Document version compare

Informacje ogólne

Wiele chorób tarczycy prowadzi do zmian w miąższu i/lub wielkości oraz kształcie tarczycy.
Ultrasonografia jest niedrogą, nieinwazyjną i obarczoną niskim ryzykiem procedurą obrazowania tarczycy.
W badaniu ultrasonograficznym tarczycy niezbędna jest szczegółowa wiedza na temat badanego obszaru.

Podstawy techniczne

Używana jest głowica emitująca fale ultradźwiękowe. Są one odbijane na powierzchniach granicy tkanek, a głowica rejestruje amplitudę i opóźnienie odbitych fal.
- Dostępne są różne głowice o zróżnicowanej głębokości penetracji i rozdzielczości.
- Na podstawie intensywności odbitych fal dźwiękowych obliczane jest odwzorowanie w skalach szarości, które odpowiada obrazowi USG w projekcji B.
Właściwości odbicia i rozproszenia tkanki nazywane są echogenicznością.
- Obszary o niskiej echogeniczności (np. płyn, krwiaki) są ciemne.
- Obszary o wysokiej echogeniczności (np. powietrze) są jasne.
Inne zastosowania oparte na ultradźwiękach
- Metoda Dopplera: Rejestrowanie i wyświetlanie przepływów za pomocą efektu Dopplera
  - Polega na odbiciu fal od ruchomego obiektu.
  - Doppler fali ciągłej (Continuous Wave Doppler – CW Doppler)
  - Doppler pulsacyjny (PW Doppler)
- Badanie USG Duplex: Połączenie prezentacji B i Dopplera pulsacyjnego
  - badanie USG Doppler duplex z kolorowym obrazowaniem: Kolorowe przedstawienie kierunków przepływu w obrazie. Kolorem czerwonym znakowany jest kierunek przepływu do głowicy, niebieskim od głowicy.

Wymagania dotyczące aparatury

Do ultrasonografii tarczycy potrzebny jest aparat USG w projekcji B.
Do badania idealnie nadaje się głowica liniowa o szerokości 6 cm, ale dopuszczalna jest również głowica o szerokości 5 cm.
- Głowica sektorowa o krótszej powierzchni styku nie jest optymalna.
Częstotliwość dźwięku 7,5–12 MHz
Głowica sektorowa o niskiej częstotliwości jest konieczna tylko w indywidualnych przypadkach (struktury bardzo duże i głęboko położone w ciele).

Wskazania

Określenie wielkości tarczycy, np. przy podejrzeniu wola
Wizualizacja i dalsze postępowanie w przypadku zmian ogniskowych, takich jak guzki i torbiele.
Ocena struktury echa, np. przy chorobach autoimmunologicznych
Ocena przepływu krwi (np. przy podejrzeniu choroby Gravesa-Basedowa)
Ocena regionalnych węzłów chłonnych i przytarczyc
Ocena przy podejrzeniu raka tarczycy
Kontrola po operacji tarczycy (całkowita tyreoidektomia, tyroidektomia niepełna, lobektomia)
Kontrola po leczeniu jodem radioaktywnym

Badanie

Przygotowanie

Pomieszczenie powinno być zaciemnione.
Urządzenie powinno być przystosowane do opracowania dokumentacji papierowej, filmowej lub elektronicznej.
Wyjaśnić pacjentowi cel i procedurę badania.
Pacjent jest badany w pozycji leżącej na plecach z wyprostowaną szyją
.
- Jeśli szyja nie jest wyprostowana, optymalna wizualizacja tarczycy nie jest możliwa.
Stosuje się żel do badania ultrasonograficznego, aby poprawić kontakt między głowicą a skórą.

Procedura

Standaryzowana procedura jest ważna dla badania, aby nic nie zostało przeoczone.
- Zawsze systematycznie: Najpierw prawy, potem lewy płat

Przekrój

Przyłożenie głowicy w środkowym obszarze szyi w celu wstępnej orientacji
- w razie potrzeby optymalizacja ustawień urządzenia
Badanie dwóch płatów tarczycy od góry do dołu
Ocena przesmyku

Przekrój wzdłużny

Głowica umieszczona pod niewielkim kątem: Od góry bocznie do dołu przyśrodkowo
Badanie całego płata poprzez powolne przechylanie głowicy

