Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

EKG: Podstawowe informacje

Informacje ogólne

Układ bodźcotwórczo-przewodzący serca

Serce: Układ przewodzący
Układ przewodzący serca
  • Każde uderzenie serca jest poprzedzone impulsem elektrycznym, który jest przekazywany przez układ przewodzący i ostatecznie prowadzi do depolaryzacji włókien mięśniowych, a tym samym do skurczu.
  • W zdrowym sercu każdy cykl serca rozpoczyna się sygnałem elektrycznym z węzła zatokowego w prawymprawej górnymrnej obszarzeczęści prawego przedsionka (patrz rysunek).
    • Węzeł zatokowy jest nadrzędnym ośrodkiem układu bodźcotwórczo-przewodzącego serca, generującym pobudzenia o częstotliwości naturalnej 60–100/min.n.
  • Od węzła zatokowego, przewodzenie pobudzeniaszerzy odsię komórki doprzez komórki i poprzez wiązki włókien w kierunku lewego przedsionka i węzła przedsionkowo-komorowego (AV.)
  • Węzeł AV jest punktemmiejscem przełączania wiązkiprzewodzenia pobudzeń przedsionkowych,elektrycznych az następnieprzedsionków i przekazywania ich do komór. Jest jedynym prawidłowym połączeniem elektrycznym między przedsionkami i komorami serca.
    • Spowolnienie przewodzenia pobudzenia przez węzeł AV
  • Obszar węzłaącza AVprzedsionkowo-komorowego (obszarAV) przedsionkowy(strefa komórek przejściowych przed węzłem AV, wiczęść zwarta węzła AV, część przenikajązkaca pęczka Hisa) możliwye pełnić funkcję wtórnyrnego generatorgeneratora impulsów
    • Częstotliwość impulsów 40–60/min, a więc zwykle nakłada się na węzeł zatokowy
  • Wewnątrzkomorowy podział pęczka Hisa na lewą i prawą odnogę (odnogi Tawary)
    • Dalszy podział lewej odnogi Tawary:
      • wiązka przednia lewalewej odnogi
      • wiązka tylna lewa.lewej odnogi
  • Wreszcie, podziaPodział na liczne włókna Purkiniego jako końcowy odcinek układu bodźcotwórczo-przewodzącego
    • Włókna Purkiniego są trzeciorzędowym centrum generowania impulsów o częstotliwości pobudzenia 20–40/min.

Wektory i odprowadzenia

Wektory

  • EKG rejestruje sekwencję elektrycznych wektorów sumarycznych podczas akcjipracy serca (zmienność potencjału elektrycznego wytwarzanego przez serce).
    • Wektor sumaryczny powstaje przez połączenie wszystkich wektorów elementarnych (wielkość i kierunek zmiany napięcia pojedynczej komórki).
  • Kierunek wektora sumarycznego przebiega od wzbudzonego do niewzbudzonego mięśnia.
  • Wektor sumaryczny lewej komory jest decydujący, ponieważ prawamięsień komoraprawej komory jest znacznie słabszacieńszy.
  • Odchylenia w EKG określone przez:
    • Wielkość wektora sumarycznego
    • Relację kierunków wektora sumarycznego i odprowadzenia
    • Odległość elektrodaelektrod – wektor sumaryczny.
  • Główne kierunki wektorów sumarycznych propagacji wzbudzenia(rozchodzenia się) pobudzenia
    • Przedsionki: od górnej prawej strony do dolnej lewej
    • Przegroda: od górnej lewej strony do dolnej prawej
    • Komory: od prawej górnej strony do lewej dolnej (wektor sumującysumaryczny prawej komory nie ma wpływu na wektor sumującysumaryczny lewej komory)
  • Wektor sumaryczny repolaryzacji (wektor T) wskazuje w przybliżeniu kierunek wektora przewodzenia pobudzenia.

Projekcja wektorów na odprowadzenia

  • W EKG wektory sumaryczne są rzutowane na linie odprowadzeń.
  • WyprowadzoneWypadkowe napięcie jest najwyższe, gdy wektor i odprowadzenie przebiegają równolegle.
    • Jeśli wektor i odprowadzenie są do siebie prostopadłe, wyprowadzonewypadkowe napięcie wynosi 0 woltów.
  • Jeśli wektor jest skierowany w tym samym kierunku co odprowadzenie, występuje maksymalne wychylenie dodatnie.
    • Odpowiednio, ujemne wychylenie, jeśli wektor wskazujeskierowany kierunekjest przeciwnyprzeciwnie do odprowadzenia.

