilku stopnizakresie.
• Ograniczenie wyprostu?
  • Aby zbadać ograniczenie wyprostu, pacjenci kładą się na plecach z ułożonym na płasko biodrem i maksymalnie wyprostowanym kolanem.
  • Przykprzykładowe parametry ograniczenia wyprostu przy 30 stopniach od zera neutralnego
    • Wyprostwyprost/zgięcie 0–30–130 stopni (pozycja wyjściowa to 30 stopni, od tego miejsca możliwy jest dodatkowo wyprost 0 stopni)
• Ograniczenie zgięcia?
  • Aby zbadać ograniczenie zgięcia, pacjenci leżą na plecach z biodrem ułożonym pod kątem około 90 stopni i maksymalnie zgiętym kolanem.
  • Przykprzykładowe parametry ograniczenia zgięcia pod kątem 90 stopni od zera neutralnego
    • Wyprostwyprost/zgięcie 5–0–90 stopni

Uszkodzenie łąkotki

• Celem badania jest wywołanie typowego kłującego bólu łąkotki poprzez działanie sił kompresyjnych.
  • Istnieje kilka metod badania, które można połączyć w celu potwierdzenia diagnozy.
• Test McMurray'a
  • Testtest łąkotki przyśrodkowej
    • Pacjentpacjent w pozycji leżącej, staw biodrowy i kolanowy silnie zgięty pod kątem ok. 90 stopnite 
    • PalpacjaJedna przyśrodkowejręka szczelinyobejmuje stawowejkolano, a druga stopę.
    • Zewnzewnętrzna rotacja stopypodudzia i jednoczesne prostowanie stawu kolanowego
    • Ból lub trzaskanietrzaski wskazują na uszkodzenie łąkotki.
  • Testtest łąkotki zewnętrznej
    • Pacjentpacjent w pozycji leżącej, staw biodrowy i kolanowy silnie zgięty pod kątem ok. 90 stopnite 
    • Palpacja bocznej szczeliny stawowej
    • Wewnwewnętrzna rotacja stopypodudzia i jednoczesne prostowanie stawu kolanowego
    • Ból lub trzaskanietrzaski wskazują na uszkodzenie łąkotki.
• Test Apley'a
  • Testtest łąkotki przyśrodkowej
    • Pacjentpacjent w pozycji leżącej na brzuchu, staw kolanowy zgięty pod kątem 90 stopni
    • Badający stabilizuje udo swoim kolanem, wykonuje uciskkompresję w osi stawu kolanowego.
    • Rotacja z jednoczesną rotacją zewnętrzna stopy pod uciskiem osiowymtrzną.
    • Ból lub trzaskanietrzaski wskazują na uszkodzenie łąkotki.
  • Testtest łąkotki zewnętrznej
    • Pacjentpacjent w pozycji leżącej na brzuchu, staw kolanowy zgięty pod kątem 90 stopni
    • Badający stabilizuje udo swoim kolanem, wykonuje uciskkompresję w osi stawu kolanowego.
    • Rotacja z jednoczesną rotacją wewnętrzna stopy pod uciskiem osiowymtrzną.
    • Ból lub trzaskanietrzaski wskazują na uszkodzenie łąkotki.
• Test Steinmanna
  • Testtest Steinmanna I
    • ŁPacjent leży na plecach, staw kolanowy zgięty.
    • łąkotka przyśrodkowa: stabilizacja Zgistawu kolanowego w zgięcie kolanaciu z jednoczesną szybką i forsowną rotacją zewnętrzną stawu kolanowego
    • Łłąkotka boczna: Zgistabilizacja stawu kolanowego w zgięcie kolanaciu z jednoczesną szybką i forsowną rotacją wewnętrzną stawu kolanowego
    • Ból lub trzaskanietrzaski wskazują na uszkodzenie łąkotki.
  • Testtest Steinmanna II
    • Biernebierne zgięcie i wyprost stawu kolanowego przy niewielkim osiowym nacisku z palpacją szczeliny stawowej przyśrodkowej (łąkotka przyśrodkowa) lub bocznej (łąkotka boczna). 
    • Migrujący ból przy zginaniu od strony brzusznej do grzbietowej lub przy wyproście od strony grzbietowej do brzusznej wskazuje na uszkodzenie łąkotki.

