Próba wysiłkowa EKG

Informacje ogólne

Definicja

• PrElektrokardiograficzna próba wysiłkowa EKG jest testem prowokacyjnym służącym do diagnozowania zaburzeń czynności i chorób serca, które nie są wykrywalne w spoczynku.
  • Badania ergometryczne to ilościowy pomiar i ocena wydolności fizycznej człowieka.
• Najczęstszym wskazaniem do wykonania próby wysiłkowej EKG jest rozpoznanie podejrzewanej lub ocena rozpoznanej choroby wieńcowej.¹

  Znaczenie w  gabinecie lekarza rodzinnego

• Wykonywanie i ocena testów funkcjonalnych należą również do ważnych kompetencji lekarzy rodzinnych.
• Pomimo nowszych metod, zwłaszcza diagnostyki choroby niedokrwiennej (echokardiografia wysiłkowa, rezonans magnetyczny serca), próba wysiłkowa EKG nadal ma ogromne znaczenie jako pierwszy etap w diagnostyce.
  • Próba wysiłkowa EKG jest badaniem diagnostycznym pierwszego wyboru w kierunku choroby wieńcowej u pacjentów z prawidłowym spoczynkowym EKG i sprawnych fizycznie; szeroko rozpowszechniona i ekonomiczna.
• Próba wysiłkowa EKG to zaawansowana metoda, która może być również wykonywana przez lekarzy bez specjalizacji kardiologicznej.
• Oprócz wartości diagnostycznej, wyniki mają również znaczenie prognostyczne.

Wskazania i przeciwwskazania

• Powinno istnieć wyraźne wskazanie do wykonania próby wysiłkowej EKG.
  • Nie należy przeprowadzać rutynowych badań u bezobjawowych pacjentów bez podejrzewanej lub rozpoznanej choroby wieńcowej.
• W codziennej praktyce najważniejszym wskazaniem jest dalszedalsza rozpoznaniediagnostyka w przypadku podejrzenia choroby wieńcowej; ale istnieje wiele innych możliwych zaleceńprzesłanek do jej wykonania.
• Nawet jeśli zasadniczo istnieje wskazanie, należy zadaustalić pytanie, czy możnaoczekiwany oczekiwać wyniku, którywynik da odpowiedź na pytanie kliniczne.
  • Z próby wysiłkowej EKG należy zrezygnować, jeśli wynik badania jest klinicznie nieprzydatny i nie może być wykorzystany dow diagnostykidalszym postępowaniu (np. z powodu ciężkiej choroby współistniejącej).
  • W takim przypadku należy przede wszystkim zastosować inne metody (np. obrazowe, takie jak chokardiografiaechokardiografia wysiłkowa lub wysiłkowy rezonans magnetyczny w celu rozpoznania choroby niedokrwiennej).

Wskazania

Diagnostyka

• Wykrycie lub wykluczenie choroby wieńcowej
• Ocena stopnia zaawansowania choroby wieńcowej i stratyfikacja ryzyka
• WykrywanieOcena wydolności wysiłkowej i tolerancji wysiłku²
• Kwalifikacja do ćwiczeń fizycznych/treningu²
• Diagnostyka objawowego lub niemego niedokrwienia
• Niewydolność chronotropowa serca
• WykrycieDiagnostyka arytmii wywołanych wysiłkiem
• WyjaśnienieDiagnostyka nadciśnienia tętniczego wywołanego wysiłkowegokiem
• Określenie stopnia ciężkości niewydolności serca
• Ocena ryzyka przed operacjami niekardiochirurgicznymi²

Monitorowanie leczenia

• Przy leczeniu lekami przeciwniedokrwiennymi
• Podczas działań rehabilitacyjnych
• Po interwencjach, takich jak przezskórna angioplastyka wieńcowa (percutaneous transluminal coronary angioplasty – PTCA) lub pomostowanie aortalno-wieńcowe,  (aorto-coronary vein bypass – ACVB), tzw. bypassy
• Po terapiiimplantacji rozrusznikiemrozrusznika/stymulatora/kardiowertera-defibrylatora serca (szczególnie w przypadku systemów z kontrolą aktywności)

Ocena rokowania

• Po zawale serca do oceny ryzyka
• W przypadku objawowego lub niemego niedokrwienia
• Po interwencjach (przezskórna angioplastyka wieńcowa, bypassy)
• Przed treningiem lub dołączeniem do grupy z rehabilitacją kardiologiczną
• W przypadku nadciśnienia tętniczego wywołanego wysiłkowegokiem
• Przy niewydolności lewokomorowej