Standardowe odprowadzenia EKG, koło Cabrery

  • W standardowym EKG wektory sumaryczne są rzutowane na dwie prostopadłe płaszczyzny z 6 odprowadzeniami każda:
  1. Płaszczyzna czołowa
    • Odprowadzenia Einthovena I, II, III (dwubiegunowe)
    • Odprowadzenia Goldbergera aVR, aVL, aVF (jednobiegunowe)
      • Prezentacja odprowadzeń płaszczyzny czołowej na kole Cabrery, pomocna przede wszystkim w określaniu typu pozycjiosi serca
  2. Płaszczyzna pozioma
    • Odprowadzenia V1, V2, V3, V4, V5, V6
EKG, koło Cabrery

Przypisanie odprowadzeń do obszarów serca

  • EKG można wykorzystać do stwierdzenia zmian w poszczególnych obszarach serca.
    • Przy zawale mięśnia sercowego umożliwia dokładniejsze ustalenie zdarzeniamiejsca zawału (np. zawał ściany tylnej) wraz z wnioskami dotyczącymi naczynia wieńcowego, którego przypuszczalnie ono dotyczy (np. ACD = prawa tętnica wieńcowa).
  • Reprezentacja poszczególnych obszarów (lewej komory) w EKG:
    • ściana przednia: I, aVL, V1–V6
    • ściana podstawna przednia/przegroda: V1–V3
    • koniuszek serca: V4, V5
    • ściana boczna: I, aVL, V5–V6
    • ściana tylna: zmiany lustrzane V1–V3
    • ściana: dolna: II, III, aVF.

Aparatura EKG

  • Dla ułatwienia zastosowano kolorowe oznaczenia przewodów odprowadzeń kończynowych:
    • czarny – prawa noga kończyna dolna
    • czerwony – praweprawa ramiękończyna górna
    • żółty – lewelewa ramiękończyna górna
    • zielony – lewa noga.kończyna dolna
  • Umieszczenie kabli odprowadzeń ściany klatki piersiowej V1–V6 oddo 45. ICR (przestrzeńprzestrzeni międzyżebrowaebrowej (PM) do 5. ICR:
    • V1: 4. ICRPM PrawyPrawa przymostkowyprzymostkowo
    • V2: 4. ICRPM LewyLewa przymostkowyprzymostkowo
    • V3: Między V2 i V4 na wysokości 5. żebrzeebra
    • V4: 5. ICRPM Linialinia środkowoobojczykowa
    • V5: 5. ICRPM Przedniaprzednia linia pachowa
    • V6: 5. ICR LiniaPM środkowa linia pachowa.
  • W rzadkich przypadkach przydatne mogą być dodatkowe odprowadzenia po prawej stronie klatki piersiowej, np. ostry zawał mięśnia sercowego z podejrzeniem zajęcia prawej komory.
Platzierung der EKG-Elektroden.png
Umieszczenie elektrod EKG

Zapis EKG

Prędkość zapisywania i interwały czasowe

  • Wszystkie urządzenia EKG pracują ze standardowymi prędkościami.
    • Alternatywnie możliwe są zapisy z prędkością 50mm/s, 25 mm/s lub 10 mm/s, jeśli dokumentowana ma być większa liczba cykli pracy serca.
  • Zapis jest wykonywany na znormalizowanym papierze EKG ze znormalizowaną siatką milimetrową.
  • Przy prędkości zapisu 50 mm/s:
    • Małe pole (kratka) o długości 1 mm odpowiada odstępowi 0,02 s.
      • np. zespół QRS powyżej 5 małych pól: Czas trwania przewodzenia pobudzenia powyżej 0,1 s
    • Kwadrat (duża kratka) o boku 5 mm odpowiada odstępowi 0,1 s.
      • Oznacza to, że w ciągu sekundy zapisywanych jest 10 kwadratów.
      • W ciągu minuty zapisywanych jest więc 600 kwadratów.
    • Częstość akcji serca można zatem oszacować bez linijki EKG, po prostu licząc kwadraty w odstępie RR.
      • Przykład: 8 kwadratów w jednym odstępie RR, coobliczając dajew następujący sposób: 600 kwadratów/min: 8 kwadratów = częstość akcji serca 75/min
  • Przy prędkości zapisu 25 mm/s:
    • mała pole (kratka) o długości 1 mm odpowiada odstępowi 0,04 s
      • np zespół QRS powyżej 3 małych pól - czas trwania przewodzenia pobudzenia powyżej 0,12 s
    • Kwadrat (duża kratka) o boku 5 mm odpowiada odstępowi 0,2 s.
      • Oznacza do że w ciągu sekundy zapisywanych jest 5 kwadratów
      • W ciągu minuty zapisywanych jest więc 300 kwadratów
    • Częstość akcji serca można zatem oszacować bez linijki EKG, po prostu licząc kwadraty w odstępie RR.
      • Przykład: 4 kwadraty w jednym odstępie RR, obliczajac w następujący sposób: 300 kwadratów/min: 4 kwadraty = częstość akcji serca 75/min