Stabilność

• W celu przeprowadzenia wystarczającego badania więzadeł stawu kolanowego pacjent powinien leżeć całkowicie rozluźniony.

BoczneTest otwarcieodwodzenia-przywodzenia (koślawienie-szpotawienie)

• Test stosuje się w celu zbadaniaoceny więzadełprzyśrodkowej pobocznych
  • Pacjencii leżąbocznej na plecach w celu zbadania otwarcia bocznego.
  • Kolano jest zgięte pod kątem 15 stopni (czasami zaleca się 30 stopni).
  • Jedną ręką unieruchamia się udo proksymalnie w kierunkustabilności stawu kolanowego.
  • Pacjent Drugleży na plecach.
  • Badający obejmuje rękkami staw kolanowy w okolicy nasady bliższej piszczeli, podczas gdy dalsza część podudzia jest stabilizowana pomiędzy przedramieniem i talią badający wywiera nacisk na podudziecego.
  • NaciskCelem zeoceny szpotawieniemwięzadła jestpobocznego stosowanypiszczelowego (stabilność przyśrodkowa) należy zgiąć kolano do oceny20 rozciągliwostopni i wykonać ruch kości bocznej; nacisk z wykoślawianiem jest stosowane do oceny rozciągliwości przyśrodkowejlawienia.
  • StopnieOcenia nasilenia¹
    • Stopiesię wielkość poszerzania się szpary stawowej oraz charakter tzw. punktu końcowego 1: Prawie niewyczuwalne otwarcie
    • Stopień 2: Wyraźnie wyczuwalne otwarcie
    • Stopień 3: Znaczne otwarcie, przy zgiętym i wyprostowanym kolanie
    ruchu.

  Niestabilność przednia/tylna w celu sprawdzenia więzadeł krzyżowych

  Test szuflady

  • Podczas tego badania pacjent leży na plecach.
  • Badanie jest również wykonywane na drugim kolanie w celu porównania.
  • Kolano jest zgięte pod kątem 90  stopni, a stopa oparta o podłoże
  • Badający siada na stopie pacjenta, aby unieruchomić podudzie.
  • Piszczel jest chwytana obiema rękami, tak aby kciuki spoczywały na guzowatości kości piszczelowej.
  • Badający stosuje rosnący nacisk do tyłu, jednocześnie obserwując i wyczuwając grzbietowe przemieszczanie kości piszczelowej względem kości udowej.
  • Następnie badający pociąga kolano do siebie i ocenia przy tym przemieszczanie kości piszczelowej w kierunku brzusznym względem kości udowej.
    • UwagaUWAGA:  W przypadku świeżych urazów test szuflady w zgięcia pod kątemciu 90 stopni mięśniemoże kulszowo-goleniowebyć przyfałszywie aktywacjinegatywny, powodujponieważ pacjenci stawiają tylnąopór translacjęz kopowodu dolegliwości piszczelowejbólowych. 
    • WysokiW stopieńtakiej wpływusytuacji tychwskazany mięśni
    • Preferowanyjest test LachmanaLachmanna.
  • W obu kierunkach sprawdzane jest, czy można wyczuć stałe ograniczenie lub czy  przemieszczenie możez byćtzw. kontynuowane„miękkim” bezuderzeniem stałegoświadczącym punktuo końcowegododatnim wyniku testu.