Obiektywizacja granicy wydolności pacjenta

• Profilaktyczne badania lekarskie dla sportowców
  • Ocenaocena wydajnowydolności przed rozpoczęciem treningu lub uprawianiem sportów rekreacyjnych
• Obiektywizacja granicy wydolności pacjenta po zawale serca, operacji serca lub  przezskórnej angioplastyce wieńcowej
• Dla pacjentów z chorobami serca lub płuc (szczególnie dla uczestników rehabilitacji kardiologicznej)
• Konsultacje dlaDla osób dotkniętych chorobą, które chcą uczestniczyć w zajęciach sportowych (astma, cukrzyca i inne).

Wskazania do wyjaśnienia choroby wieńcowej: Określenie prawdopodobieństwa wystąpieniaobecności choroby wieńcowej przed badaniem na poziomie opieki lekarza rodzinnego  

• Próba wysiłkowa EKG jest szczególnie uzasadniona w przypadku średniego prawdopodobieństwa wstępnego (15–85 %) występowania choroby wieńcowej.
  • Jeśli prawdopodobieństwo wstępne jest bardzo niskie, liczba wyników fałszywie dodatnich wzrasta.
• W celu oszacowania indywidualnego przypadku, wyniki punktacji należy powiązać z oceną kliniczną.
  • Jeśli ogólne prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej jest niskie, nie należy przeprowadzać dalszej diagnostyki.

Skala Marburg Heart Score

• ZapisujeRzadko sięwykorzystywana w Polsce
• Ocena 5  kryteriów (po 1  punkcie za każdyde wynikspełnione dodatnikryterium):
  1. wiek/płeć (mężczyźni ≥55  lat i  kobiety ≥65  lat)
  2. znana choroba naczyniowa
  3. dolegliwości podczas wysiłku
  4. Bbóle niemożliwe do odtworzenia przez badanie palpacyjne
  5. Pacjent podejrzewa, że przyczyną jest choroba serca.
• Prawdopodobieństwo choroby wieńcowej:
  • 0–2 punkty: <2,5%><2,5%
  • 3  punkty: 17 %
  • 4–5  punktów: 50 %
• Przy interpretacji wyników wg skali Marburg Heart Score należy zawsze brać pod uwagę również ogólny obraz kliniczny.

Klasyfikacja Diamonda i Forrestera

• Wytyczne rekomendują wykorzystanie klasyfikację Diamonda i Forrestera do oceny prawdopodobieństwa przy wstępnej ocenie choroby wieńcowej (kryteria: wiek, płeć, klasyfikacja dławicy piersiowej, ostatnio również duszności); możliwe, że jest ona bardziej odpowiednia do stosowania w kardiologii niż w praktyce lekarza rodzinnego.

Tabela. Prawdopodobieństwo choroby wieńcowej - zmodyfikowana klasyfikacja Diamonda-Forrestera, na podstaiwe wytycznych ESC 2019 r.³ i Interna Szczeklika⁴

Wiek (lata)	30-39	40-49	50-59	60-69	≥70
Płeć	M             K	M             K	M             K	M             K	M             K
Typowa dławica piersiowa	m            m	d              u	d              u	d              d	d              d
Atypowa dławica piersiowa	m            m	u              u	d              u	d              u	d              d
Ból niedławicowy	m            m	m            m	u             m	d              u	d              u
K - kobiety; M - mężczyźni Prawdopodobieństwo: m - małe <5% [badania dodatkowe tylko w szczególnych przypadkach]; u - umiarkowane 5-15% [badania dodatkowe można rozważyć]; d - duże >15% [preferowane wykonanie badań dodatkowych]

 

Wskazania do wykonania próby wysiłkowej EKG w celu zdiagnozowania choroby wieńcowej lub gdy jest ona rozpoznana

Diagnostyka choroby wieńcowej

• Pacjenci przy pierwszym badaniu z objawami dławicy piersiowej i średnim prawdopodobieństwem wstępnym choroby wieńcowej bez leków przeciwniedokrwiennych (dowód Bprzeciwdławicowych)
• Pacjenci z klinicznym podejrzeniem lub potwierdzeniem choroby wieńcowej i istotnymi zmianami w obrazie klinicznym (dowód B) 
• Pacjenci po niestabilnej dławicy piersiowej i niskim ryzykiem zawału (8–12 godzin po przyjęciu do szpitala) bez objawów aktywnego niedokrwienia lub przewlekłej niewydolności serca (dowód B) 

