Badanie echokardiograficzne podczas obciążenia i po zwiększonym wysiłku serca1
Patofizjologia
Nieprawidłowy stosunek zapotrzebowania do podaży tlenu prowadzi do zmian niedokrwiennych w mięśniu sercowym.
„Kaskada niedokrwienna“ opisuje sekwencję zmian, które wskazują na rosnący stopień niedokrwienia:
Niejednorodność perfuzji
Zaburzenia metaboliczne
Dysfunkcja rozkurczowa
Odcinkowe nieprawidłowości ruchu ściany
Zmiana EKG
Dławica piersiowa.
W przypadku określonych zmian patologicznych próba obciążeniowa wyzwala niedokrwienie mięśnia sercowego
Echokardiograficzny zapis niedokrwienia na podstawie nowych nieprawidłowości ruchomości ściany
Nieprawidłowości ruchomości ścian pojawiają się w kaskadzie niedokrwiennej wcześniej niż zmiany w EKG czy dławica piersiowa.
Echokardiografia obciążeniowa jest zatem bardziej czuła niż próba wysiłkowa EKG lub ocena czysto kliniczna.
Formy obciążenia
Klinicznie istotne formy obciążenia:
Obciążenie fizyczne
Głównie poprzez ergometrię rowerową
Alternatywnie bieżnia
Obciążenie farmakologiczne
Dobutamina (najczęściej)
Adenozyna
Dipirydamol.
Obciążenie fizyczne i farmakologiczne jest równie odpowiednie do wywoływania zaburzeń ruchomości ściany w krytycznym zwężeniu tętnicy wieńcowej1
Obciążenie fizyczne i dobutamina działają poprzez zwiększone zużycie tlenu; adenozyna poprzez zmniejszoną perfuzję podwsierdziową z powodu zjawiska „podkradania” krwi.1
Wskazania
Podejrzenie choroby wieńcowej spowodowanej zwężeniem przy:
niediagnostycznej próbie wysiłkowej EKG lub
niemożliwej do zinterpretowania próbie wysiłkowej EKG (LBBB, przerost lewej komory serca, wcześniejsze zmiany w EKG, naparstnica).
Ocena znaczenia hemodynamicznego rozpoznanych zwężeń
Stratyfikacja ryzyka i rokowanie w rozpoznanej chorobie wieńcowej (np. po zawale mięśnia sercowego)
Monitorowanie powodzenia po rewaskularyzacji (interwencja cewnikowa lub pomostowanie aortalno-wieńcowe)
Diagnostyka żywotności (uzasadniona rewaskularyzacja obszarów akinetycznych?)
Ocena rezerwy kurczliwości w chorobie mięśnia sercowego
Przedoperacyjna ocena ryzyka przed operacją niekardiologiczną u pacjentów z chorobą wieńcową
Informowanie pacjentów o celu badania, sposobie jego przeprowadzania i możliwych powikłaniach.
Wymagana pisemna świadoma zgoda (co najmniej dzień przed badaniem)
Badanie ogólne bez leków przeciwniedokrwiennych (beta-blokery, antagoniści Ca, azotany)
Szczególnie w przypadku diagnostyki podstawowej
W indywidualnych przypadkach, przy rozpoznanej chorobie wieńcowej (niedokrwienie w trakcie leczenia?), należy wykonać echokardiografię obciążeniową ergometryczną z beta-blokerem.
Oznaczanie potasu przed farmakologicznym obciążeniem za pomocą dobutaminy
Uwaga: Zaburzenia rytmu!
Na czczo
2 godziny przed wysiłkiem fizycznym
4 godziny przed obciążeniem farmakologicznym
Bez produktów spożywczych zawierających ksantynę (herbata, kawa, cola, czekolada, orzechy) przed obciążeniem z zastosowaniem adenozyny.
Dostęp żylny przy obciążeniu farmakologicznym
Zapewnienie antidotum (beta-bloker dla dobutaminy, teofilina dla adenozyny)
Sprzęt ratunkowy, w tym defibrylator
Badanie
Wybór metody
Wartość diagnostyczna echokardiografii obciążeniowej wysiłkowej i farmakologicznej jest porównywalna.1
Najlepiej wykonać echokardiografię obciążeniową wysiłkową, ponieważ maksymalna wydolność fizyczna ma znaczenie prognostyczne.2
Obciążenie farmakologiczne u pacjentów, u których obciążenie ergometryczne nie jest możliwe (ani próba wysiłkowa EKG ani ergometryczna echokardiografia obciążeniowa).
Ok. 20% pacjentów ze wskazaniami do echokardiografii obciążeniowej jest niewydolna fizycznie.
PAD
Podstawowe choroby ortopedyczne
Podstawowe choroby neurologiczne
Podstawowe choroby płucne
Brak zgodności
W przypadku obciążenia farmakologicznego do oceny odcinkowej ruchomości mięśnia ściany preferuje się obecnie dobutaminę2
Adenozyna jest korzystna w przypadku konieczności oceny perfuzji.
Jeśli nie można osiągnąć wystarczającego obciążenia za pomocą jednej z metod, fizycznej lub farmakologicznej, można uzupełniająco zastosować drugą z nich.1
Obciążenie fizyczne
Badanie na ergometrze rowerowym w pozycji półsiedzącej
Możliwość bezstopniowego przechylania w pozycji półleżącej dla lepszych warunków echogenicznych.