Wyświetlanie i pomiarPomiar amplitudy

  • Do reprezentacji i pomiaru amplitud stosujewykorzystuje się:
    • Dodatnie różnice napięcia są rejestrowane od linii zerowej w górę, ujemne różnice napięcia w dół.
    • 1 małe pole (1 mmkratka o boku 1mm) odpowiada 0,1 mV.
    • 2 kwadraty (2 duże kratki x 5 mm = 10 mm) odpowiadają 1 mV
    • Znacznik kalibracji (cecha) na pasku EKG pokazuje, czy 10 mm faktycznie odpowiada wartości 1 mV. Jeżeli wysokość cechy jest większa lub mniejsza od 10 mm, to pomiar amplitudy musi być skorygowany wg wzoru: amplituda załamka (w mm) x 10/amplituda cechy (w mm).

Problemy z zapisem

  • Artefakty spowodowane drżeniem mięśni 
    • Powstaje na skutek ruchu osoby lub napięcia mięśni.
    • Środki zaradcze:
      • Pacjent powinien leżeć spokojnie i być odprężony.
      • Przy drżeniu rąk: Mocowanie elektrod do ramion
      • Przy drżeniu nóg: Mocowanie elektrod do grzebienia biodrowego
  • Wędrująca linia bazowapodstawowa (izoelektryczna)
    • Zmienny potencjał prądu stałego spowodowany ruchami oddechowymi klatki piersiowej
    • Może wystąpić, jeśli kontakt między elektrodą a skórą jest niewystarczający.
    • Środki zaradcze: Krkrótka przerwa naw oddechoddychaniu podczas zapisu, sprawdzenie elektrod
  • Brak wychyleń, tylko proste linie
    • Utrata kontaktu między elektrodą a skórą
    • Środek zaradczy: Zmianazmiana położenia elektrody
  • Silne wychylenia
    • Nakładanie się zespołów QRS o bardzo dużej amplitudzie
    • Środek zaradczy: Przeprzełączyć kalibrację na 1 mV = 5 mm, ale w celu uniknięcia nieprawidłowych pomiarów/interpreacji należy to robić tylko w absolutnie wyjątkowych przypadkach w celu uniknięcia nieprawidłowych pomiarów/interpretacji.

Poszczególne odcinki EKG

Załamek P i odcinekodstęp PQ

 

Oznaczenie poszczególnych odcinków EKG
Oznaczenie poszczególnych odcinków EKG
  • Załamek P
    • Reprezentacja pobudzenia przedsionków w EKG
    • FalaZałamek półkolistakolisty o małej amplitudzie (amplituda fizjologiczna ≤ 0,2 mV), czas trwania ≤ 0,11 s
    • Najlepiej widoczna w odprowadzeniu II
      • Oś elektryczna załamka P od prawego górnego rogu0o do lewego dolnego rogu, w przybliżeniu odpowiadająca odprowadzeniu II+70o
  • OdcinekOdstęp PQ
    • OdcinekOdstęp PQ rejestruje okres od początku pobudzenia przedsionków do początku pobudzenia komór.
    • OdcinekOdstęp PQ obejmuje zatem przewodzenie AV.
    • Pomiar od początku załamka P do początku zespołu QRS
    • Normalny 0,12–0,20 s