Znana choroba wieńcowa

• Pacjenci z rozpoznaną chorobą wieńcową poddawani leczeniu , w celu dalszegooceny postępowaniajej (dowódzaawansowania, C)poddawani dalszemu leczeniu  

Po zawale mięśnia sercowego

• Po zawale mięśnia sercowego we wczesnym okresie po wypisaniu ze szpitala, w celu oceny rokowania, wydolności fizycznej i leczenia farmakologicznego (ograniczone objawy, 14–21 dni po wysiłkuwypisie) (dowód C).
• Po zawale mięśnia sercowego późno po wypisaniu ze szpitala w celu oceny rokowania, wydolności fizycznej oraz leczenia farmakologicznego i rehabilitacji kardiologicznej, jeśli wczesny test był submaksymalny (ograniczone objawy, 3–6 tygodni po wysiłku) (dowód Cwypisie).

Po rewaskularyzacji

• Po wypisaniu ze szpitala konsultacje dotyczące poziomu aktywności fizycznej i/lub programu ćwiczeń lub wydolności w kontekście rehabilitacji po rewaskularyzacji (dowód C). 
• Pacjenci z wysokim ryzykiem restenozy po rewaskularyzacji (pacjenci bezobjawowi) (dowód C)

Przeciwwskazania

Bezwzględne przeciwwskazania

• Ostry zespół wieńcowy (pierwsze 2 doby)
• Objawowe zwężenie zastawki aortalnej wysokiego stopnia (ciężka stenoza)
• Zdekompensowana Niewyrównana niewydolność serca
• Ostra zatorowość płucna
• Ostre zapalne choroby serca (wsierdzia, mięśnia, nasierdzia)
• Ostre rozwarstwienie aorty
• Przełom nadciśnieniowy w spoczynku >>180/100 mmHg
• Ostra zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych
• Ostra ciężka choroba ogólna
• Choroby pozasercowe z wyraźnie ograniczoną oczekiwaną długością życia (≤6 miesięcy)
• Nieopanowana arytmia z zaburzeniami hemodynamicznymi²
• Fizyczna niepełnosprawność uniemożliwiająca bezpieczne wykonanie²

Względne przeciwwskazania (w razie potrzeby badanie przez specjalistę)

• Zwężenie pnia głównegolewej tętnicy wieńcowej
• Choroby zastawek o umiarkowanym nasileniu
• Rozpoznane zaburzenia równowagi elektrolitowej
• Tachyarytmia lub bradyarytmia
• Kardiomiopatia przerostowa i inne formy niedroistotnego zwężnościenia drogi odpływu
• BlokiZaawansowane bloki AV 
• Świeżo wyższegoprzebyty stopniaudar mózgu lub TIA, upośledzenie umysłowe²
• Nadciśnienie tętnicze co najmniej 200/110 mm Hg²
• Niewyrównane choroby: nadczynność tarczycy, niedokrwistość, zaburzenia wodno-elektrolitowe²

Przygotowanie do badania

Wymagania w  zakresie pomieszczeń

• Przyjemna temperatura między 18 a 22 stopnistopnie
• Wilgotność powietrza między 40 a 60%
• Leżanka do pozycjonowania pacjenta, ew. po zakończeniu wysiłku lub w nagłych wypadkach
• Możliwość połączenia alarmowego

Wymagania dotyczące aparatury

• ObciDo obciążenieenia najczęściej używanychywane ergometrówsą rowerowychergometry rowerowe.
• Urządzenie musi spełniać wymogi rozporządzenia przepisów sprawiedotyczących wyrobów medycznych.
  • Regularnaregularna konserwacja i kalibracja
• 12-odprowadzeniowe EKG ze standardowymi odprowadzeniami dla kończynczynowymi i ze ściany klatki piersiowej
• Monitor do ciągłego monitorowania EKG
• Sfigmomanometr, słuchawki, pulsoksymetr
• Sprzęt ratunkowy, w tym defibrylator i możliwość podawania tlenu

Wymagania dotyczące personelu

• Obecność przeszkolonego personelu
• Zasadniczo próba wysiłkowa EKG może być wykonywana przez specjalistę niebędącego kardiologiem; muszą zostać spełnione następujące warunki:
  • Znajomoznajomość fizjologii wysiłku fizycznego
  • Umiejumiejętność rozpoznawania istotnych zmian w EKG (zaburzenia rytmu serca, zaburzenia repolaryzacji).
• RegularnePracowników medycznych obowiązują regularne szkolenia w zakresie resuscytacji są obowiązkowe dla pracowników medycznych.
• Lekarz nadzorujący jest odpowiedzialny za przeprowadzenie i ocenę próby wysiłkowej EKG.
• Lekarze muszą być dostępni przez cały czas trwania testu, o ile nie są jużobecni obecniw pomieszczeniu.
• Indywidualna decyzja o konieczności obecności lekarza podczas badania leży w gestii lekarzy.