Jednak ta pozycja nie jest wygodna dla pacjenta i nie gwarantuje uzyskania maksymalnego poziomu obciążenia
Próba wysiłkowa z typowymi protokołami ergometrii
Cel obciążenia
Maksymalny wysiłek fizyczny
Minimalne obciążenie do tętna (220–wiek) x 0,85
Regularna dokumentacja RR i EKG
Zalety echokardiografii obciążeniowej
Obciążenie fizjologiczne
Kwantyfikacja wytrzymałości fizycznej
W razie potrzeby określenie progu niedokrwienia
Ocena zachowania ciśnienia tętniczego pod wpływem obciążenia
Mniej powikłań w porównaniu z obciążeniem farmakologicznym1
Niższe koszty w porównaniu z obciążeniem farmakologicznym
Wady echokardiografii obciążeniowej wysiłkowej
Wymagające badanie echokardiograficzne z pacjentem w ruchu
Maks. obciążenie zależy od motywacji pacjenta
Obciążenie farmakologiczne
Badanie z dobutaminą
Wcześniej należy odstawić beta-blokery!
Podawanie dobutaminy dożylne za pomocą strzykawkowej pompy infuzyjnej
Standardowy protokół z szybkością infuzji 10, 20, 30 i 40 mcg/kg/min i odstępami między infuzjami wynoszącymi 3 minuty
Jeśli częstość akcji serca jest niewystarczająca przy najwyższym poziomie dobutaminy, należy dodatkowo podać 0,25 mg atropiny (w razie potrzeby powtarzając bolusy do maks. 2 mg)
W diagnostyce żywotności należy rozpocząć podawanie dobutaminy w dawce 5 mcg/kg/min.
Postępujący lub objawowy spadek ciśnienia tętniczego
Arytmie komorowe wyższego stopnia
RR >220/120 mmHg
Znaczące obniżenia odcinka ST (>2 mV)
W przypadku braku dylatacji LV badanie można kontynuować pomimo obniżenia odcinka ST.
Ocena obrazu
Ocena orientacyjna bezpośrednio na urządzeniu echo podczas badania
Po badaniu, analiza porównawcza ruchomości ściany poprzez jednoczesne wyświetlanie obrazów w spoczynku i obrazów przy różnych poziomach obciążenia
Alokacja odcinkowej ruchomości ściany zgodnie z 16-segmentowym modelem
Klasyfikacja zaburzeń ruchomości ścian
1 = normokineza
2 = hipokineza
3 = akineza
4 = dyskineza
Obliczanie wskaźnika zaburzeń kurczliwości ściany (wall motion score index – WBSI)
Dodanie cyfr wszystkich ocenianych segmentów/liczby segmentów
Przy prawidłowej kurczliwości we wszystkich segmentach, wskaźnik WBSI wynosi 1.
Im większy WBSI, tym bardziej zaburzona kurczliwość
Raport z wyników powinien zawierać:
Protokół obciążenia
Zachowanie ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca
Zmiany odcinka ST
Arytmie indukowane
Objawy u pacjenta (dławica piersiowa)
Interpretacja: lokalizacja, zasięg i nasilenie zaburzeń ruchomości ściany.
W razie potrzeby próg niedokrwienia (stopień obciążenia, przy którym występuje niedokrwienie).
Na podstawie wykazujących zmiany segmentów można wyciągnąć wnioski na temat tętnic wieńcowych, które prawdopodobnie są dotknięte chorobą.
Ważność diagnostyczna
Czułość echokardiografii obciążeniowej około 80%, swoistość około 86%2
Swoistość nieco wyższa niż przy scyntygrafii wysiłkowej mięśnia sercowego2
Fizyczna i farmakologiczna echokardiografia obciążeniowa mają porównywalną dokładność.1
W wynikach badania należy zauważyć, że czułość i swoistość określono w porównaniu z wynikami koronarografii (w większości przypadków za istotne uznano zwężenie o średnicy >50%).
Echokardiografia obciążeniowa i angiografia nie są bezpośrednio porównywalne
Angiograficzny zapis morfologii naczyń wieńcowych
Ocena czynności naczyń wieńcowych na podstawie echokardiografii obciążeniowej
Znaczenie prognostyczne
Wykluczenie lub wykrycie niedokrwienia wywołanego obciążeniem wiąże się z odmiennym rokowaniem pacjentów.
Ryzyko zgonu u pacjentów z prawidłowym echem w spoczynku i przy wysiłku wynosi tylko 0,4–0,9%/rok 1
Dlatego u pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej echokardiografia obciążeniowa niewykazująca zmian oznacza bardzo dobre rokowanie.1
U tych pacjentów można zasadniczo zrezygnować z koronarografii.
Przed operacją niekardiochirurgiczną ujemna wartość predykcyjna wynosi 95–100% dla okołooperacyjnych zdarzeń wieńcowych.3
Wartość prognostyczna echokardiografii obciążeniowej wysiłkowej i farmakologicznej jest porównywalna.
European Association of Echocardiography. Stress echocardiography expert consensus statement, Stand 2008. www.escardio.org
American Society of Echocardiography. Recommendations for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography, Stand 2007. www.asecho.org
Referenzen
Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, et al. Stress echocardiography expert consensus statement. Eur J Echocardiogr 2008; 9: 415-437. doi:10.1093/ejechocard/jen175 DOI
Pellikka PA, Nagueh SF, Elhendy AA, et al. American Society of Echocardiography Recommendations for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2007; 20: 1021-1041. doi:10.1016/j.echo.2007.07.003 DOI
Boersma E, Poldermans D, Bax JJ, Steyerberg EW, Thomson IR, Banga JD et al. Predictors of cardiac events after major vascular surgery. Role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography, and b-blocker therapy. JAMA 2001; 285: 1865 - 73.
Autorzy
Michael Handke, prof. dr med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski
Badanie echokardiograficzne podczas obciążenia i po zwiększonym wysiłku serca1 Nieprawidłowy stosunek zapotrzebowania do podaży tlenu prowadzi do zmian niedokrwiennych w mięśniu sercowym.