Zespół QRS

  • Reprezentacja propagacji (rozprzestrzeniania się) pobudzenia w komorach serca - depolaryzacja
  • Normalna szerokość ≤0,10 s, amplituda ≤2,6 mV
  • Oznaczenie załamków
    • Załamek Q = załamek ujemny przed pierwszym załamkiem dodatnim
    • Załamek R = załamek dodatni
      • Drugim dodatnim załamkiem jest załamek R.
      • Duże i małe załamki są oznaczone odpowiednio dużą (R) i małą literą (r).
    • Załamek S = załamek ujemny
      • Drugi ujemny załamek jest oznaczony jako S'.
      • Duże i małe załamki są oznaczone odpowiednio dużą (S) i małą literą (s).
  • Załamek Q
    • Występowanie pobudzenia przegrody (fizjologicznie przez lewą odnogę Tawarypęczka Hisa)
    • Normalny przegrodowy załamek Q jest mały i przebiegawystępuje w odprowadzeniach skierowanych w lewo (I, aVL, V5-V6).
  • Załamek R i załamek S
    • Występowanie resztkowego pobudzenia komorowego po początkowym pobudzeniu przegrody
    • Kształt zespołu QRS w odprowadzeniach kończynowych zależy głównie od typu pozycjiosi elektrycznej serca.
    • NormalnyNormalne wzrostzwiększenie amplitudy załamka R w odprowadzeniach V1–V5 ściany klatki piersiowej („normalna progresja załamka R“)
    • Zwykle przejście największego wychylenia załaków R/S w odprowadzeniach V2/V3 lub V3/V4 (tj. załamek R staje się większy od załamka S)

Odcinek ST, załamek T, załamek U 

  • Odcinek ST i załamek T są wyrazem repolaryzacji komór serca.
  • Odcinek ST
    • Odpowiada początkowi repolaryzacji.
    • Czas od końca zespołu QRS do początku załamka T.
      • Czas trwania odcinka ST zwykle nie jest określony.
    • Odcinek ST przebiega fizjologicznie naw linii izoelektrycznej.
  • Załamek T
    • W odprowadzeniach kończynowych fizjologiczna zgodność załamka T i zespołu QRS (tj. załamek T wskazuje ten sam kierunek wychylenia od linii izoelektrycznej co zespół QRS).
    • W odprowadzeniach ze ściany klatki piersiowej ujemny załamek T w odprowadzeniu V1(-V2) fizjologiczne, w pozostałych odprowadzeniach ściany klatki piersiowej dodatni załamek T 
  • Załamek U
    • Płaski załamek po załamku T
    • Ogólnie bez znaczenia
    • Nie jest mierzony.
    • Przy określaniu odcinka QT nie należy przypadkowo mierzyć załamka U!

OdcinekOdstęp QT

  • OdcinekOdstęp QT obejmuje czas trwania potencjału czynnościowego zarówno przewodzenie pobudzenia,depolaryzacji jak i repolaryzacjęrepolaryzacji komór.
  • OdcinekOdstęp QT zależy od częstotliwości.
  • Skorygowany odcinekodstęp QT (QTc) można określić w odniesieniu do częstości akcji serca. 

TypOś elektryczna serca ("typ pozycji")

  • Typ pozycji (lub oOś elektryczna serca ("typ pozycji") odpowiada kierunkowi średniego wektora depolaryzacji komór serca w płaszczyźnie czołowej.
    • Nie mylić z anatomiczną osią serca!
  • Typ pozycji jest określany na podstawie odprowadzeń kończynowych.
  • Możliwość oznaczenieoznaczenia różnymi metodami
  • Możliwa procedura określania typu pozycji:
    • Krok 1: Które odprowadzenie kończynowe charakteryzuje się największym dodatnim wychyleniem zespołu QRS, tj. największym załamkiem R? Ustala tym samym przybliżony kierunek typu pozycji.
    • Krok 2: W którym odprowadzeniu wynikowa powierzchnia zespołu QRS wynosi 0 (tj. R = S)? Oś elektryczna jest prostopadła do tego odprowadzenia.
      • Powierzchnia nieznacznie dodatnia: Oś elektryczna jest lekko skierowana w stronę tego odprowadzenia.
      • Powierzchnia nieznacznie ujemna: Oś elektryczna jest nieco oddalona od tego odprowadzenia.
    • Typ pozycji jest określany ilościowo w stopniach kątowych na kole Cabrery.
    • Jakościowo, dajeorientacyjnie tookreśla się następujące typy pozycjiosi elektrycznej serca:
      • LewogramOdchylenie osi w lewo, lewogram, sinistrogram (patologiczny: <–30°>
      • Typ pozycji:) od –-30°o do +30°-90o
      • Oś normalnapośrednia niepochylona: normogram od +–30° do +60°
      • Oś pionowa: od +60° do +90°
      • Odchylenie osi w prawo, dekstrogram: od +90° do +120180°
      • PrawogramOś patologicznyekstremalna, nieokreślona: >+120od -90°. do -180o
    • Oś nieoznaczalna, izoelektryczna: suma załamków w odprowadzeniach I i aVF = 0