Obliczanie objętości

Obliczanie objętości płata: długość x szerokość x głębokość x 0,5
Nowoczesne urządzenia ultradźwiękowe obliczają objętość po zapisaniu zmierzonych wartości.
Wartości standardowe
- Całkowita objętość obu płatów, prawy płat jest zwykle o 20% większy.
- u kobiet 4–18 ml
- u mężczyzn 5–25 ml
- u dzieci (na podstawie austriackich danych uzyskanych z badań 539 dzieci)

Ocena echogeniczności

Obszar odniesienia: Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy
Dla porównania, prawidłowa tkanka tarczycy ma wyższą echogeniczność (jaśniejsza) i ma jednorodny wzorzec echa.
Wzorzec echa o obniżonej echogeniczności, np. przy nacieku limfocytarnym, mniejszej strukturze pęcherzyka
Naczynia krwionośne mogą być oznaczone poprzez włączenie USG z kolorowym Dopplerem.

Ocena zmian ogniskowych

Lite lub torbielowate (bezechowe, tj. czarne)
Rozmiar, mierzony w 3 płaszczyznach
Lokalizacja
Echogeniczność
Odgraniczenie krawędzi
Objaw halo
Zwapnienia (bezechowe, białe)
Ukrwienie

Opracowanie wyników

W wynikach należy uwzględnić następujące punkty.
- Rozmiar tarczycy
  - Objętość z prawej, objętość z lewej
- Specyfika położenia i kształtu
- Struktura echa
- Opis położenia, rozmiaru, echogeniczności, ograniczenia i ukrwienia zmian ogniskowych
- Ocena przyległych struktur (węzły chłonne, przytarczyce, tchawica, przełyk, naczynia krwionośne)

Interpretacja

Diagnostyka różnicowa wyników patologicznych

Zmiany wpływające na całą tarczycę

Eutyreoza, wole z eutyreozą
- Powiększony narząd, wzorzec podstawowy od normalnej do wysokiej echogeniczności
- TSH normalne
Aplazja płata tarczycy (hemiagenezja)
Brak płata tarczycy, najczęściej z hipertrofią strony przeciwnej, zwykle wzorzec podstawowy o standardowej echogeniczności, zachowany przesmyk
- w 80% lewy płat
- 3 razy częściej u kobiet
Wole językowe
- Jeśli nie można odgraniczyć tkanki tarczycy ortotopowo, należy poszukać dystopicznej tkanki tarczycy.
Podostre zapalenie tarczycy de Quervaina:
- Normoechogeniczna struktura podstawowa, z obszarami o słabej echogeniczności, „wędrującymi“ obszarami
- Przepływ krwi początkowo zmniejszony, normalizacja w przebiegu, czasami tymczasowa hiperperfuzja
- Bolesna ultrasonografia
- Często początkowo dotknięty jest tylko jeden płat tarczycy, ale stan zapalny może rozprzestrzenić się na całą tarczycę.
Choroba Hashimoto
- Początkowo normoechogeniczna struktura podstawowa, przeplatana wieloma, ostro odgraniczonymi obszarami z niewielką liczbą ech („ser szwajcarski“).
- W przebiegu rozległy hipoechogeniczny wzorzec podstawowy, często trudny do odgraniczenia od mięśni.
  - Dodatnie przeciwciała przeciwtarczycowe (TPO-AK, TAK)
  - Utajona, później jawna niedoczynność tarczycy
choroba Gravesa-Basedowa)
- Tarczyca jest zwykle powiększona
- Początkowo normoechogeniczna, przeplatana ostro odgraniczonymi obszarami o słabej echogeniczności
- Później rozległa hipoechogeniczność
  - Znacznie zwiększony przepływ krwi („piekło tarczycowe“)
- Normalizacja struktury echa w remisji
  - Dodatnie przeciwciała przeciwtarczycowe (TRAK, TPO-AK, TAK)
  - Nadczynność tarczycy
  - ew. orbitopatia tarczycowa