Grupy pacjentów, w przypadku których lekarz powinien być obecny podczas badania ergometrycznego

• Choroba wieńcowa
  • Pacjenci objawowi korzystającypacjenci z badaniaobjawami ergometrycznegopoddawani badaniu ergometrycznemu po raz pierwszy
  • Ww ciągu pierwszych 7 dni po OZW (ostry zespół wieńcowy)
• Istotne hemodynamicznie wady serca
  • Zwzwężenie zastawki aortalnej  w umiarkowanym lub dużym stopniu (pacjenci bezobjawowi lub z wątpliwymi objawami)
  • Zwzwężenie zastawki mitralnej w umiarkowanym lub dużym stopniu (pacjenci bezobjawowi lub z wątpliwymi objawami)
  • Hemodynamiczniehemodynamicznie istotna przetoka tętniczo-żylnejylna
• Kardiomiopatie
  • Przerostowaprzerostowa kardiomiopatia zawężająca (hypertrophic obstructive cardiomyopathy – HOCM): Stratyfikacjastratyfikacja ryzyka
  • Wysokiwysoki stopień dysfunkcji lewej komory, szczególnie w przypadku badania ergometrycznego wykonywanejwykonywanego po raz pierwszy  
  • Niewydolnoniewydolność serca NYHA III
• Arytmie serca
  • Arytmiearytmie wywołane wysiłkiem fizycznym lub złośliwe w wywiadzie lekarskim lub stan po resuscytacji
  • Podejrzeniepodejrzenie arytmii wywołanej wysiłkiem fizycznym
  • Spowodowanespowodowane wysiłkiem fizycznym omdlenie w wywiadzie lekarskim
• Ciężkie nadciśnienie płucne

Wywiad lekarski i  badanie przedmiotowe

• Obecny stan zdrowia
  • Wykluczenie nowych problemów, które mogłyby zakłócić próbę wysiłkową (np. infekcja/gorączka, dolegliwości stawowe).
• Leki
  • Ww szczególności leki z możliwym wpływem na wynik próby wysiłkowej EKG: beta-blokery, antagoniści wapnia, leki przeciwarytmiczne
• Osłuchiwanie serca i  płuc
• Ciśnienie tętnicze/pulstętno

EKG spoczynkowe przed badaniem

• Przed próbą wysiłkową obowiązkowy jest zapis spoczynkowego EKG (12-odprowadzeniowe EKG).
  • Objawy ostrego niedokrwienia (uniesienie odcinka ST)?
  • Istniejące obniżenie odcinka ST?
  • Arytmie?  

Zmiany w spoczynkowym EKG zograniczające upośledzeniem znaczeniaznaczenie próby wysiłkowej EKG

• Przy pewnych zmianach w spoczynkowym EKG, znaczącapewna ocena próby wysiłkowej EKG nie jest na ogół możliwa w kontekście potwierdzania choroby wieńcowej:
  • Obniobniżenie odcinka ST ≥0,1 mV w spoczynkowym EKG
  • Cacałkowity blok lewej odnogi pęczka Hisa (left bundle branch block – LBBB), inne zaburzenia przewodzenia śródkomorowego z zespołem QRS >>120 ms
  • Stastała stymulacja komorowa rozrusznikiem
  • Zespzespół preekscytacji
  • Zmianyzmiany w EKG wywołane przez naparstnicę
• Jeśli takiewymienione zmiany są obecne, należy wybrać inną metodę diagnozowania niedokrwienia.

Procedura i  ocena

Procedura

ZasadaZałożenia

• Zasada próby wysiłkowej EKG w kontekściecelu diagnostyki choroby wieńcowej
  • Dynamicznedynamiczne ćwiczenia fizyczne w kontrolowanych warunkach ze wzrostemzwiększeniem objętości wyrzutowej serca, częstości akcjirytmu serca i zużycia O₂
  • U zdrowych osób nie wywołuje to ani subiektywnych dolegliwości, ani obiektywnych wynikózmian patologicznych w patologicznychEKG.
  • Przy istotnej hemodynamicznie chorobie wieńcowej dochodzi do niedotlenienia mięśnia sercowego.
  • Powoduje to patologiczne zmiany odcinka ST i/lub dolegliwości stenokardialne.

