Próba odwracalności obturacjirozkurczowa

Definicja

• Próba odwracalnorozkurczowa, czyli badanie odpowiedzi na bronchodilatator, pozwala na ocenę zmiany czynności obturacjipłuc jestw równieżodpowiedzi nazywanana próbąten rozkurczowąlek.
• Procedura stosowana w ramach spirometrii.
• Często stosowanaWykorzystywana w diagnostyce różnicowej  astmy oskrzelowej, ia odwracalność obturacji w rozpoznawaniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).
• Jeśli występuje obturacyjne zaburzenie mechanizmu wentylacji, próba może wykazać, w jakim stopniu niedrożność jest odwracalna.
• Próba odwracalności obturacji oznacza normalizację parametru FEV₁/FVC i nie jest tożsama z próbą rozkurczową.
• Prawidłowy wynik spirometrii nie wyklucza poprawy po inhalacji leku rozkurczającego oskrzela. Obecnie zaleca się, aby spirometeria wykonywana po raz pierwszy u danej osoby w celu diagnostyki przede wszystkim astmy oskrzelowej, zawsze obejmowała próbę rozkurczową.

Wskazanie i ocena

• U pacjentów z potwierdzoną obturacją dróg oddechowych należy najpierw wykonać próbę odwracalnościrozkurczową z krótko działającymicym lekiem rozszerzającym oskrzela (beta-2-sympatykomimetykamisympatykomimetykiem, (short-acting beta agonists – SABA) wlub celulekiem potwierdzeniaprzeciwcholinergicznym diagnozy(short-acting muscarinic antagonist - SAMA).
• Całkowita odwracalność niedrożności w teściepróbie potwierdzarozkurczowej diagnoz(normalizacja FEV₁/FVC) po leku, zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania astmy.
• Jeśli badanie to nie przyniesie żadnych rezultatów, w drugiej kolejności można zastosować szybko działający lek przeciwcholinergiczny.^1-2
• Wzrost wskaźnika FEV₁ o >>12% lubi o >>200 ml uprawdopodabnia rozpoznanie astmy.
• Brak odwracalnościistotnej wpoprawy teściepo zastosowaniu leku nie wyklucza jednak astmy.^1-2
• Pacjenci z uzasadnionym podejrzeniem astmy mogą być badani przez ograniczony czas pod kątem odpowiedzi na wziewne kortykosteroidy (inhaled corticosteroids – ICS) lub doustne kortykosteroidy (oral corticosteroids – OCS) w celu potwierdzenia diagnozy.

Procedura

• Przed wykonaniem nie przyjmować leków rozszerzających oskrzela:
  • Krkrótko działające beta-2 sympatykomimetyki (SABA) - salbutamol i lekifenoterol: antycholinergiczne:na 6 godzin
  • Dkrótko działające leki antycholinergiczne: na 12 godzin
  • długo działające beta-2 sympatykomimetyki (long-acting beta2-agonist – LABA) i- formoterol, salmeterol: na 24 godziny; bardzo długo działające - indakaterol, wilanterol, olodaterol: na 36 godzin¹
  • preparaty teofiliny o przedłużonym uwalnianiu: na 12 godzin
  • Ddługo działające leki przeciwcholinergiczne (tiotropium, umeklidynium): na 3-7 dni, glikopironium, aklidynium: na 36-48 godzin¹
• Badanie odwracalności w celu wykrycia obturacyjnych zaburzeń wentylacji w spirometrii
• Należy jednak rozważyć przeprowadzenie testprówby odwracalnościrozkurczowej nawetrównież w przypadku „normalnej“prawidłowej czynności płuc.
• Indywidualna najlepsza wartość może być wyższa niż standardowe wartości związane z wiekiem.

TestPróba odwracalnościrozkurczowa z lekami rozszerzającymi oskrzela

• Pomiar czynności płuc w 2 punktach czasowych 15 minut: przed inhalacją i po niej.inhalacji leku wziewnego rozszerzającego oskrzela
• Próba rozkurczowa u dorosłych po zastosowaniu:
  • Krkrótko działającego beta-2 sympatykomimetyku (SABA): 400 mcg salbutamolu (4 wziewy z inhalatora ciśnieniowego), czas do drugiego badania spirometrycznego: 10-20 minut¹
  • krótko działającego leku przeciwcholinergicznego (short acting muscarinic agonists – SAMA): 160 mcg bromku ipratropium, czas do drugiego badania spirometrycznego: 45 minut¹
  • połączenie obu leków rozszerzających oskrzela (wymóg niektórych protokołów badawczych), czas do drugiego badania spirometrycznego: 45 minut¹
• Próba rozkurczowa u dzieci
  • krótko działające beta-2 sympatykomimetyki (SABA): 100 mcg salbutamolu (do 400 mcg w 4 dawkach)
  • Alternatywnie: krótko działający lek przeciwcholinergiczny (short acting beta agonists – SAMA): 160 mcg bromku ipratropium
  • Alternatywnie: Połączenie obu lekwziewów rozszerzających oskrzela
• Próba rozkurczowa u dzieci
  • Krótko działające beta-2 sympatykomimetyki (SABA):po 100 mcg salbutamolu z inhalatora ciśnieniowego przy pomocy komory inhalacyjnej (spejsera), czas do 400drugiego mcgbadania: w10-20 4 dawkach)minut¹

