EKG: Zmiany w załamku P, zespole QRS i odcinku ST-T

Ważne kryteria w analizie

• Załamek P
  • Zmiany kształtu?
  • Wysokość?
  • Szerokość?
• Zespół QRS
• Brak fizjologicznych załamków Q?
• Patologiczne załamki Q?
• Zmiana kształtu?
• Poszerzenie (blok)?
• Progresja załamka R?
• Trwałość załamków S?
• Cechy przerostu?
• Niski woltaż?
• Odcinek ST-T
• Obniżenie/uniesienie odcinka ST?
• Ujemny załamek T?
• W których odprowadzeniach?
• OdcinekOdstęp QT
• Wydłużenie?

Załamek P

Normalny załamek P

• Półokrągły, wypukły
• czasCzas trwania ≤0,11 s, wysokość ≤0,20 mV
• Dodatni we wszystkich odprowadzeniach z wyjątkiem aVR (zgodność z ujemnym zespołem QRS) i ew. V1
• Największy załamek P normalnie w odprowadzeniu II
• Oś elektryczna załamka P fizjologicznie od prawej u góry 0^o do lewej u dołu, w przybliżeniu odpowiadająca odprowadzeniu II+70^o

Zmieniony załamek P

Przerost prawego przedsionka

P pulmonale

• Wysoki (>>0,25 mV w odprowadzeniu II), szczyt załamka P, szczególnie w odprowadzeniu II, III, avF
• WWystępuje w przypadku hipertrofii/przerostu prawego przedsionka (np. serce płucne
• Patrz EKG:  P pulmonale, przeciążenie prawej komory.

Przerost lewego przedsionka

P mitrale

• Poszerzony (>>0,1 s) i dwuszczytowydwugarbny załamek P w odprowadzeniach I i II, wyraźniena faza ujemna częśćci końcowacowej załamka P w odprowadzeniu V1 i V2
• WWystępuje w przypadku hipertrofii/przerostu lewego przedsionka (np. zwężenie zastawki mitralnej)
• Patrz EKG:  blok AV 1, P mitrale
• P biatriale
  • Poszerzonyposzerzony i nadmiernie wysoki załamek P przy obciążeniu obu przedsionków
• „Ujemny“” załamek P
  • Przedprzed zespołem QRS: Rytmrytm przedsionkowy (ektopowe stymulatoryognisko pobudzeń umiejscowione poniżej węzła zatokowego)
  • Zaza zespołem QRS: Oośrodek pobudzenia w węźle AV lub pęczku Hisa z opóźnionym przewodzeniem wstecznym
• Brak załamka P
  • Oośrodek pobudzenia w węźle AV / pęczku Hisa z jednoczesnym przewodzeniem zstwstępującym do przedsionków i przewodzeniem wstzstępującym do komór (załamek P ukryty w zespole QRS).      

Zespół QRS

Normalny zespół QRS

Załamek Q

• Występowanie pobudzenia przegrody
• Fizjologiczne pobudzenie przez szybszą lewą odnogę Tawarypęczka Hisa, dlatego wektor pobudzenia przegrody skierowany jest od lewej do prawej.
• Mały załamek Q w odprowadzeniach skierowanych w lewo (I, avLaVL, V5–V6)
• Normalna szerokość ≤0,04 s, normalna wysokość <1 4 załamka r>nie przekracza 1/4 załamka R.

Załamek R i załamek S

• Występowanie pobudzenia komorowegokomór
• Kształt zespołu QRS w odprowadzeniach kończynowych zależy głównie od typu pozycjiosi elektrycznej serca.
• Normalne powizwiększenie amplitudy załamków R od V1–V5
• Normalne przejście największego wychylenia załamków R/S w odprowadzeniach V2/V3 lub V3/V4
• PomniejszenieZmniejszenie załamka S w odprowadzeniach V2–V6, w odprowadzeniu V6 zwykle tylko bardzo mały załamek S lub jego brak

Zmiany w zespole QRS

Zmiany w załamku Q

• Wyraźnie zaznaczone, głębokie załamki Q
  • Ww przeroście przegrody międzykomorowej (np. kardiomiopatia przerostowa)
• Nieprawidłowo głęboki i/lub szeroki załamek Q (wysokość >>1/4 załamka R tego samego odprowadzenia, szerokość >>0,04 s)
  • Wskazaniewskazanie na przebyty zawał mięśnia sercowego
• Załamki Q w odprowadzeniach, w którerych normalnie nie wykazujwystępują Q.
  • Wskazaniewskazanie na przebyty zawał mięśnia sercowego
  • Rozmieszczenie załamków Q (i zmian ST-T) w odprowadzeniach EKG umożliwia stwierdzenie lokalizacji i rozszerzenia, np.:
    • zawał przednio-boczny
    • zawał ściany tylnej
    • Informacje na temat przypisywania odprowadzeń EKG do obszarów serca można znaleźć w artykule EKG: Podstawowe informacje.
• Zespoły QS
  • Popołączenie załamków Q i S z powodu utratybraku załamka R na, skutek zawału
• Brak załamka Q
  • Brakbrak załamków Q w odprowadzeniach skierowanychV5 wi lewoV6 w bloku lewej odnogi pęczka Hisa (pobudzenie przegrody przez prawą odnogę Tawary, a więc kierunek wektora od prawej do lewej).