Zmiany guzkowe w tarczycy – informacje ogólne

W badaniu klinicznym widoczna/wyczuwalna jest niekiedy tarczyca o nierównej i guzkowatej powierzchni.
Badanie przedmiotowe wymiaru, morfologii i funkcji jest jednak bardzo niedokładne¹.
Nawet u 50% pacjentów, u których wyczuwalny jest pojedynczy guzek lub występuje rozlegle powiększona tarczyca podczas badania USG wykrywanych jest kilka guzków.²
- Guzki <1 cm są wykrywalne zazwyczaj jedynie w badaniu usg.>
Określenie rozmiaru tarczycy i ocena guzków
- Jeśli u pacjentów w stadium eutyreozy występuje wykryte podczas USG lub badań klinicznych rozległe wole, które nie rośnie lub rośnie jedynie powoli, zwykle nie ma wskazań do dalszej diagnostyki obrazowej.
Jednego lub kilku mniejszych guzków o rozmiarze poniżej 1 cm nie poddaje się zazwyczaj dalszym badaniom. Wyjątek stanowi podejrzenie raka tarczycy. Guzki o wielkości poniżej 1 cm można ew. badać raz w roku (lub rzadziej) pod kątem rozwoju, wykonując w tym celu badanie USG.

Kryteria złośliwości

Rozpoznanie świadczącego o potencjalnym nowotworze złośliwym guzka wymagające dalszych badań za pomocą cytologii cienkoigłowej lub badań histologicznych.
Ultrasonograficzne kryteria złośliwości guzków tarczycy:³
- obniżona echogeniczność
- mikrozwapnienia
- nieostre rozgraniczenie/brak objawu „halo”
- unaczynienie śródguzkowe
- zwiększona średnica
- kształt i położenie poprzeczne względem osi podłużnej.
Wyniki badań USG z kryteriami złośliwości wiążą się ze zwiększoną chorobowością pod względem nowotworów złośliwych tarczycy, ale swoistość każdego indywidualnego parametru ultrasonograficznego w przewidywaniu złośliwości jest niska³.
W przypadku wielu podejrzanych wyników badań USG w kierunku guzka tarczycy ryzyko występowania nowotworu złośliwego tarczycy w literaturze opisano jako czułość na poziomie 83–99% i swoistość na poziomie 56–85%³.
Dodatnia wartość predykcyjna ultrasonografii tarczycy pod kątem oceny guzków jest niska i w połączeniu z kilkoma parametrami ultrasonograficznymi osiąga maksymalną wartość 39%.⁴
Oznacza to, że maksymalnie 4 na 10 guzków wykazujących wiele podejrzanych kryteriów ultrasonograficznych jest w rzeczywistości złośliwych, podczas gdy pozostałe 6 na 10 nie jest złośliwych. Inny problem stanowi nadwykrywalność.

Zmiany guzkowe tarczycy – dokumentacja wyników

Należy opisać następujące punkty:
- Lokalizacja
  - centralne/peryferyjne
  - zstępujące w dół, środkowe, wstępujące w górę, przesmyk
- Objaw halo
  - dobrze odgraniczony
  - nieobecny/nieregularny
- Odgraniczenie
  - gładkie
  - nieregularne
- Echogeniczność
  - równa/wysoka/słaba, jednorodna
- Zwapnienie
  - mniejsze, grubsze
  - mikrozwapnienia
- Przepływ krwi
  - w naczyniach wewnątrz guza niski/wysoki
  - peryferyjny

Zmiany guzkowe tarczycy – diagnostyka różnicowa

Często zwiększony przepływ krwi w obszarze brzeżnym łagodnych guzków (halo).
Przyczyny zmian guzkowych w tarczycy: guzek koloidowy, gruczolak, zwyrodniały gruczolak torbielowaty, torbiel krwotoczna, autonomia czynnościowa, „zimny“ guzek, rak tarczycy
Rzadsze przyczyny: Ogniska zapalne w zapaleniu tarczycy, chłoniaku, gruczolaku przytarczyc, tłuszczaku, nerwiaku, węzłach chłonnych, przerzutach wewnątrztarczycowych