  Test Lachmana

  • Podczas tego badania pacjent leży na plecach.
  • Staw kolanowy badanej osoby spoczywa na udzie badającego i jest w ten sposób zgięty odo około 15-30 stopni, a podudzie powinno być lekko zrotowane zewnętrznie.
  • Jedna ręka unieruchamia udo, a druga chwyta górną część podudzia.
  • TerazNastępnie kość piszczelowa jest ciągnięta w kierunku brzusznym.
  • Oceniany jest zakres przemieszczenia między kością piszczelową a udową.
  • FizjologicznieW celu wykluczenia fizjologicznego rozluźnienia więzadła wskazane jest wykonanie testu w obu kolanach.
  • Dodatni wynik testu: Stabilnyprzy ogranicznikuszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego
  • Patologicznie: Brakdochodzi ogranicznikado lubprzemieszczania zwisiększona translacjapiszczeli w porównaniustosunku stron
    • Uwaga:do Zwiększona przednia translacja kości piszczelowej może być interpretowana jako niestabilność przednia tylko wtedy, gdy niestabilność tylna zostałauda z całątzw. pewnością„miękkim” wykluczona!
    oporem końcowym.

  Test Pivot Shift

  • Badanie często odczuwane przez pacjenta jako bolesne; wystarczające rozluźnienie mięśni jest często możliwe tylko w znieczuleniu.
  • Podczas tego badania pacjent leży na plecach.
  • PrzednieBadający podwichnijedną ręcieką bocznegostabilizuje pkłaskowyżuykieć (plateau)boczny kości piszczelowejudowej.
  • Drugą spowodowaneręką należy chwycić podudzie i wykonać rotację wewnętrzną rotacjąi dowiedzenie (koślawienie).
  • Następnie (w tej pozycji) staw kolanowy jest zginany i prostowany.
  • W przypadku całkowitego zerwania ACL (więzadła krzyżowego przedniego) kościć piszczelowejpiszczelowa ulega podwichnięciu do przodu w pozycji wyprostnej podczas koślawienia stawu.
  • Następnie, przy zachowanej rotacji i jednoczesnymodwiedzeniu naprężeniem koślawiącym
  • Przy powolnympodudzia, zgięciucie trakcjastawu odcinkakolanowego biodrowodo 20-piszczelowego40 stopni prowadzi do repozycji przy oktj. 30–40nastawienia stopniachpodwichniętej głowy kości udowej.

  Niestabilność dynamiczna

  • Podejrzenie niestabilności dynamicznej wynika przede wszystkim z informacji zebranych podczas wywiadu lekarskiego: Pacjencipacjenci opisują uczucie niestabilności podczas chodzenia lub stania.
  • Często pourazowe z powodu zaburzonej propriocepcji, np. w przypadku wysięku do stawu.
  • OcenDysfunkcję może potwierdzić jakikolwiek zanik mięśnia czworogłowego.
  • Aby zbadać niestabilność dynamiczną, pacjenci są proszeni o wykonanie przysiadów na jednej nodze.
    • Funkcjonalne wykoślawienie?
      • Wskazuje na osłabienie zewnętrznych rotatorów biodra.

  Punkcja stawu

  • W przypadku ostrego nagromadzenia płynu w stawie bez wcześniejszego urazu lub przy podejrzeniu zakażenia stawu, zawsze wskazana jest punkcja stawu. Płyn stawowy jest pobierany na potrzeby wykonania posiewu i badania mikroskopowego. Celem jest wykrycie bakterii lub kryształów kwasu moczowego i pirofosforanu.
  • W przypadku ostrego nagromadzenia płynu w stawie z poprzedzającym urazem przyczyną jest zwykle hemartroza.
    • Punkcja stawu kolanowego jest wskazana tylko w przypadku silnego bólu w celu jego złagodzenia i uśmierzenia.

  Badanie ultrasonograficzne

  • Badania ultrasonograficzne są coraz częściej wykonywane jako kliniczne testy „przyłóżkowe“”.
  • Celem jest przede wszystkim wykrywanie gromadzenia się płynów, urazów mięśni i tendinopatii.

  QuellenŹródła

  LiteraturPiśmiennictwo

  • MalangaBuckup GAJ, AndrusHoffmann SR. Testy Kliniczne w Badaniu Kości, NadlerStawów SFi et alMięśni. PhysicalPZWL examinationWydawnictwo of the kneeLekarskie. ArchWarszawa, Phys Med Rehabil 2003; 84: 592-6032020. PubMed

Autor*innenAutorzy

• Mateusz Szmidt, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
• Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.