Metoda próby wysiłku fizycznego

• Przeważnie stosowana jest ergometria rowerowa.
• Alternatywą jest bieżnia, która jest preferowaną metodą w USA.
• Inne możliwe metody prób wysiłkowych, takie jak ręczna korba czy test schodkowy Mastera, nie odgrywają praktycznej roli.

Protokół badania

• Celem jest osiągnięcie granicy wysiłku fizycznego pacjentówpacjenta w ok.około 10–12 minut.
  • Zasadniczo ćwiczeniawysiłek fizycznefizyczny powinny być wykonywanekontynuowany, aż do wyczerpaniamaksymalnego/docelowego mizmęśniczenia pacjenta, chyba że spełnione są kryteria przerwania ćwiczeń (patrz poniżej).
  • Minimalne docelowe tętno jest obliczane na podstawie: 220 ‑ wiek/min.
• Program ćwiczeń powinien być realizowany zgodnie z wytycznymi przedstawionymi poniższymi wytycznymiej, z indywidualnym dostosowaniem do pacjenta:
  • Odpoczynekodpoczynek przed wysiłkiem
    • 3 minuty
  • Poczpoczątek wysiłku
    • Zasadniczozasadniczo rozpoczęcie od 50 W
    • W przypadku pacjentów ze znacznie obniżoną wydajnowydolnością należy rozpocząć od 25 W.
    • Osoby wytrenowane powinny zacząć od 100 W i więcej.
  • Zwizwiększenie wysiłku fizycznego, prędkość
    • Stopniowestopniowe zwiększanie obciążenia  co 2 minuty
    • Zwizwiększenie o 50 W lub 25 W (w zależności od warunków treninguwysiłku), w razie potrzeby w zakresie wytrzymałości zwiększenie o 25 W
    • Prprędkość 60–90 obr./min
  • Cacałkowity czas trwania wysiłku fizycznego
    • Nienie dłużej niż 10–12 min
  • Dalszadalsza obserwacja
    • Popo 6 min wysiłku fizycznego  

Zapis EKG i monitorowanie kliniczne

• Ciągłe monitorowanie odprowadzeń kończynowych i ze ściany klatki piersiowej, ciągły pomiar częstości akcjirytmu serca
• Zapis 12-odprowadzeniowego EKG po każdej minucie ćwiczeń (prędkość zapisu 50 mm/s) do kilku minut po zakończeniu ćwiczeńwysiłku (patrz także artykuł Lista kontrolna EKG , Podstawy EKG)
• Regularny pomiar ciśnienia tętniczego
• Stałe monitorowanie kliniczne pacjentów podczas ćwiczeń i po wysiłku. 
  • Kontrolakontrola: kolor skóry, skłonność do pocenia się, tachypnoe (przyśpieszony oddech)
  • Rejestrowanierejestrowanie objawów: ból w klatce piersiowej, duszność, zmęczenie
• Opuszczanie gabinetu wyłącznie po osiągnięciu stanu sprzed obciążenia wysiłkiem fizycznym:
  • Stanstan kliniczny
  • EKG.

Kryteria przerwania badania

• BezwzglWystąpienie bezwzględnednych (lub względnednych) kryteriakryteriów przerwania badania prowadzą do jego zakończenia.
• W przypadku względnych kryteriów przerwania testu, zakończenie lub kontynuowanie ćwiczeobciążeń fizycznych zależy od decyzji lekarza.
• Pojedyncze skurcze komorowe lub wystąpienie bloku prawej i lewej odnogi pęczka Hisa podczas wysiłku fizycznego wymagają zwiększonej uwagi, ale same w sobie nie stanowią kryteriów przerwania badania.