Próba odwracalnościrozkurczowa z wziewnymi glikokortykoidamiglikokortykosteroidami

• Jako alternatywa dla wziewnych leków rozszerzających oskrzela, np. w przypadkudiagnostyce nietolerancjiastmy oskrzelowej
• Pomiar czynności płuc w 2 punktach czasowych: przed i po włączeniu stabilnejglikokortykosteroidów, fazieu chorobychorego bez zakażenia układu oddechowego 
• U dorosłych
  • Wdychaniewdychanie wysokiej dawki ICS 2 razy dziennie przez >≥4 tygodnie
• U dzieci
  • Terapiaterapia ICS przez kilka (6–8) tygodni
• Alternatywnie można zastosować ogólnoustrojowe glikokortykoidyglikokortykosteroidy (20–40 mg prednizolonu na dobę, doustnie, przez 7–14 dni).

Kryteria pozytywnego wynikuoceny próby odwracalnościrozkurczowej

• PozytywnyNormalizacja wynikFEV₁/FVC testu,bądź jeślijej FEV1brak wzrośnieoznacza oodpowiednio >odwracalną bądź nieodwracalną obturację.¹
• Poprawa FEV₁ lub FVC przekraczająca 200 ml i 12% wartości wyjnależnej dla tych parametrów oznacza istotną, a przy wartościowej
• U dorosłych:ciach dodatkowyponiżej wzrost FEV ₁ o 200 ml
• U dzieci: dodatkowai ocena12% krzywejwartości przepływnależnej, nieistotną ich poprawę.1-objętość
  • Normalizacja pierwotnie wklęsłej krzywej wydechowej2

Interpretacja

Astma²

• ImJeżeli wyraźniejszawywiad odwracalnow kierunku astmy jest dodatni i podstawowa spirometria wskazuje na obecność obturacji lub jest prawidłowa, należy wykonać:
  • próbę rozkurczową - za rozpoznaniem astmy przemawia:
    • odwracalna obturacja (normalizacja FEV₁/FVC)
    • istotna poprawa FEV₁ lub FVC (>12% i 200 ml, a zwłaszcza >15% i 400 m)²
• Im wyższa wartość próby rozkurczowej dróg oddechowych, tym bardziej prawdopodobna diagnoza astmy.
• Dopiero całkowite unormowanie czynności płuc po przeprowadzeniu prób odwracalności jest uznawane za miarodajne dla diagnozy.
  • W ten sposób wyklucza się POChP.
• Pozytywny wynik próby odwracalnościrozkurczowej wskazuje na prawdopodobieństwo astmy, ale nie wyklucza POChP.
• Przewlekła astma, ciężkie zaostrzenie lub infekcje wirusowe mogą skutkować brakiem pozytywnej odpowiedzi na leki rozszerzające oskrzela.¹³
• Ujemny wynik próby odwracalności może świadczyć o „utrwalonym“” obturacyjnym zaburzeniu wentylacji w momencie badania (nie leczona/źle leczona astma).²
  • Brakbrak możliwości rozróżnienia między astmą a POChP
  • Odpowiedź możliwa w późniejszym etapie badania
  • W niektórych przypadkach zapalenie astmatyczne można wykryć tylko w teście prowokacyjnym.

POChP

• CzęstoWedług pozytywnywytycznych wynikGOLD, równieżrozpoznanie POChP potwierdza brak odwracalności obturacji w przypadkuspirometrii POChP– (doFEV₁/FVC 60%<0,7 wpo stadiuminhalacji II)leku rozkurczającego oskrzela.⁴
• WJedynym przypadkuistotnym wynikiem próby rozkurczowej jest normalizacja FEV₁/FVC po przyjęciu leku, co wyklucza rozpoznanie POChP.⁴
• Istotna bardzopoprawa duża zmienność wynikparametrów miczynnościowych po przyjędzyciu badaniamileku jest typowa dla astmy, ale nie jest swoista dla tej choroby, występuje bowiem u znacznego odsetka osób zdrowych i większości chorych na POChP.^2,4
• Klasyfikacja ciężkości obturacji na podstawie FEV₁ po rozszerzeniu oskrzeli

Ilustracje

Drogi oddechowe i zmiany przy obturacji

Źródła

Wytyczne

• Global Initiative for  Asthma  (GINA). 2019 2022 GINA Report, Global Strategy for  Asthma  Management and Prevention, stan na 20192022.  www.ginasthma.com
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. GOLD 2020 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD., stan na 2020.  www.goldcopd.org

Piśmiennictwo

  Autorzy