Przykłady wyników EKG w różnych osiach serca

  • Normalna oOś serca pośrednia, normogram
    • Zespoły QRS w odprowadzeniach I, II i III są dodatnie, a wychylenie odprowadzenia II jest większe niż w przypadku odprowadzenia I i III.
Normalna oś serca
Normalna oś serca
  • Odchylenie osi w prawo, dekstrogram
    • Odprowadzenie I wskazuje ujemne, odprowadzenie III silne dodatnie wychylenie.
Odchylenie osi w prawo
Odchylenie osi w prawo
  • Odchylenie osi w lewo
    • Odprowadzenie I jest dodatnie, odprowadzenie II i zwłaszcza odprowadzenie III jest ujemne.
Odchylenie osi w lewo
Odchylenie osi w lewo
  • Znaczenie odchyleń osi
    • Odchylenia osi mogą wystąpić w przypadku bloków odnóg pęczka Hisa albo niewydolności i przerostu lewej lub prawej komory serca., a także w zespole preekscytacji
    • W przypadku stwierdzenia zmian w osi serca w porównaniu z poprzednimi wynikami należy zbadadiagnozować przyczynę kliniczną.

Automatyczna analiza EKG

  • Nowoczesne aparaty EKG oferują częściowo zautomatyzowane analizy zapisów.
  • W indywidualnychwiększości przypadkachprzypadków są one poprawne, ale nierzadko algorytmy oceny prowadzą do nieprawidłowych pomiarów lub błędnych interpretacji.
  • Automatyczna analiza nie zastępuje interpretacji lekarza!

Linijka EKG

  • Proste, ale ważne narzędzie do ręcznej analizy zapisów EKG
  • Poniższe skale znajdują się na wszystkich linijkach EKG:
    • Skala do określania częstości akcji serca (głównie dla prędkości zapisu 50 mm/s i 25 mm/s)
    • Skala do pomiaru odcinków
    • Skala do pomiaru amplitud.
  • Niektóre aparatylinijki EKG dostarczają również dodatkowych informacji, takich jak. np.:
    • Kolo Cabrery
    • Tabele wartości standardowych zależnych od częstości rytmu serca dla odcinkaodstępu PQ lub odcinkaodstępu QT
    • i inne.

Dodatkowe informacje dotyczące EKG

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Illustrationen

Das Herz: Leitungssystem
Elektrisches System des Herzens
Platzierung der EKG-Elektroden.png
Platzierung der EKG-Elektroden
 
Bezeichnung der einzelnen EKG-Abschnitte
Bezeichnung der einzelnen EKG-Abschnitte
EKG, Cabrerakreis
EKG, Cabrerakreis
Normale Herzachse
Normale Herzachse
Achsenabweichung nach rechts
Achsenabweichung nach rechts
Achsenabweichung nach links
Achsenabweichung nach links

QuellenŹródła

  1.  Urban and Partner. Zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. https://edraurban.pl/layout_test/book_file/114/arytmologia.pdf
  2.  Medycyna Praktyczna. Interna - mały podręcznik. Elektrokardiogram standardowy. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.V.25.1.1.
 

Autorzy

  • Adam Windak, prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej; Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Tomasz Tomasik, dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej; Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Michael Handke, prof. dr med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski
EKG; AV-Knoten; Sinusknoten; Vorhoferregung; Vektor; Summationsvektor; Elementarvektor; Ableitung; Einthoven-Ableitungen; Goldberger-Ableitungen; Aufzeichnungsgeschwindigkeit; Elektrische Herzachse; Cabrerakreis; Lagetyp; Linkslagetyp; Indifferenztyp; Steiltyp; Rechtstyp; P-Welle; QRS-Komplex; ST-Strecke; T-Welle; U-Wellen; PQ-Zeit; Amplitude; EKG-Lineal
EKG: Podstawowe informacje
document-tests-and-results document-nav document-tools document-theme
Każde uderzenie serca jest poprzedzone impulsem elektrycznym, który jest przekazywany przez układ przewodzący i ostatecznie prowadzi do depolaryzacji włókien mięśniowych, a tym samym do skurczu.
Medibas Polska (staging)
EKG: Podstawowe informacje
/link/8c6d111834744f06a3aef58915d840ab.aspx
/link/8c6d111834744f06a3aef58915d840ab.aspx
ekg-podstawowe-informacje
SiteProfessional
EKG: Podstawowe informacje
K.Reinhardt@gesinform.de
live.com#joannakrasuska@interia.pl
pl
pl
pl