Bezwzględne kryteria przerwania badania

• GranicaOsiągnięta granica wysiłku fizycznego z wyczerpaniem pacjenta
• Wyniki EKG
  • Obniobniżenie odcinka ST ≥3 mm
  • Uniesienieuniesienie odcinka ST ≥1 mm
• Wyniki badań hemodynamicznych
  • Spadekspadek skurczowego ciśnienia tętniczego >>10 mmHg (w porównaniu do wyjściowego ciśnienia tętniczego) z objawami niedokrwienia (dławica piersiowa, obniżenie odcinka ST)
• WynikiObjawy kliniczne
  • Umiarkowanieumiarkowanie ciężkie objawy dławicy piersiowej (ból wieńcowy)
  • Ciciężka duszność/sinica/zblednięcie
• Zaburzenia rytmu
  • Utrwalonawystąpienie tachykardii tachykardia komorowakomorowej (>>30 s)
  • wystąpienie bloku AV stopień II lub III
• Inne
  • Problemyproblemy techniczne z zapisem
  • objawy neurologiczne (np. zawroty głowy, stan przedomdleniowy)²
  • życzenie chorego aby przerwać badanie²

Względne kryteria przerwania badania

• Wyniki badań hemodynamicznych
  • Nadcinadmierny wzrost ciśnieniowynienia ześlizgtętniczego (RR myślowy (RRsystskurczowe 230–260 mmHg, RRdiastRR rozkurczowe ≥115 mmHg)
  • Spadekspadek ciśnienia tętniczego >>10 mmHg (w porównaniu do wyjściowego ciśnienia tętniczego) bez objawów niedokrwienia (bez dusznicy piersiowej, bez obniżenia odcinka ST)
• Arytmie serca
  • Polimorficznainne niż tachykardia komorowa
  • polimorficzna ekstrasystolia, pary (2 kolejne VES), salwy (≥3 kolejne VES)
  • Tachykardietachykardie nadkomorowe
  • Zaburzenia przewodzenia śródkomorowego, wywystąpienie bloku odnogi pęczka Hisa, którego nie moższegona stopniaodróżnić (blokod AV)tachykardii komorowej.

Możliwe powikłania

• Próba wysiłkowa EKG, przy prawidłowym wskazaniu i wykonaniu, jest ogólnie bezpieczną procedurą diagnostyczną.
• Jednak w każdym momencie, w zależności od istniejących wcześniej schorzeń i profilu ryzyka, można spodziewać się takich zdarzeń jak niezagrażające życiu zaburzenia rytmu serca, dławica piersiowa czy duszność.
• Przy czym wskaWskaźniki zachorowalności <0,05% i śmiertelności><0,01% są ostatecznie bardzo niskie.><0,05% i śmiertelności <0,01% są bardzo niskie.

Powikłania kardiologiczne

• Nagły zgon sercowy
• OZW (ostry zespół wieńcowy)
• Tachyarytmie i bradyarytmie
• NadciNadmierny wzrost ciśnieniowynienia ześlizg myślowy:tętniczego
• Hipotonia z omdleniem lub bez.
• Niewydolność lewokomorowa, wstrząs

Powikłania niekardiologiczne

• Krwotok wewnątrzczaszkowy
• Hipoglikemia
• Zdarzenie zakrzepowo-zatorowe
• Lumbalgie
• Dolegliwości mięśni i stawów

Częstość występowania arytmii serca i nagłego zgonu

• Nagły zgon sercowy <0,005 %><0,005%
• Tachyarytmia komorowa 0,05–2,3%
• Tachyarytmia nadkomorowa 3,4–15%
• Skurcz komorowy dodatkowy 2–20%
• Skurcz nadkomorowy dodatkowy 4–24%
• Napadowe migotanie przedsionków 0,8%
• Przemijający blok lewej odnogi pęczka Hisa 0,4%
• Bradyarytmia <0,1%><0,1%