Zwolnienie progresji załamka R

• Opóźniona progresja załamka R w odprowadzeniach ze ściany klatki piersiowej (przesunięcie strefy przejściowej w lewo) przy zawale przednio-przegrodowym, przerost lewej komory serca, blok przedniej wiązki lewej odnogi

Utrzymujące się załamki S

• Utrzymujące się głębokie załamki S w odprowadzeniach ze ściany klatki piersiowej do odprowadzenia V6 przy obciprzeciążeniu/przeroście prawej komory serca lub bloku przedniej wiązki lewej odnogi

Poszerzone zespoły QRS

• Poszerzone zespoły QRS są wyrazem zaburzeń przewodzenia wewnątrzkomorowego, np. blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB).
• Patrz EKG:  Blok lewej odnogi pęczka HisakHisa
  • Szerokiszeroki dodatni zespół w odprowadzeniach skierowanych w lewo (I, aVL, V5 i V6)
  • Brakbrak załamka Q (przegrodowego) w odprowadzeniach V5 i V6
  • Pepełny LBBB przy QRS ≥0,12 s, niepełny przy QRS =0,11 s
  • Patrz artykuł Blok prawej i lewej odnogi pęczka Hisa.

Blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB)

• Szeroki zespół z załamkiem R, a tym samym „konfiguracjąkształt M“” (rSR') w odprowadzeniach skierowanych w prawo (V1III, III)V1
• Normalne pobudzenie przegrody, a zatem normalny załamek Q przegrodowy w odprowadzeniach skierowanychV5 wi lewoV6
• Pełny RBBB przy QRS ≥0,12 s, niepełny przy QRS =0,11 s
• Patrz artykuł Blok prawej i lewej odnogi pęczka Hisa.
• Uszkodzenie mięśnia sercowego
• (Czczęsto silniezaawansowane zmiany) poszerzone zespoły QRS bez typowego obrazu LBBB lub RBBB
• Czczęstoste spotykanąw formąchorobach chorobytakich wieńcowej jestjak: stan po zawale (zawałach), kardiomiopatiachkardiomiopatia, zapaleniuzapalenie mięśnia sercowego
• Poważne zaburzenie równowagi elektrolitowej
  • Ciciężka hiperkaliemia (w terminalnej niewydolności nerek)
• Poszerzenie przezspowodowane preekscytacjęzespołem preekscytacji (zespół WPW w EKG)
• Patrz EKG:  Zespół WPW z okresową preekscytacją
  • Fala delta jako objaw przedwczesnego pobudzenia komór prowadzi do poszerzenia zespołu QRS.
  • Dopiero wtedy, gdy tachykardia występuje w ramach preekscytacji mówi się o zespole WPW.

Zespół WPW

Cechy przerostu

• WskazanieKryteria na przerostprzerostu komór poprzez określenie wskaźnika Sokołowa-Lyona
  • Momożliwość wykorzystania tylko w przypadku niezakłóconego przewodzenia pobudzenia w komorach, tj. nie w przypadku bloków.
• Wskaźnik Sokołowa-Lyona dlaw przerostuprzeroście lewej komory (left ventricular hypertrophy – LVH)

Przerost lewej komory serca

• • Pomiarpomiar załamka S w V1 (mV) i większego załamka R w V5 lub V6 (mV)
  • Fafałszywie dodatnie wyniki, zwłaszcza u młodszych osób i przy dużym kącie nachylenia osi elektrycznej serca
  • S_V1 + R_{(V5 lub V6)} ≥3,5 mV: Oznakaoznaka LVH
• Wskaźnik Sokołowa-Lyona dla przerostu/hipertrofii prawej komory (right ventricle hypertrophy – RVH)

Przerost prawej komory serca

• • R_V1 + S_V5 ≥1,051 mV: Oznakaoznaka RVH

Niski woltaż

• Niski woltaż obwodowy: QRS w odprowadzeniach kończynowych ≤0,5 mV
• Całkowity niski woltaż: Dodatkowododatkowo zespół QRS w odprowadzeniach ze ściany klatki piersiowej ≤0,7 mV
  • Otyotyłość, rozedma płuc jako możliwe przyczyny, wysięk osierdziowy jako ważnany diagnostykaelement diagnostyki różnicowanicowej zw odpowiednimiodpowiednim objawamiobrazie klinicznymiklinicznym

Odcinek ST i załamek T

Normalny odcinek ST- i załamek T

• Występowanie repolaryzacji komór serca
• Odcinek ST w warunkach prawidłowych izoelektrycznyw linii izoelektrycznej
  • Równieobniżenie odcinka ST wstępujące obniżenie(skierowane odcinkado STgóry), głównie fizjologiczne
  • Przede wszystkimZwłaszcza u młodych mężczyzn uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach V1–V3 są szczególnie częste i fizjologiczne.
• Zgodność zespołu QRS i załamka T w odprowadzeniach kończynowych
• W odprowadzeniach ze ściany klatki piersiowej ujemny załamek T w odprowadzeniu V1(–V2) fizjologiczny, w innyminnych razieodprowadzeniach dodatnie załamki T