Dalsza diagnostyka u specjalisty

Scyntygrafia
- Nie jest zazwyczaj wskazana w przypadku diagnostyki pacjentów w stanie eutyrozy mających niewielkie guzki tarczycy lub rozlane wole.⁵
  - W przypadku dużego wola scyntygrafia często jest uzasadniona w razie hipertyreozy lub u pacjentów z eutyreozą, gdy jedną z alternatyw jest leczenie radiojodem.
- W przypadku guzków większych niż 1 cm, po rozważeniu wszystkich zagrożeń (ekspozycja na promieniowanie, nadrozpoznawalność) i ewentualnych korzyści (wykrywanie gorących obszarów w (subklinicznej) hipertyreozie), należy rozważyć scyntygrafię.
  - Scyntygrafia nie dostarcza dowodów na złośliwy charakter guzków.
  - W scyntygrafii tarczycy na podstawie wychwytu i dystrybucji jodu można wyróżniać guzki zimne i ciepłe.
  - Guzki zimne, które podczas badania USG wykazują echogeniczność (torbiele) i wydają się podejrzane można zidentyfikować za pomocą cytologii aspiracyjnej cienkoigłowej lub biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC).
  - Guzki ciepłe są jednak niemal zawsze łagodne i zazwyczaj w takich przypadkach występuje hipertyreoza (ew. subkliniczna).
    - W przypadku zdiagnozowania autonomii tarczycy nie ma potrzeby określania charakteru guzka. Autonomiczne gruczolaki to bowiem zazwyczaj nowotwory łagodne.
Cytologia lub biopsja cienkoigłowa³
- W przypadku eutyreoidalnych, scyntygraficznie zimnych guzków >1 cm, które na podstawie kryteriów USG podejrzewa się o złośliwość.
- Uwaga: Nadmierna wykrywalność – mikroraki, bez znaczenia klinicznego!
- Guzki u pacjentów, u których występuje wyższe ryzyko nowotworu złośliwego (zewnętrzne promieniowanie, wywiad rodzinny)

Ocena przyległych struktur

Podczas badania ultrasonograficznego tarczycy ew. zdiagnozowano powiększone przytarczyce.
Ultrasonografia węzłów chłonnych
- Łagodne powiększenie węzłów chłonnych jest powszechne.
  - Kształt eliptyczny, ostro odgraniczony, stosunek średnicy podłużnej do poprzecznej >2,0
  - Hipoechogeniczny wzorzec podstawowy, w części centralnej echogeniczna wnęka
  - Regularne, niewzmocnione unaczynienie
- Kryteria złośliwości
  - Nieforemny, zaokrąglony kształt, stosunek średnicy podłużnej do poprzecznej <2,0>
  - Utrata przepływu krwi we wnęce i wnęki
  - Niejednorodny wzorzec echa, czasami torbielowaty
  - Hiperwaskularyzacja z „chaotycznymi naczyniami“
  - Nieostre granice
  - Zwapnienia
  - Wiele węzłów chłonnych
  - Lokalizacja w obszarze odpływu guza pierwotnego
- Doświadczeni badający potrafią wykorzystać funkcję Power Dopplera do odróżnienia reaktywnego i nowotworowego powiększenia węzłów chłonnych.

Ilustracje

Morbus Basedow mit Hypervaskularisation.jpg

Choroba Gravesa-Basedowa (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Hashimoto-Thyreoiditis, kleine inhomogene Schilddrüse.jpg

Zapalenie tarczycy Hashimoto (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Prawidłowy wygląd tarczycy z górną częścią przełyku, obraz z badania USG (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Lity guzek w prawym płacie tarczycy, obraz z badania USG (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Pojedynczy guzek tarczycy z prawej strony, obraz z badania USG (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Masywny guzek tarczycy z prawej strony w USG (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Wole wieloguzkowe, obraz z badania USG, duży guzek w lewym płacie tarczycy (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Wole rozlane, obraz z badania USG (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Rak tarczycy, obraz z badania USG: Guzek o niskiej echogeniczności, brak objawu „halo”, mikrozwapnienia, niejednorodne (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Gruczoł przytarczyczny zlokalizowany w kierunku dolnego końca płata tarczycy (dzięki uprzejmości ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Quellen

Literatur

Jarløv AE, Nygaard B, Hegedüs L, Hartling SG, Hansen JM. Observer variation in the clinical and laboratory evaluation of patients with thyroid dysfunction and goiter. Thyroid 1998; 8: 393-8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Hegedüs L. Thyroid ultrasound. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30: 339-60. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Führer D, Bockisch A, Schmid KW: Euthyroid goiter with and without nodules—diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(29–30): 506–16. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0506. www.aerzteblatt.de
Papini E et al. Risk of Malignancy in Nonpalpable Thyroid Nodules: Predictive Value of Ultrasound and Color-Doppler Features. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 87, Issue 5, 1 May 2002, Pages 1941–1946, https://doi.org/10.1210/jcem.87.5.8504. academic.oup.com
Knox MA. Thyroid nodules. Am Fam Physician 2013; 88: 193-6. search.aafp.org

Autorka

Marlies Karsch-Völk, dr n. med., lekarz rodzinny, Monachium

USG tarczycy