Analiza, ocena i znaczenie prognostyczne  

Analiza i ocena – należy uwzględnić następujące parametry

• Wydolność fizyczna/wysiłkowa
  • Czas trwania wysiłku?
  • Jaki poziom wydolności osiągnęli pacjenci?
    • Wielkowielkość wysiłku na rowerkucykloergometrze (rowerkowym) w watach
    • Wielkowielkość wysiłku na bieżni jako MET (równoważnik metaboliczny)
  • Jaka była przyczyna przerwania próby?
• Objawy kliniczne
  • Objawy dławicy piersiowej/bólu wieńcowego? Nieadekwatna duszność (nawet przy niskim poziomie wysiłku)?
  • Czy można odtworzyć zgłaszane przez pacjentów codzienne objawy związane z wysiłkiem fizycznym?
• Reakcja ciśnienia tętniczego
  • Fizjologiczniefizjologicznie ciągły wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego do ok. 160–200  mmHg
  • Niewystarczający wzrost ciśnienia tętniczego (<120–130 mmhg), a zwłaszcza spadek ciśnienia tętniczego poniżej wartości wyjściowej, mogą wskazywać na zaburzenia zdolności serca do pompowania krwi istotną chorobę wieńcową (choroba wielonaczyniowa, zwężenie pnia głównego).><120–130 mmHg), a zwłaszcza spadek ciśnienia tętniczego poniżej wartości wyjściowej, mogą wskazywać na zaburzenia kurczliwości serca i/lub istotną chorobę wieńcową (choroba wielonaczyniowa, zwężenie pnia głównego).
• Reakcja częstości akcjirytmu serca
  • Fizjologiczniefizjologicznie liniowy wzrost częstości akcjirytmu serca
  • osiągnięty odsetek maksymalnej częstości rytmu serca w %
  • Opóźniony wzrost (jeśli niezwiązany z lekami): Momożliwe wskazanie na dysfunkcję węzła zatokowego, prawdopodobnie również wspowodowaną kontekście chorobychorobą wieńcowejcową.
  • Szybkiszybki wzrost: Brakbrak ruchuwcześniejszej aktywności fizycznej, niedokrwistość, hipowolemia, dysfunkcja lewej komory
• Zmiany w EKG
  • Arytmie?
  • Zaburzenia przewodzenia?
  • Obniżenie odcinka ST?

Kryteria patologiczne dotyczące oceny choroby wieńcowej

• Poziome lub zstępujące obniżenie odcinka ST
• Znaczącace obniżenie odcinka ST przy niskimmałym wysiłku fizycznym
• Utrzymujące się obniżenie odcinka ST w fazie odpoczynku
• Obniżenie odcinka ST w wielu odprowadzeniach
• Niska wydolność fizyczna (<75 w)>/wysiłkowa
• Niewystarczający wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego (<130 mmhg)> 
• Brak wzrostu ciśnienia tętniczego lub spadek ciśnienia tętniczego wraz ze wzrostem mocyobciążenia
• Złożone arytmie komorowe podczas wysiłku (tachykardie komorowe)
• Opóźnione przywrócenie właściwej częstości akcjirytmu serca po zakończeniu próby wysiłkowej

Istotne obniżenie odcinka ST

• Wywołane wysiłkiem fizycznym obniżenie odcinka ST spełniające poniższe kryteria jest uznawane za wskazaniewskazujące na niedokrwienia mięśnia sercowego:
  
  • Poziomepoziome lub zstępujące obniżenie odcinka ST >>0,1 mV, wykrywalne 60–80 ms po punkcie J (przejście zespołu QRS dow odcinkaodcinek ST).
• UwagaUWAGA: Niewielkie obniżenie odcinka ST (<0,15 mv) i punktu j z rosnącym przebiegiem odcinka st występuje również u zdrowych osób i można je uznać za normalne. ><0,15 mv) i punktu J ze wznoszącym przebiegiem odcinka ST występuje również u zdrowych osób i można je uznać za normalne. 
• Obniżenie odcinka ST występuje najczęściej w odprowadzeniach V4–V6.
• W ok.około 5–10% badań obniżenie odcinka ST występuje tylko po fazie wysiłku fizycznego!

Wartość diagnostyczna próby wysiłkowej EKG

• Przy ocenie należy mieć świadomość ograniczonej dokładnowartości w diagnostyce chorób wieńcowych:
  • Czuczułość ok.około 70%, swoistość ok.około 70–85 %
  • Kobiety częściej z fałszywie dodatnimi wynikami!
  • Osoby cierpiące na z nadciśnienienieniem  również często mają fałszywie dodatnie wyniki!
• Umiejscowienie obniżenia odcinka ST nie pozwala na zlokalizowanie niedokrwienia mięśnia sercowego lub zmianyzmian w tętnicach wieńcowejcowych.
• Z reguły należy spodziewać się jednoznacznie choroby wieńcowej/niekorzystnego rokowania, jeśli:
  • Występuje wcześniejszewczesne obniżenie odcinka ST.
  • JestObniżenie odcinka ST jest znaczące (poziome lub zstępujące).
  • DłuObniżejenie odcinka ST utrzymuje się dłużej po zakończeniu wysiłku fizycznego.