Zmiany odcinka ST

• Uniesienie odcinka ST
  • Ostryostry zawał mięśnia sercowego
  • Zapaleniezapalenie osierdzia
  • Patrz EKG:  Zawał mięśnia sercowego ściany przedniej (STEMI).
  • Patrz EKG:  Zapalenie osierdzia.
• Obniżenie odcinka ST
  • Niespecyficznaniespecyficzna zmiana z wieloma możliwymi przyczynami (niedokrwienie, hipertrofia, blok odnogi pęczka Hisa, leki, zmiany metaboliczne)
  • Zstępujące, poziome czy wstępujące? Nieckowate?
    • Rrównież wstępujące obniżenie odcinka ST wstępujące (skierowane do góry), głównie fizjologiczne
    • Nieckowatenieckowate/miseczkowate obniżenie odcinka ST często przy  przedawkowaniu glikozydów naparstnicy

Wpływ glikozydów naparstnicy na odcinek ST

• • Stopień obniżenia odcinka ST?
    • patologiczne od >>0,1 mV (>>1 mm)

Zmiany załamka T

Nadmiernie wysoki załamek T

• Hiperkaliemia
• Ostry załamek T na początku ostrego zawału mięśnia sercowego
• Czasami również u zdrowych osób (wagotonia)

Spłaszczony załamek T

• <1 8 głównego wychylenia zespołu qrs>Często prawidłowy wariant w odprowadzeniach III, aVF, aVL
• Istnieje wiele możliwych przyczyn związanych z patologią (niedokrwienie, leki, zaburzenie równowagi elektrolitowej, itp.).

Ujemny załamek T

• JakoOkreślenie jakościowe ustalenie ujemnego załamka T, zwykle bez konieczności ilościowego określenia szerokości i wysokości
• Niespecyficzny objaw uszkodzenia o różnych możliwych przyczynach (niedokrwienie, hipertrofia, zapalenie osierdzia, blok odnogi pęczka Hisa i inne)  

Załamki U

• Płaski załamek po załamku T
• Ogólnie bez znaczenia
• W połączeniu z obecnością spłaszczonego załamkiemamka T może wskazywać na hipokaliemię.
• Przy określaniu odcinkaodstępu QT nie należy przypadkowo mierzyć załamka U!

OdcinekOdstęp QT

• OdcinekOdstęp QT obejmuje zarówno przewodzenie pobudzenia komorowegodepolaryzację, jak i repolaryzację.
• Mierzony od początku zespołu QRS do końca załamka T
• Wydłużenie odcinkaodstępu QT wiąże się z ryzykiem tachykardii komorowej/torsade de pointes.
• Oprócz zespołów wrodzonych, zaburzeń elektrolitowych i krwotoków śródmózgowych, głównymi przyczynami wydłużenia odcinkaodstępu QT są leki, np.:
  • leki przeciwdepresyjne
  • leki przeciwarytmiczne
  • antybiotyki
  • i wiele innych!
• OdcinekOdstęp QT zależy od częstości akcji serca!
• Należy określić odcinekodstęp QT (QTc) skorygowany pod względem częstości (QTc):
  • Wzwzór Bazetta: QTc = QT (s)/Odst√odstęp RR (s)0,5 
    • Najczęściej stosowany jest wzór Bazetta.
  • Wzwzór Fridericia: QTc = QT (s)/Odst³√ odstęp RR (s)0,33 
    • Wzór Fridericia jest prawdopodobnie lepszy w przypadku częstości akcji serca >>80/min.
• Ogólna zasada: QTc >>500 ms patologiczne
• Nie ma jasnych, opartych na dowodach, wytycznych dotyczących postępowania w przypadku wydłużenia odcinka QT wywołanego lekami; uzasadnione jest następujące podejście:
  • QTc >>500 ms („na pewno“” patologiczne) i/lub wydłużenie QTc w porównaniu z wcześniejszymi badaniami EKG >>60 ms:; Zz czysto kardiologicznego punktu widzenia lek należy odstawić. W razie potrzeby należy to omówić ze specjalistami prowadzącymi leczenie pacjenta (zwykle psychiatrami).
  • QTc 450–500 ms (mężczyźni) ew. 460–500 ms (kobiety): Konsultacjekonsultacje ze specjalistami w dziedzinie kardiologii i psychiatrii. Przy podejmowaniu decyzji należy również uwzględniać obecność innych czynników ryzyka wystąpienia arytmii, takich jak choroby serca (przerost lewej komory serca, niewydolność serca), wiek >>65, skłonność do bradykardii, zaburzenia równowagi elektrolitowej. Ogólnie wyższe ryzyko u kobiet niż u mężczyzn.

Dodatkowe informacje dotyczące EKG

• EKG: Lista kontrolna
• EKG: Podstawowe informacje
• EKG: Rytm i zaburzenia rytmu serca

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• EKG
• EKG przy dławicy piersiowej i zawale serca
• Próba wysiłkowa EKG