Przyczyny fałszywie dodatnich wyników próby wysiłkowej EKG

• Przyczyny niekardiologiczne
  • Ppłeć żeńska
  • Nadciśnienie tętnicze
  • Niedokrwistoniedokrwistość
  • Nadczynnonadczynność tarczycy
  • Lekileki (np. psychotropowe, przeciwarytmiczne, digoksyna, itp.)
• Przyczyny kardiologiczne
  • Wadywady serca
  • Kardiomiopatiekardiomiopatie
  • Tachykardiatachykardia spoczynkowa
  • nadciśnienie tętnicze

Znaczenie prognostyczne

• Oprócz identyfikacji pacjentów z chorobą wieńcową, wyniki próby wysiłkowej EKG wykorzystuje się do oceny rokowania.²⁵
• Do markerparametrów ustalonychocenianych podczas próby wysiłkowej EKG należą:³⁶:
  • Wytrzymawytrzymałość fizyczna (wydolność fizyczna/wysiłkowa)
    • Dane podane w MET (równoważnik metaboliczny) mogą być wyprowadzaneobliczone w watach ina jednostkachjednostkę masy ciała.
    • Jeden MET oznacza zużycie jednej kilokalorii energii przez jeden kilogram masy ciała w ciągu jednej godziny, co odpowiada zużyciu tlenu w spoczynku (3,5 ml/kg/min).
    • Wydolność fizyczna jest najsilniejszym predyktorem śmiertelności i zdarzeń sercowo-naczyniowych.
  • Niedokrwienieniedokrwienie wywołane wysiłkiem fizycznym (kliniczne i elektrokardiograficzne)
  • Reakcjareakcja ciśnienia tętniczego
    • Niedociśnienie wywołane wysiłkiem fizycznym wiąże się z rozległym niedokrwieniem, ryzykiem arytmii i zwiększoną śmiertelnością.
    • NadciWysokie ciśnienie tętnicze wywołane wysiłkowekiem wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego.
  • (Nie)kompetencja chronotropowa
    • Niekompetencja chronotropowa wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością.
  • Iloczyn ciśnienia i częstości (skurczowe ciśnienie tętnicze x częstość akcjirytmu serca) (heart rate and pressure frequency product – PFP)
    • Normalnynormalny PFP >>25  000 przy maksymalnym wysiłku fizycznym
    • PFP <10 000 związane ze zwiększoną śmiertelnością><20 000: niekorzystne rokowanie
  • Zachowaniezachowanie tętna po wysiłku fizycznym
    • Zwyklezwykle spadek częstości >>22 uderzenia/min po 2 minutach w pozycji siedzącej
    • Powolnypowolny spadek związany z gorszym rokowaniem
• Proste ilościowe określenie rokowania jest możliwe dzięki skali Duke Treadmill Score, w której wykorzystuje się 3 parametry do obliczenia ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.
• Czasczas trwania wysiłku fizycznego w minutach
• Obniobniżenie odcinka ST w mm
• Wystwystąpienie dławicy piersiowej podczas wysiłku fizycznego (ograniczająca lub nieograniczająca wysiłek)  
• Skala  Duke Treadmill Score  ma wysoką wartość prognostyczną w ocenie próby wysiłkowej EKG.⁴⁷
• Jest ona jednak zatwierdzona dla protokołu Bruce'a (ergometr z bieżniowynią), więc jej zastosowanie do ergometrii rowerowej jest ograniczone.
  • W przybliżeniu wydajnowydolność osiągniętafizyczna określona w MET może być wykorzystana w kalkulatorze Duke Treadmill Score zamiast czasu trwania wysiłku fizycznego wyrażonego w minutach.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Próba wysiłkowa EKG
• EKG przy dławicy piersiowej i zawale serca

Belastungs-Próba wysiłkowa EKG; ErgometrieErgometria; ErgometerErgometr; FahrradergometrieChoroba niedokrwienna serca; Koronare Herzkrankheit; Koronare Herzerkrankung; KHKCHD; Angina pectoris; BrustschmerzBóle w klatce piersiowej; MarburgerKlasyfikacja HerzscoreDiamonda i Forrestera; VortestwahrscheinlichkeitStratyfikacja ryzyka

Próba wysiłkowa EKG

document-tests-and-results document-nav document-tools document-theme

PrElektrokardiograficzna próba wysiłkowa EKG jest testem prowokacyjnym służącym do diagnozowania zaburzeń czynności i chorób serca, które nie są wykrywalne w spoczynku. Badania ergometryczne to ilościowy pomiar i ocena wydolności fizycznej człowieka.

Medibas Polska (staging)

Próba wysiłkowa EKG

/link/c9025880e672456d8f56c027c80b5822.aspx

/link/c9025880e672456d8f56c027c80b5822.aspx

proba-wysilkowa-ekg

SiteProfessional

Próba wysiłkowa EKG

K.Reinhardt@gesinform.de

Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl

pl

pl

pl